陸岸鋒, 梁梅馨, 黃培祿, 畢 雷, 黃國盛, 黃海燕

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥,隨著生活水平的提高以及生活方式的改變,GDM的發(fā)病率呈上升趨勢[1],嚴重威脅母嬰健康。對于GDM母親的新生兒而言,胎兒期的心血管系統(tǒng)受到母體糖代謝紊亂的影響而出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能改變[2],出生后又面臨從胎兒循環(huán)到新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)換,即新生兒出生后血液循環(huán)由胎兒期的右心系統(tǒng)占優(yōu)勢轉(zhuǎn)向左心系統(tǒng)占優(yōu)勢,因此,評估GDM母親的新生兒左心功能變化具有重要意義。二維斑點追蹤成像(two-dimensional speckle tracking imaging,2D-STI)技術(shù)通過二維灰階圖像分析聲學(xué)斑點運動軌跡,對心肌運動進行二維圖像應(yīng)變分析,可評估早期左心室心肌受損情況[3]。本研究應(yīng)用2D-STI評估GDM母親與非GDM母親分娩的足月新生兒左心室心肌力學(xué)的變化,探討GDM對新生兒左心室功能的影響,為臨床的早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2022年1月至7月欽州市婦幼保健院新生兒科收治的GDM母親分娩的98例足月新生兒作為GDM組。選擇同期收治的無GDM母親分娩的足月新生兒383例作為對照組。本研究獲欽州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批號：欽市婦幼[2018]12)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)母親符合GDM診斷標準[4],在孕24～28周行葡萄糖耐受試驗,服糖前、服糖后1 h、服糖后2 h血糖上限值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,任一時間點血糖值超過上限值即可診斷;(2)胎齡37～42周;(3)新生兒出生后1～7 d。排除標準：(1)新生兒有窒息史、先天性心臟病、嚴重感染性疾病、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病需呼吸支持,或合并重度高膽紅素血癥等影響循環(huán)系統(tǒng)功能的疾病;(2)母親合并其他妊娠期疾病;(3)臨床資料不完整。

1.3GDM母親妊娠期血糖管理 一旦診斷為GDM,則予飲食控制治療,每2周監(jiān)測餐前血糖、餐后2 h血糖,血糖控制目標：餐前血糖≤5.3 mmol/L,餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L。若經(jīng)干預(yù)后每次監(jiān)測的血糖水平未超過控制目標值則為血糖控制達標,若干預(yù)后有出現(xiàn)血糖水平超過控制目標值則為血糖控制不達標。本研究GDM母親血糖控制達標者63例(血糖控制達標組),血糖控制不達標者35例(血糖控制不達標組)。

1.4新生兒左心室心肌力學(xué)指標檢測 所有新生兒于出生后1～7 d內(nèi)采用2D-STI技術(shù)進行超聲心動圖檢查(儀器型號：飛利浦EPIQ 7C,探頭型號：S12-4探頭)。靜息狀態(tài)下,受檢兒取平臥位,連接胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖,獲取心尖四腔切面3個心動周期二維灰階動態(tài)圖像,存儲并在機分析。應(yīng)用QLab軟件進行圖像分析,在aCMQ模式下,選擇清晰圖像,于收縮期末自動獲取左心室心肌的斑跡框架圖像,必要時手動調(diào)整心內(nèi)膜邊緣及感興趣區(qū)的寬度,使其與室間隔心肌厚度一致,通過軟件自動分析追蹤心尖四腔心切面(參照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的17節(jié)段劃分法[5]),由此獲取心尖段室間隔、中間段室間隔、基底段室間隔的收縮期峰值應(yīng)變。

1.5一般臨床資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集研究對象的一般臨床資料。(1)一般人口學(xué)資料：母親年齡以及新生兒性別、胎齡、日齡、出生體重等。(2)新生兒血清心肌酶譜指標：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase lsoenzyme-MB,CK-MB)通過羅氏公司生產(chǎn)的702型全自動生化分析儀及其配套試劑盒進行檢測;肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)通過深圳普門科技股份有限公司生產(chǎn)的普門發(fā)光eCL8000型全自動生化分析儀及其配套試劑盒進行檢測。(3)室間隔厚度：應(yīng)用飛利浦EPIQ 7C超聲儀進行檢測(探頭型號：S12-4)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 GDM組母親年齡大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒性別、胎齡、出生體重及日齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組新生兒血清心肌酶譜指標水平比較 兩組新生兒LDH、CK、CK-MB和cTnI水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組新生兒血清心肌酶譜指標水平比較

2.3兩組新生兒室間隔厚度及左心室心肌力學(xué)指標水平比較 與對照組相比,GDM組新生兒室間隔厚度增大,基底段、中間段及心尖段的室間隔應(yīng)變均較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組新生兒室間隔厚度及左心室心肌力學(xué)指標水平比較

2.4血糖控制達標組和血糖控制不達標組新生兒室間隔厚度及左心室心肌力學(xué)指標水平比較 與血糖控制達標組相比,血糖控制不達標組新生兒室間隔厚度增大,基底段、中間段及心尖段的室間隔應(yīng)變均較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 血糖控制達標組和血糖控制不達標組新生兒室間隔厚度及左心室心肌力學(xué)指標水平比較

3 討論

3.1GDM母親娩出新生兒心臟功能值得關(guān)注 GDM對胎兒的影響是全身性的,胎兒心臟是受累的靶器官之一。由于受到母體高血糖影響,胎兒處于高胰島素狀態(tài),過多的胰島素使胎兒心肌纖維肥大、增生、室壁增厚、室間隔肥厚[6]。胎兒體內(nèi)的高血糖也可直接損傷胎兒心肌細胞,GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)的改變影響了心臟功能[7]。有研究報道,GDM胎兒心功能改變可能與室間隔增厚相關(guān),GDM胎兒更易出現(xiàn)心臟功能損害[8]。新生兒出生后即面臨從胎兒循環(huán)過渡至新生兒循環(huán)的巨大轉(zhuǎn)變,心臟的功能非常重要。Drenckhahn等[9]的研究發(fā)現(xiàn),心肌發(fā)育異常會減弱出生后機體的應(yīng)激反應(yīng)。GDM母親所生的新生兒罹患心血管疾病的風險更高[10],在合并缺氧和感染等應(yīng)激時,可能需要更多的循環(huán)支持,因此,對這類新生兒在出生后進行心臟結(jié)構(gòu)及功能的評估具有重要的臨床意義。

3.2GDM母親娩出新生兒的心肌酶譜變化情況 心肌酶譜水平常用于評價心肌損害的程度。LDH存在人體所有組織中,是參與能量代謝的酵解酶,在無氧酵解時其水平上升。CK是細胞質(zhì)酶,存在于心肌、腦、骨骼肌、平滑肌等組織中,其用于評價心肌損害的特異度不高。CK-MB早期被認為是心肌細胞特異酶,對心肌損害具有更大的診斷價值,但隨著研究深入,發(fā)現(xiàn)其容易受到缺氧、急性或慢性肌肉病變、劇烈運動等因素的影響,在合并多器官及骨骼肌損傷時,CK-MB對心肌損害的特異度不高[11]。cTnI是心肌細胞中的結(jié)構(gòu)性蛋白,可反映心肌細胞損傷程度,且靈敏度和特異度均較高[12]。有研究顯示,超聲心動圖指標聯(lián)合高敏心肌cTnI、N端B型腦鈉肽前體有助于早期、全面地評估新生兒膿毒癥患者的心功能情況[13],但新生兒心臟在生后仍繼續(xù)發(fā)育,能否客觀評價新生兒的心肌損害尚無定論。本研究結(jié)果顯示GDM組與對照組新生兒LDH、CK、CK-MB、cTnI等血清心肌酶譜指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,筆者認為常規(guī)的血清學(xué)檢查尚不能早期反映和發(fā)現(xiàn)GDM造成的心肌受損。

3.3GDM母親娩出新生兒的心臟結(jié)構(gòu)變化情況 GDM對胎兒心臟發(fā)育的影響主要表現(xiàn)為心肌肥厚,心肌細胞排列紊亂形式與成人心肌肥厚相似[6]。孕期有效的血糖控制可減輕GDM對胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響[14],但胎兒室間隔厚度仍可能明顯增加[7]。30%～50%的GDM新生兒出現(xiàn)心室肥厚,存在較高的心力衰竭風險[15]。本研究考慮到GDM胎兒室間隔肥厚的發(fā)生率高,且室間隔肥厚與心功能改變密切相關(guān),因此,選取新生兒室間隔厚度為觀察指標以研究GDM新生兒心臟結(jié)構(gòu)的改變情況。據(jù)報道,GDM組新生兒室間隔厚度顯著大于對照組[2]。本研究結(jié)果也顯示GDM組新生兒室間隔厚度較對照組增大,且血糖控制不達標組新生兒的室間隔厚度較血糖控制達標組增大更明顯,與相關(guān)報道[14]結(jié)果相似。由于2010年新的GDM診斷標準的提出,更多的孕婦歸入GDM管理的范疇,即使輕度血糖異常的GDM母親孕期也得到嚴格的血糖管理,因此,本研究的室間隔厚度與此前的報道[2]數(shù)據(jù)相比有所下降。

3.4GDM母親娩出新生兒的心肌力學(xué)變化情況 超聲心動圖常用于新生兒心臟結(jié)構(gòu)及功能的評估,但因常用的兩個指標左室射血分數(shù)和左室短軸縮短率靈敏度較低,其在實際應(yīng)用中有一定的局限。2D-STI不受心臟整體運動、室壁運動夾角及聲束方向等因素影響,可較為客觀、準確地評估心肌功能。有研究表明,2D-STI技術(shù)可用于評估新生兒心室功能,是有效且靈敏的評估方法,即使在沒有形態(tài)學(xué)改變的情況下,也能早期發(fā)現(xiàn)GDM母親娩出新生兒的心功能障礙情況[16]。GDM胎兒心臟功能指標隨著妊娠時間的延長逐漸出現(xiàn)明顯差異[17]。動物研究發(fā)現(xiàn),GDM可引起子代大鼠對心臟缺血再灌注損傷產(chǎn)生不耐受,從而引起子代心臟功能異常[18]。新生兒娩出1周內(nèi),GDM對其心臟的影響尚未得到糾正,即使血糖控制良好的GDM新生兒,其早期左心收縮力仍增加[19]。心肌運動有徑向運動、縱向運動和圓周運動三種形式,心肌應(yīng)變是指心肌在心動周期中在受力后產(chǎn)生形變的能力。有研究顯示,GDM新生兒左室整體縱向應(yīng)變、左室整體周向應(yīng)變及左室整體徑向應(yīng)變明顯受損,且在出生后約1個月,仍有26.6%的GDM新生兒左室整體縱向應(yīng)變受損,提示GDM新生兒在圍產(chǎn)期有彌漫性心肌功能障礙,這種功能障礙可能持續(xù)較長時間[20]。Al-Biltagi等[21]通過2D-STI技術(shù)開展研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比,GDM組新生兒心臟扭轉(zhuǎn)力及整體應(yīng)變明顯受損。本研究結(jié)果顯示,GDM組新生兒室間隔收縮期峰值各個節(jié)段應(yīng)變較對照組低,且血糖控制不達標組新生兒降低程度更明顯,提示GDM母親娩出的新生兒出現(xiàn)了早期的心功能損害,且血糖控制不達標者影響更顯著。

綜上所述,GDM母親娩出新生兒的室間隔較正常足月兒厚,且有左室心肌力學(xué)改變,血糖控制不達標者改變程度更明顯。臨床醫(yī)師應(yīng)重視GDM母親圍產(chǎn)期保健,幫助其控制孕期血糖以減少GDM對新生兒心功能的不良影響。但本研究選取的是早期新生兒,脫離母體的時間較短,且樣本量偏小,研究結(jié)果、結(jié)論有一定的局限。GDM母親子代脫離母體的高血糖刺激后,心臟結(jié)構(gòu)和功能的遠期變化如何,仍有待進一步研究。