王慧玲, 潘小明, 呂 勉, 黃永鴻, 徐昌強(qiáng)

早期甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)發(fā)病率高,預(yù)后好[1],可選擇的手術(shù)方式多樣,以傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)為主[2-3]。腔鏡手術(shù)可選擇經(jīng)胸乳、乳暈、口腔前庭、腋窩或鎖骨下入路,以及目前發(fā)展迅速的經(jīng)頦下前庭入路等[4-7],不同手術(shù)入路各有利弊。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTCs)是腫瘤患者血液中的惡性腫瘤細(xì)胞,可能促進(jìn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8-10]。CTCs可通過上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition,EMT)在上皮型以及間質(zhì)型之間進(jìn)行轉(zhuǎn)化?；谝阎狤MT標(biāo)志物可將CTCs分為上皮型CTCs、間質(zhì)型CTCs,以及中間狀態(tài)的上皮間質(zhì)型CTCs(又稱混合型CTCs),另外還有循環(huán)腫瘤細(xì)胞團(tuán)。間質(zhì)型CTCs的存在常提示預(yù)后不良和耐藥、治療抵抗。CanPatrolTM技術(shù)采用基于濾膜的方法對(duì)CTCs分離株進(jìn)行富集,再采用聯(lián)合分支DNA信號(hào)擴(kuò)增技術(shù)和RNA原位雜交的方法,基于EMT標(biāo)志物對(duì)CTCs進(jìn)行分類和分型[11]。既往研究對(duì)術(shù)前和術(shù)后患者外周血CTCs進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果提示手術(shù)可導(dǎo)致CTCs入血[12]。小細(xì)胞肺癌患者行胸腔鏡手術(shù)治療后,其CTCs計(jì)數(shù)較術(shù)前顯著增加[13]。這些研究均證實(shí)術(shù)后CTCs與手術(shù)相關(guān)。本文旨在探討三種不同手術(shù)入路在早期PTC患者的應(yīng)用以及對(duì)早期PTC患者術(shù)后血液中不同類型CTCs的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年12月至2022年3月南寧市第二人民醫(yī)院收治的109例早期PTC患者的臨床資料,均接受甲狀腺根治術(shù)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集其臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)以及CTCs檢測(cè)結(jié)果等。接受傳統(tǒng)開放手術(shù)者78例(A組),經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)者14例(B組),經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)者17例(C組)。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究獲南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：Y2023167)。

表1 三組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為早期PTC,病理分期為Ⅰ期,無側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)術(shù)后3 d內(nèi)外周血CTCs檢測(cè)結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤;(2)既往有頸部手術(shù)史、放療史;(3)有精神類疾病。

1.3手術(shù)方法 三組手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,常規(guī)消毒鋪巾。(1)A組接受傳統(tǒng)開放手術(shù)：經(jīng)頸部正中切口,長(zhǎng)4～6 cm。予電刀在頸闊肌下方游離出頸部皮瓣,打開頸白線,拉鉤牽引頸前肌群。(2)B組接受經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：患者仰臥位,患側(cè)上肢外展,暴露腋窩,自腋窩皺襞處沿皮紋取3～4 cm切口,游離腔隙,置入Trocar或使用無充氣拉鉤,在腔鏡直視下以超聲刀或腔鏡電勾沿胸大肌筋膜淺層與頸闊肌、頸前肌群間隙分離疏松結(jié)締組織,顯露胸鎖乳突肌前緣,以懸吊拉鉤建立手術(shù)操作空間?？v行切開胸鎖乳突肌前緣的頸前肌肉,使甲狀腺完全顯露。(3)C組接受經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：消毒時(shí)需要進(jìn)行口腔消毒,舌兩側(cè)和正中填塞小紗布,頦下皮膚皺褶處行1 cm橫切口,于雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜做2個(gè)5 mm切口,口腔前庭置入2個(gè)5 mm Trocar,頦下置入10 mm Trocar,注入二氧化碳?xì)怏w,壓力為6 mmHg,置入腔鏡鏡頭。三種手術(shù)均予超聲刀切除甲狀腺,解剖暴露喉返神經(jīng),術(shù)中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)和保護(hù)喉返神經(jīng),使用納米碳顯露甲狀旁腺。完整切除甲狀腺葉及峽部或進(jìn)行甲狀腺全切,并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)前若無細(xì)針穿刺病理結(jié)果,待病理結(jié)果回報(bào)確診PTC后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.4CTCs檢測(cè) 術(shù)后3 d內(nèi)采集患者外周靜脈血液5 mL,使用濾過膜(孔徑8 μm,廣州益善生物科技有限公司),根據(jù)細(xì)胞大小原理過濾白細(xì)胞后收集在濾膜上的細(xì)胞,從而分離、獲取CTCs?；谏掀?biāo)志物上皮黏附細(xì)胞因子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM)、細(xì)胞角蛋白8(cytokeratin 8,CK8)、細(xì)胞角蛋白18(cytokeratin 18,CK18)、細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin 19,CK19)、白細(xì)胞標(biāo)志物CD45、間質(zhì)表型標(biāo)志物Vimentin、Twist,采用分支DNA信號(hào)擴(kuò)增技術(shù)及RNA原位雜交分析技術(shù)鑒定CTCs的三種表型：上皮型CTCs、混合型CTCs、間質(zhì)型CTCs[11,14]。通過熒光顯微鏡(德國(guó)蔡司)掃描各通道,各標(biāo)志物陽(yáng)性結(jié)果及三種CTCs亞群如圖1所示。CTCs計(jì)數(shù)為5 mL血液中出現(xiàn)CTCs的個(gè)數(shù)。CTCs陽(yáng)性率=(出現(xiàn)CTCs的例數(shù)/總例數(shù))×100%。

?上皮型標(biāo)志物陽(yáng)性;?DAPI陽(yáng)性;?間質(zhì)型標(biāo)志物陽(yáng)性;?上皮型CTCs;?間質(zhì)型CTCs;?混合型CTCs

2 結(jié)果

2.1三組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間比較 A組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)大于B組、C組,術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后拔管時(shí)間長(zhǎng)于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 三組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2三組術(shù)后CTCs計(jì)數(shù)及陽(yáng)性率比較 三組CTCs陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。三組總CTCs計(jì)數(shù)及混合型CTCs計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組術(shù)后計(jì)數(shù)水平最高,見表4。

表3 三組術(shù)后CTCs陽(yáng)性率比較[n(%)]

表4 三組術(shù)后CTCs計(jì)數(shù)比較[M(P25,P75)]

2.3三組并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況 三組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A組1例(1.28%)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,因腫瘤侵犯神經(jīng),根治切除腫瘤所致,術(shù)后無明顯呼吸困難,未作特殊處理,聲音逐漸穩(wěn)定,術(shù)后可見瘢痕約5 cm。B組患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)鎖骨區(qū)域皮膚輕度麻木,未作特殊處理,癥狀可逐漸緩解,術(shù)后腋窩可見瘢痕約4 cm。C組1例(5.88%)術(shù)后當(dāng)晚發(fā)生高熱,復(fù)查胸片提示肺炎,予抗炎治療3 d后順利出院,術(shù)后可見瘢痕約1 cm。A組有2例(2.56%)和C組1例(5.88%)術(shù)后出現(xiàn)四肢麻木、甲狀旁腺功能低下,予口服補(bǔ)鈣后緩解。

3 討論

3.1甲狀腺位于頸部,傳統(tǒng)開放手術(shù)呈現(xiàn)“自刎式”切口,嚴(yán)重影響患者頸部美觀和心理健康。隨著患者對(duì)療效及美觀要求的提高,甲狀腺腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。早期PTC患者可選擇的手術(shù)入路有多種,若患者無微創(chuàng)腔鏡手術(shù)禁忌證,即可選擇腔鏡手術(shù)。腔鏡手術(shù)切口隱蔽,損傷小,恢復(fù)快,在治療疾病同時(shí)能保持美觀,患者滿意度高。盡管腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速,但仍有部分患者不適宜行腔鏡手術(shù),包括腫塊太大、腫瘤侵犯周圍器官、伴基礎(chǔ)疾病的高齡患者,以及幼兒患者等,因此傳統(tǒng)開放手術(shù)仍是臨床治療PTC的主要方法之一。

3.2開放手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)路徑短,無需使用二氧化碳充氣,且并發(fā)癥發(fā)生率低,因此,高齡患者更加傾向于接受開放式手術(shù)。開放手術(shù)出血量較多,可能與手術(shù)切口更長(zhǎng)、游離皮瓣時(shí)使用電刀、血管變異等有關(guān)。另外,由于開放手術(shù)和經(jīng)腋窩手術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)、疼痛感更顯著,故患者術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間稍延長(zhǎng)。但值得注意的是,開放手術(shù)能夠清掃到更多的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),經(jīng)前庭頦下入路次之,經(jīng)腋窩入路清掃淋巴結(jié)最少,可見開放手術(shù)和經(jīng)前庭頦下入路清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更徹底。經(jīng)前庭頦下入路手術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間最短,拔除引流管時(shí)間較快,可能與該術(shù)式切口短、損傷小有關(guān)。經(jīng)腋窩入路術(shù)式主要適合甲狀腺單側(cè)葉病灶,受益患者較為局限,但切口位于腋窩,可取得較好的美觀效果[15]。接受該術(shù)式治療的患者可能會(huì)出現(xiàn)鎖骨上下區(qū)域皮膚麻木,影響腋窩活動(dòng),主要與分離皮瓣時(shí)部分鎖骨上神經(jīng)受損傷有關(guān),一般無需特殊處理,可逐漸緩解。經(jīng)前庭頦下入路在國(guó)內(nèi)發(fā)展較晚,但是發(fā)展速度快,切口位于頦下,瘢痕不明顯,口腔內(nèi)小切口愈合快[16]。相比于經(jīng)腋窩和經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù),經(jīng)前庭頦下入路手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是清掃淋巴結(jié)更徹底,甚至可以清掃至主動(dòng)脈弓上方的Ⅶ區(qū)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),但該術(shù)式全程需要使用二氧化碳充氣,并且懸吊頸部,術(shù)中需要多一名助手配合使用腔鏡拉鉤牽引頸部肌肉。

3.3盡管早期PTC患者預(yù)后好,但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移[17]。目前,對(duì)于PTC診斷及預(yù)后的評(píng)估仍高度依賴于病理學(xué)、影像學(xué)等,而這些常規(guī)的檢查方法主要是對(duì)已成形的腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)、檢查,而忽略了血液中存在的腫瘤細(xì)胞。CTCs對(duì)于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后以及個(gè)體化治療等具有重要意義[18]。當(dāng)CTCs出現(xiàn)EMT、血液中出現(xiàn)間質(zhì)型CTCs時(shí),腫瘤轉(zhuǎn)移的能力更強(qiáng)[19-20],可能是因?yàn)镋MT發(fā)生過程中使原始的腫瘤細(xì)胞擁有了其他特征,能夠逃避免疫監(jiān)控,抵抗血流的剪切力,還能使腫瘤細(xì)胞擁有腫瘤干細(xì)胞的功能,如自我更新的潛能和多向分化的能力[21]。根據(jù)EMT標(biāo)志物,CTCs可分為上皮型CTCs、間質(zhì)型CTCs以及混合型CTCs。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后患者血液中總CTCs陽(yáng)性率較高,達(dá)86.24%,說明即使是早期PTC患者,術(shù)后血液CTCs檢出率仍較高,其中以上皮型、混合型CTCs為主,陽(yáng)性率分別為63.30%、65.14%,間質(zhì)型CTCs陽(yáng)性率為42.20%。分析結(jié)果顯示,三組上皮型、混合型和間質(zhì)型CTCs陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);三組總CTCs計(jì)數(shù)及混合型CTCs計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中以經(jīng)頦下前庭入路患者術(shù)后計(jì)數(shù)水平最高,這可能與該手術(shù)術(shù)中全程使用二氧化碳充氣等因素有關(guān)[22]。二氧化碳?xì)飧箟嚎梢疴}黏素、缺氧誘導(dǎo)因子和血管生長(zhǎng)因子等相關(guān)因子表達(dá)異常,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞釋放入血[23]。本研究中不能排除CTCs計(jì)數(shù)升高與手術(shù)入路差異有關(guān),經(jīng)前庭頦下入路手術(shù)方式使具有EMT表型的混合型CTCs計(jì)數(shù)升高,且更容易突破基底膜,使腫瘤具有更強(qiáng)的侵襲力,但其是否影響患者的預(yù)后尚有待進(jìn)一步研究。有研究顯示,術(shù)前存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞團(tuán)的患者有更高的疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)[24],這或許可以幫助我們從CTCs水平上來理解為何早期PTC的侵襲性相對(duì)較弱。關(guān)于CTCs計(jì)數(shù)影響患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀的壳芭R床尚無統(tǒng)一意見,大多認(rèn)為CTCs≥5個(gè)的患者預(yù)后更差,但這受限于檢測(cè)方法的差異性,而針對(duì)不同類型CTCs計(jì)數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性尚需大樣本量的前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述,對(duì)于早期PTC患者,接受傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)或經(jīng)頦下前庭入路腔鏡手術(shù)者均可獲得較好的療效且安全性好。不同入路術(shù)式對(duì)早期PTC患者的術(shù)后CTCs計(jì)數(shù)水平有一定影響,但這種差異對(duì)患者預(yù)后的影響尚需要進(jìn)一步通過前瞻性研究加以驗(yàn)證。