陳彩云, 包 真, 歐陽鵬, 龔 瑾

1 病例介紹

患者,男,52歲,因“右下腹疼痛16 h”于2023年3月31日就診于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科。急診行全腹部增強(qiáng)CT提示右下腹第5組(Cole分組法)小腸不完全性腸梗阻,考慮異物嵌頓(見圖1)。血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞百分比升高,淋巴細(xì)胞百分比下降。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)82.3 mg/L。為求進(jìn)一步治療收入胃腸外科。?？撇轶w：全身皮膚及鞏膜無黃染,腹平坦,腹壁表淺靜脈無擴(kuò)張,未見胃腸型及蠕動波,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,以右下腹為著。全腹未觸及腫塊,Murphy征(-),腹部叩診為鼓音,移動性濁音(-),肝區(qū)腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。診斷性腹腔穿刺未抽出積液、積血?；颊咦允霭l(fā)病前3 d可疑誤吞魚骨,故考慮異物嵌頓導(dǎo)致的小腸不完全性腸梗阻可能性大。行急診手術(shù)中探查見距離回盲部約80 cm處回腸穿孔并與降結(jié)腸結(jié)腸帶粘連,周圍大量膿苔,穿孔處腸段明顯狹窄,管壁僵硬,周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中探查盆腹腔其余部位未見明顯病變。術(shù)中診斷考慮小腸惡性腫瘤。遂行病變回腸切除并行回腸-回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)畢縱向剖開切除的病變腸管,肉眼觀察下可見該段腸管內(nèi)2處潰瘍,潰瘍處觸之易出血,腸管狹窄僵硬、充血水腫明顯(見圖2?)。術(shù)后小腸病理結(jié)果提示小腸低分化腺癌(印戒細(xì)胞癌),浸潤腸壁全層至漿膜下,可見神經(jīng)及脈管侵犯,兩端切緣均未見癌累及;腸周見結(jié)節(jié)21粒,均為癌結(jié)節(jié)。手術(shù)標(biāo)本免疫組化結(jié)果：p-CK(+),CK7(+),CK20(-),CerbB2(-),E-cad(+),CD34(-),Ki-67(約20%+)。結(jié)合免疫組化結(jié)果本病例傾向診斷為轉(zhuǎn)移性癌,胃來源可能性大(見圖3?～圖3?)。術(shù)后恢復(fù)尚可后完善胃鏡下見胃體后壁一巨大潰瘍,浸及小彎,邊界不清(見圖2?)。胃鏡下取病理活檢,結(jié)果提示胃體低分化腺癌(印戒細(xì)胞癌)。免疫組化結(jié)果：E-cad(膜+)、CEA(+)、CD68(-)、CD34(-)、HER-2(-)、Ki-67(約50%)(見圖3?～圖3?)。確定診斷為胃體印戒細(xì)胞癌伴回腸轉(zhuǎn)移(pT1N×M1Ⅳ期)。根據(jù)《中國胃癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022版)》[1]制定治療方案：Xelox方案+信迪利單抗(每3周為1個療程)。患者于2023年5月8日返院行第1次化療+免疫治療。截至2023年9月已行6個周期化療,定期復(fù)查,病情穩(wěn)定。本研究獲暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：KY-2022-242)。

?腹部CT(橫斷面);?腹部CT(冠狀位),箭頭所示為考慮異物嵌頓所在位置

?術(shù)后小腸標(biāo)本(圓圈標(biāo)注為考慮腫瘤所在位置);?胃鏡檢查(圓圈標(biāo)注為胃體部胃壁潰瘍、出血,腫瘤所在位置)

??回腸黏膜下層、肌層HE染色(×100);?手術(shù)標(biāo)本免疫組化染色(×100),p-CK(+);?胃鏡活檢組織HE染色(×100);?胃鏡活檢組織免疫組化染色(×100),CEA(+);?胃鏡活檢組織免疫組化染色(×100),E-cad(+)?；啬c黏膜下層、肌層均可見印戒細(xì)胞浸潤、黏液湖;胃黏膜可見深染的印戒細(xì)胞

2 討論

2.1胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,其發(fā)病率居惡性腫瘤第5位,致死率居惡性腫瘤第4位[1-4]。早期胃癌5年生存率可達(dá)90%以上,但其臨床表現(xiàn)不典型甚至無癥狀,胃腸鏡檢查比例較低,導(dǎo)致早期胃癌診斷率較低,多數(shù)患者就診時已為進(jìn)展期胃癌[3]。胃癌可通過直接浸潤累及周圍組織器官、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移等途徑發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,最常見的轉(zhuǎn)移器官為肝臟,其次為肺和胰腺,也可轉(zhuǎn)移至腦、腎上腺、卵巢、結(jié)腸等,轉(zhuǎn)移至小腸罕見[4-9]。本例患者為胃體印戒細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至回腸。Chua等[10]報道1例胃食管連接處中分化腺癌伴有十二指腸乳頭轉(zhuǎn)移的病例。患者因“胃潰瘍”使用質(zhì)子泵抑制劑效果不佳后行胃十二指腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)胃食管連接處有一直徑約5 cm壞死潰瘍伴十二指腸乳頭腫大,考慮腫瘤累及,對該潰瘍及腫大十二指腸乳頭取組織行病理檢查提示胃食管連接處中分化腺癌伴有十二指腸乳頭轉(zhuǎn)移。Mishima等[11]報道1例因患者食欲較差行胃十二指腸鏡并對病變組織取活檢的病例,最后病理證實(shí)為胃竇高分化腺癌伴有十二指腸黏膜內(nèi)轉(zhuǎn)移。丁苗苗等[12]報道1例64歲胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后2年出現(xiàn)小腸套疊急診行部分小腸切除吻合術(shù)的病例,術(shù)后病理證實(shí)胃黏液細(xì)胞癌小腸轉(zhuǎn)移。在既往報道的大部分胃癌伴小腸轉(zhuǎn)移的病例中,主要是通過胃十二指腸鏡檢查病理活檢診斷或通過術(shù)中手術(shù)切除病變部位、術(shù)后石蠟病理證實(shí)。

2.2胃腺癌是發(fā)生于胃黏膜的具有腺樣分化的惡性上皮性腫瘤,是胃癌最常見的組織學(xué)類型[13]。胃體印戒細(xì)胞癌是一種特殊的胃腺癌,起源于黏膜固有層中腺體頸部未分化的干細(xì)胞,顯微鏡下可見大量黏液聚集在癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi),胞質(zhì)內(nèi)黏液將細(xì)胞核擠壓至一側(cè),使細(xì)胞呈印戒狀[14]。小腸原發(fā)性印戒細(xì)胞癌在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上與胃體印戒細(xì)胞癌小腸轉(zhuǎn)移腫瘤相似,較難鑒別。本例患者胃體處腫瘤和回腸處腫瘤均為印戒細(xì)胞癌,通過HE染色對比2處的低分化腺癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似,但是病變處回腸黏膜上皮未見腫瘤細(xì)胞浸潤,黏膜下至漿膜層有印戒細(xì)胞浸潤,可見神經(jīng)及脈管侵犯;胃鏡下見胃黏膜潰瘍,活檢病理切片HE染色見胃黏膜層及黏膜下層均有印戒細(xì)胞浸潤,故可診斷為胃體印戒細(xì)胞癌回腸轉(zhuǎn)移。臨床上可通過此法鑒別小腸原發(fā)腫瘤和小腸轉(zhuǎn)移腫瘤,胃腸道其他部位的腫瘤亦可通過此法來鑒別原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤。另外,也可通過免疫組化染色檢查來鑒別小腸原發(fā)腫瘤和小腸轉(zhuǎn)移腫瘤。本例患者小腸腫瘤標(biāo)志物Villin、CDX-2為陰性,而胃腫瘤標(biāo)志物p-CK、CK7為陽性,且在回腸腫瘤處和胃腫瘤處的免疫組化染色中顯示E-cad(+)、HER-2(-)。免疫組化結(jié)果為CK7(+)/CK20(-)模式,提示原發(fā)性胃腺癌[15]。故本病例診斷為胃癌轉(zhuǎn)移至回腸。

2.3本例患者為胃體印戒細(xì)胞癌,惡性程度極高,回腸轉(zhuǎn)移腫瘤處腸管黏膜上皮未見腫瘤細(xì)胞浸潤,黏膜下至漿膜層印戒細(xì)胞浸潤,可見脈管和神經(jīng)侵犯。胃體印戒細(xì)胞癌可通過血行轉(zhuǎn)移至回腸,亦可通過淋巴轉(zhuǎn)移或腹腔種植轉(zhuǎn)移至回腸。無論通過哪種途徑轉(zhuǎn)移,只要腫瘤轉(zhuǎn)移至回腸致其梗阻、套疊、穿孔等,均可出現(xiàn)嚴(yán)重的急腹癥而就診于急診科,極易漏診、誤診。本例患者自述腹痛且3 d前可疑誤吞魚骨,有劇烈腹痛癥狀及全腹腹膜炎體征。術(shù)前全腹部增強(qiáng)CT提示小腸不完全性腸梗阻;術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸僵硬、潰瘍穿孔,全消化道及腹腔探查均未發(fā)現(xiàn)魚骨及其他異物滯留,腹腔其余部位未發(fā)現(xiàn)異常,考慮回腸惡性腫瘤。術(shù)中患者生命體征不平穩(wěn),出現(xiàn)感染性休克,需盡快結(jié)束手術(shù),故未行術(shù)中快速冰凍病理檢查以明確潰瘍之良惡性及遠(yuǎn)、近端切緣陰性,但已切除至距病變腸管較遠(yuǎn)處,盡可能保證切緣陰性。對于術(shù)中生命體征平穩(wěn)的類似病例,仍建議術(shù)中常規(guī)行快速冰凍病理檢查以明確診斷及確保切緣陰性。術(shù)后結(jié)合2處病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果證實(shí)胃體印戒細(xì)胞癌伴回腸轉(zhuǎn)移。對于有類似表現(xiàn)的急腹癥患者,臨床醫(yī)師應(yīng)考慮此類情況。