覃金丹 尹毅霞 陸俞安 黃珍珍 郭若琳 王 榮

右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000

膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）主要是由于機(jī)體代謝功能異常和膽汁理化性質(zhì)改變引起膽汁成分析出及沉淀所形成的結(jié)石，是臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國CBDS 患病率為8%～10%[1]。如不及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)引起急性胰腺炎和化膿性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的健康造成極大的威脅[2]。隨著影像技術(shù)的更新以及腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的提高，CBDS 的診斷和治療手段不斷提高。因此，在臨床實(shí)踐中，選擇正確的影像學(xué)檢查及合理的治療方案，對(duì)患者的康復(fù)有重要意義。

1 CBDS影像學(xué)診斷

對(duì)于已知或疑似CBDS 患者，影像學(xué)在確定病因、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和潛在并發(fā)癥等方面發(fā)揮著重要作用。在術(shù)前，可以通過無創(chuàng)、無痛、無損傷的影像技術(shù)進(jìn)行診斷。此外，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及膽管腔內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）可以協(xié)助完成更精準(zhǔn)的疾病診斷。

1.1 經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasound，TUS）

TUS 有操作簡便、成本低、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，適用于結(jié)石篩查。CBDS 嵌頓常會(huì)引起充滿膽汁的膽管擴(kuò)張，TUS 可用于評(píng)估膽結(jié)石引起的膽管擴(kuò)張。CBDS 多位于膽總管下端靠近十二指腸位置，常被氣體、組織和脂肪覆蓋。由于結(jié)石較小或疾病早期膽總管無擴(kuò)張、管壁細(xì)小彎曲、膽汁未充盈等，不利于發(fā)現(xiàn)結(jié)石。同時(shí)，檢查醫(yī)生的技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)不足，也易造成漏診。因此，單獨(dú)進(jìn)行TUS 診斷時(shí)容易漏診，常需要采用其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估[3]。

1.2 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）

CT 作為一種普遍應(yīng)用的技術(shù)，它可以根據(jù)人體各種組織對(duì)X 射線吸收強(qiáng)度的差異，獲得斷層掃描圖像，識(shí)別患者身體結(jié)構(gòu)和功能的變化。相較于B超檢查，CT 受周圍組織及氣體干擾較小，能夠更好地診斷結(jié)石。但是CT 圖像是斷層圖像，不能提供膽道結(jié)構(gòu)整體的圖像，且由于結(jié)石成分不同，CT 的可檢測性取決于結(jié)石中的鈣含量。當(dāng)結(jié)石與膽汁密度相對(duì)接近時(shí)，容易導(dǎo)致誤診[4]。

1.3 磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）

MRCP 是一種先進(jìn)的膽總管水成像造影技術(shù)，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)是運(yùn)用膽管內(nèi)膽汁，無需造影劑，能根據(jù)磁共振序列迅速提取出T2WI 序列，從而實(shí)現(xiàn)更加清晰的膽管顯影[5]。通過采取脂質(zhì)抑制、呼吸閥控等多種手段，結(jié)合三維重建，能夠準(zhǔn)確地捕捉結(jié)石的信息，包括結(jié)石的個(gè)數(shù)、大小、部位、膽管的擴(kuò)張情況，顯著提高了診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，是一種安全、可靠的檢查方法[6]。MRCP 圖像能提供與ERCP 一致的膽道樹全貌，對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)前評(píng)估及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[7]。但是MRCP 成像時(shí)間較長需要患者高度協(xié)作，不適合急診患者，且患者腹腔積液較多或呼吸無法配合時(shí)易產(chǎn)生偽影，增加診斷難度。

1.4 ERCP

ERCP 是診斷CBDS 的金標(biāo)準(zhǔn)，ERCP 可在X 射線或B 超引導(dǎo)下操作，其中X 線引導(dǎo)下的ERCP 被公認(rèn)是一種最早、最高效的檢查手段。ERCP 可精確顯現(xiàn)出胰膽管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成及其走向，在檢查的同時(shí)也可以進(jìn)行解除梗阻的治療操作，是一種有效的診斷和治療CBDS 的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)[8]。國內(nèi)最新研究表明[9]，B 超引導(dǎo)下ERCP 治療CBDS 的手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率與X 射線引導(dǎo)相當(dāng)，且其無輻射、無造影劑，對(duì)于患者及手術(shù)醫(yī)生無疑是一種很好的選擇。因ERCP 是有創(chuàng)性操作，術(shù)后可能出現(xiàn)胰腺炎、消化道穿孔、出血等并發(fā)癥。有研究表明[10]，ERCP 術(shù)后并發(fā)癥中僅有7%為臨床胰腺炎，大部分患者為輕度胰腺炎，可通過保守治療治愈。目前ERCP 較少作為診斷性檢查，而多用于CBDS 的治療。

1.5 EUS

EUS 是通過安裝超聲探頭，將內(nèi)窺鏡直接置入膽總管和胰腺的下部，能夠有效避免胃腸道氣體的干擾，并獲得清晰、準(zhǔn)確的圖像[11]。EUS 對(duì)診斷膽總管的小結(jié)石非常敏感，較TUS、CT、MRCP 檢查更準(zhǔn)確，且具有無輻射、高成功率的優(yōu)點(diǎn)[12]。EUS 檢查CBDS 的結(jié)果為陰性時(shí)，可以有效降低不必要的手術(shù)，從而降低醫(yī)院和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，EUS 可以應(yīng)用于一些ERCP 術(shù)后膽道引流失敗的患者。在ERCP 術(shù)前2 d 進(jìn)行EUS 檢查，可以顯著提高疑似CBDS 患者診斷的準(zhǔn)確率[13]。

1.6 IDUS

IDUS 是一種超聲微探頭技術(shù)，通過將超聲微探頭插入十二指腸乳頭直接靠近膽管，能更好地觀察膽總管管腔，準(zhǔn)確地測量出結(jié)石的直徑，從而顯著提高ERCP 的準(zhǔn)確度。IDUS 也能夠更加精準(zhǔn)地顯示出膽管壁、管腔及管壁的細(xì)微差別，為臨床醫(yī)生提供更多的參考依據(jù)[14]。此外，IDUS 也能更好地識(shí)別出良惡性膽管結(jié)構(gòu)、胰腺疾病、壺腹腫塊等病變。IDUS 集合X 線和超聲的優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)增加ERCP 的并發(fā)癥，是一項(xiàng)安全、可靠的技術(shù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用[15]。

2 CBDS治療

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，CBDS 的治療手段也在不斷優(yōu)化，治療方法也從開腹手術(shù)治療逐漸發(fā)展為目前的微創(chuàng)及內(nèi)鏡手術(shù)。治療手段主要包括保守治療、外科手術(shù)的傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)（open common bile duct exploration，OCBDE）、腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+放置T 管引流及LCBDE+膽道內(nèi)支架引流，以及內(nèi)鏡治療的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）、內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）治療。

2.1 保守治療

保守治療常被用作術(shù)前準(zhǔn)備，在急性炎癥期，應(yīng)首先采取積極的治療包括強(qiáng)有力的抗感染、抗休克等治療，盡量避免急診手術(shù)，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。最新指南認(rèn)為，對(duì)于高度懷疑CBDS 的患者，為避免CBDS 繼發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，即使是無癥狀CBDS 也應(yīng)進(jìn)行取石手術(shù)[16]。

2.2 外科手術(shù)治療

膽總管探查術(shù)是經(jīng)典且有效的CBDS 外科手術(shù)方法，可以有效地治療CBDS 伴梗阻性黃疸或膽總管較大結(jié)石。

2.2.1 OCBDE OCBDE 最早被用于CBDS 手術(shù)，通過探查可以清除結(jié)石、解除梗阻，但是開腹操作的創(chuàng)口大，對(duì)周邊的組織造成一定的破壞，不利于術(shù)后康復(fù)，目前已較少作為單純CBDS 的取石手術(shù)。

2.2.2 LCBDE+放置T 管引流 T 管引流是常見的LCBDE 術(shù)后引流方式之一，常用來減輕患者的腹部壓力，為患者的二次探查和取石創(chuàng)造條件，因此在臨床上的使用也較為普遍[17]。然而，T 管引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，長期留置會(huì)增加膽道感染和出血風(fēng)險(xiǎn)、誘發(fā)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，另外大量膽汁引流易引起水電、酸堿紊亂，在老年患者中風(fēng)險(xiǎn)較大。由此可見，T 管引流可能降低腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 LCBDE+膽道內(nèi)支架引流 隨著腹腔鏡下膽道縫合技術(shù)和材料的發(fā)展，膽道內(nèi)支架引流越來越多地應(yīng)用于腹腔鏡下膽總管縫合。與T 管引流相比，膽道內(nèi)支架引流有效降低膽汁壓力和支撐膽管，并可以取代T管引流的作用。膽道內(nèi)支架引流符合人體生理，避免大量膽汁流失所致水電、酸堿失衡等并發(fā)癥。同時(shí)，該方法減輕了術(shù)后疼痛和創(chuàng)傷，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)和快速康復(fù)理念。一項(xiàng)隊(duì)列研究中[18]，以LCBDE 患者為研究對(duì)象，根據(jù)縫合方式分為膽道內(nèi)支架引流組和T 管引流組，結(jié)果表明，膽道內(nèi)支架引流組術(shù)后炎癥指標(biāo)均低于T 管引流組。因此，膽道內(nèi)支架引流可減輕炎癥反應(yīng)，并且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3 消化內(nèi)鏡治療

2.3.1 EST EST 是CBDS 治療的重要方法之一，取石術(shù)成功率高達(dá)90%[19]。對(duì)于<8 mm 的結(jié)石可通過球囊或網(wǎng)籃取出，不但能緩解患者的痛苦，而且還能避免外科手術(shù)的并發(fā)癥，達(dá)到治療效果。EST 在一定程度上可以快速改善患者病情、降低治療成本，但是這種方式可能會(huì)破壞Oddis 括約肌的功能。有研究[20-21]通過測量EST 術(shù)后患者十二指腸的壓力，發(fā)現(xiàn)EST 會(huì)破壞Oddis 括約肌及阻斷十二指腸括約肌神經(jīng)回路，可造成多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。這些后果的發(fā)生機(jī)制可能與抗反流屏障消失有關(guān)，長時(shí)間的反流會(huì)引起反復(fù)的膽道炎和消化酶的過度分泌，損害膽囊和胰腺管的結(jié)構(gòu)，甚至發(fā)展為腫瘤。

2.3.2 EPBD EPBD 可以在不切開十二指腸乳頭的情況下，利用球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭入口排出結(jié)石，該方法能有效保留十二指腸乳頭括約肌的功能，較EST 術(shù)的復(fù)發(fā)率低（2.2%～6.8%）[22]。EPBD 首次取石的成功率略高于EST，是一種有效的替代方案[23]。但是在處理較大的CBDS 時(shí)，EPBD 常需協(xié)助使用多次取石和機(jī)械碎石，一定程度上延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)難度。而持續(xù)的球囊膨脹也會(huì)給括約肌帶來一定的負(fù)擔(dān)，增加了胰腺炎和高淀粉酶血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 EPLBD 在治療>15 mm 的膽總管大結(jié)石或復(fù)雜性CBDS 時(shí)，EPLBD 是一種有效的手術(shù)方式。一項(xiàng)mate 分析表明單用EPLBD 術(shù)與EST+EPLBD 術(shù)，結(jié)石的清除率、機(jī)械碎石的頻率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率兩者無明顯差異，而小切開EST+EPLBD可以很大限度地保留Oddis 括約肌功能[24]。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明，與單用EST、單用EPLBD 相比，小切開EST+EPLBD 第一次取石頭成功率達(dá)98.3%，且術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較單用EST 低，碎石取石的次數(shù)和手術(shù)時(shí)間也明顯減少[25]。但是，這項(xiàng)技術(shù)國內(nèi)還不成熟，其遠(yuǎn)期效果尚不明確。

2.3.4 ENBD ENBD 主要作為ERCP 術(shù)后引流、解除胰膽管高壓的方式，是一種暫時(shí)性的膽汁引流措施。一項(xiàng)670 例患者的研究中[26]，根據(jù)手術(shù)處理方案將行治療性ERCP 成功的患者分成單用ENBD 組、單用EPBD 組及ENBD+EPBD 組，比較三組術(shù)后血清淀粉酶指標(biāo)、住院時(shí)間及術(shù)后癥狀恢復(fù)，證實(shí)ENBD 及ENBD+EPBD 方案安全性好。ENBD 手術(shù)具有操作簡便、安全，減輕患者痛苦，方便術(shù)后管理的優(yōu)點(diǎn)。但患者在麻醉未完全蘇醒狀態(tài)下經(jīng)鼻置換ENBD 導(dǎo)管還存在吸入性肺炎的可能，導(dǎo)管可能會(huì)引起鼻咽部不適，也給患者生活帶來不便和負(fù)面心理影響[27]。

2.3.5 ERBD 膽道支架主要根據(jù)引流材料不同分為塑料及金屬膽道支架。ERBD 可有效地緩解術(shù)后膽道的壓力，降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，促進(jìn)膽汁的排出并解除梗阻，以及提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。ERBD 能降低患者術(shù)后并發(fā)癥、減輕疼痛，可能與支架對(duì)結(jié)石的長期研磨、攪拌使結(jié)石體積縮小有關(guān)，因此對(duì)于膽總管多發(fā)的大結(jié)石，ERBD 亦是最佳的治療方法[28]。但膽道支架一般放置3 個(gè)月，有支架移位、阻塞或脫落等風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

綜上所述，CBDS 的影像學(xué)檢查手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床上可結(jié)合實(shí)際情況靈活選擇診斷方式，必要時(shí)需要多種檢查手段結(jié)合起來，以避免漏診或誤診，早期確診對(duì)患者進(jìn)一步治療、病情的康復(fù)有著重要意義。其治療手段也越來越傾向于微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率和病死率低的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者的病因、病程階段、病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合分析，采取個(gè)體化治療，減輕患者的痛苦。