李興洋 孫婉琪 尹孟潔 竇婷婷 呂逸麗 徐偉 查震球

【摘要】 背景 慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）易使患者睡眠質(zhì)量下降，并產(chǎn)生焦慮抑郁癥狀，但常被醫(yī)護(hù)人員和患者自身忽視。了解慢阻肺患者睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁情況及其影響因素，有助于提高患者的生活質(zhì)量，但相關(guān)多中心研究尚少。目的 調(diào)查慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁情況，并探究其影響因素。方法 采用方便抽樣，對(duì)2022年8—11月在安徽省7家醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的慢阻肺患者進(jìn)行招募，收集患者的人口學(xué)特征、呼吸困難等級(jí)、氣流受限嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、身體活動(dòng)水平、疫苗接種和近1年急性加重情況。分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁癥狀，并采用多因素Logistic回歸分析其影響因素。結(jié)果 共調(diào)查慢阻肺患者248例，其中睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率為60.9%（151/248），僅8.9%（22/248）的患者認(rèn)為自己有很好的睡眠質(zhì)量，一半以上的患者實(shí)際睡眠時(shí)間不足（54.4%）或睡眠效率低（60.1%）；29.4%（73/248）的慢阻肺患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀，其中35例存在焦慮癥狀，61例存在抑郁癥狀，23例同時(shí)存在焦慮和抑郁兩種癥狀。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大（OR=1.052，95%CI=1.018～1.086）、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.393，95%CI=1.855～6.206）是慢阻肺患者睡眠質(zhì)量差的危險(xiǎn)因素，有規(guī)律的身體活動(dòng)是慢阻肺患者睡眠質(zhì)量差的保護(hù)因素（OR=0.450，95%CI=0.242～0.834）（P<0.05）。近1年急性加重次數(shù)≥2次（OR=2.220，95%CI=1.093～4.510）、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.961，95%CI=1.044～3.683）是慢阻肺患者發(fā)生焦慮抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素（P<0.04）。慢阻肺患者PSQI評(píng)分與焦慮癥狀得分（HADS-A）（rs=0.413）、抑郁癥狀得分（HADS-D）（rs=0.430）存在正相關(guān)關(guān)系，HADS-A評(píng)分和HADS-D評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.719，P<0.05）。結(jié)論 慢阻肺患者中睡眠質(zhì)量差和焦慮抑郁癥狀的發(fā)生率較高，年齡、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)律的身體活動(dòng)和近1年急性加重次數(shù)是重要的影響因素。醫(yī)護(hù)人員、家屬和患者自身應(yīng)提高對(duì)睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)，對(duì)重點(diǎn)患者積極開展篩查和干預(yù)工作，以改善患者的睡眠質(zhì)量和心理健康。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾??；睡眠質(zhì)量；焦慮；抑郁；影響因素分析；多中心研究

【中圖分類號(hào)】 R 563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0794

Sleep Quality and Anxiety and Depression in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Their Influencing Factors：a Multicenter Cross-sectional Study

LI Xingyang1，SUN Wanqi1，YIN Mengjie2，DOU Tingting3，LYU Yili3，XU Wei3，ZHA Zhenqiu1，3*

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

2.Department of Rheumatology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China

3.Anhui Provincial Center for Disease Control and Prevention/Public Health Research Institute of Anhui Province，Heifei 230601，China

*Corresponding author：ZHA Zhenqiu，Associate chief physician；E-mail：zhenqiuzha@126.com

【Abstract】 Background Respiratory problems in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients are prone to poor sleep quality，anxiety and depression，but they are often ignored by medical staff and patients themselves. Understanding the sleep quality，anxiety and depression symptoms of patients with COPD and their influencing factors can help to improve the quality of life of patients，however，there are few relevant studies. Objective To investigate the sleep quality，anxiety and depression of patients with COPD and explore the influencing factors. Methods Convenience sampling was used to recruit COPD patients who visited the Department Respiratory Diseases and Critical Care Medicine of seven hospitals in Anhui Province from August to November 2022. Demographic characteristics，dyspnea grade，airflow restriction severity，risk of malnutrition，physical activity level，vaccination，and acute exacerbations in the last 1 year were collected. The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）and the Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）were used to evaluate the sleep quality and anxiety and depression symptoms of COPD patients，and the influencing factors were analyzed by multivariate Logistic regression. Results A total of 248 patients with COPD were investigated，among which the incidence of poor sleep quality was 60.9%（151/248），only 8.9%（22/248）of the patients thought they had good sleep quality，and more than half of the patients actually had insufficient sleep time（54.4%） or low sleep efficiency（60.1%）. 29.4%（73/248）of COPD patients had at least one of the symptoms of anxiety or depression，of which 35 had anxiety symptoms，61 had depression symptoms，and 23 had both anxiety and depression symptoms. Multivariate Logistic regression analysis showed that older ages（OR=1.052，95%CI=1.018-1.086）and risk of malnutrition（OR=3.393，95%CI=1.855-6.206）were risk factors for poor sleep quality in COPD patients. Regular physical activity was a protective factor for poor sleep quality in COPD patients（OR=0.450，95%CI=0.242-0.834）（P<0.05）. Acute exacerbations ≥2 times（OR=2.220，95%CI=1.093-4.510）and malnutrition risk（OR=1.961，95%CI=1.044-3.683）were risk factors for anxiety and depression symptoms in COPD patients（P<0.04）. In COPD patients，PSQI score was positively correlated with HADS-A（rs=0.413）and HADS-D score（rs=0.430），and there was a positive correlation between HADS-A score and HADS-D score（rs=0.719，P<0.05）. Conclusion The incidence of poor sleep quality，anxiety and depression symptoms was high in COPD patients，and age，malnutrition risk，regular physical activity and number of acute exacerbations in the past year are important influencing factors. Medical staff，family members and patients themselves should improve the awareness of sleep quality，anxiety and depression，and actively carry out screening and intervention work for key patients to improve the sleep quality and mental health of patients.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary diseases；Sleep quality；Anxiety；Depression；Root cause analysis；Multicenter study

慢性阻塞性肺疾病（以下簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種由氣道異常和/或肺泡異常導(dǎo)致的持續(xù)性氣流阻塞的異質(zhì)性肺部疾病，有較高的發(fā)病率和死亡率［1］。2019年全球30～79歲人群的慢阻肺患病率為10.3%［2］，2014—2015年中國(guó)慢阻肺監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺的患病率為13.6%［3］，慢阻肺已成為影響我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

慢阻肺患者常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰等慢性呼吸道癥狀，長(zhǎng)期的呼吸問(wèn)題使慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量下降，并導(dǎo)致焦慮和抑郁癥狀增加［4］。多項(xiàng)研究顯示40%以上的慢阻肺患者存在自我報(bào)告的睡眠障礙［5-6］，10%～46%的慢阻肺患者會(huì)出現(xiàn)焦慮或抑郁癥狀［7-8］。盡管睡眠障礙和焦慮抑郁在慢阻肺患者中普遍存在，但由于多數(shù)癥狀不明顯，容易被慢阻肺的癥狀所掩蓋而常被醫(yī)護(hù)人員和患者自身所忽視［1，9］。研究者們對(duì)慢阻肺患者睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁的相關(guān)影響因素也很少報(bào)道。因此，本研究采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行研究，為制訂相應(yīng)的防治策略提供依據(jù)，以提高睡眠質(zhì)量和心理健康水平，改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，招募2022年8—11月在安徽省7家醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的慢阻肺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺病診斷、治療與預(yù)防全球策略（2023年版）》（簡(jiǎn)稱GOLD 2023）診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺功能支氣管擴(kuò)張后FEV1/FVC<70%，同時(shí)經(jīng)醫(yī)生診斷排除支氣管哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核等其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重幻聽幻視、精神分裂、癡呆、理解能力障礙或聽障人士等不能完成問(wèn)卷調(diào)查，高位截癱以及新近發(fā)現(xiàn)或正在治療的腫瘤患者。所有納入患者簽署知情同意書，自愿加入研究項(xiàng)目。本研究已通過(guò)安徽省疾病預(yù)防控制中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（編號(hào)：2020-1201）。

1.2 方法

1.2.1 睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用PSQI評(píng)估慢阻肺患者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。該問(wèn)卷包含19個(gè)條目，分7個(gè)領(lǐng)域計(jì)算得分，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個(gè)領(lǐng)域得分為0～3分，PSQI總分為0～21分，總分越高表明睡眠質(zhì)量越差，>5分定義為睡眠質(zhì)量差［10］。

1.2.2 焦慮和抑郁癥狀評(píng)估：采用HADS判斷慢阻肺患者的焦慮和抑郁情況［11］。該量表由14個(gè)問(wèn)題組成，7個(gè)與焦慮癥狀（A）有關(guān)，7個(gè)與抑郁癥狀（D）有關(guān)，每個(gè)項(xiàng)目0～3分。分別計(jì)算焦慮癥狀得分（HADS-A）和抑郁癥狀得分（HADS-D），得分越高的患者焦慮或抑郁程度越高，≥8分即認(rèn)為存在焦慮或抑郁癥狀。

1.2.3 相關(guān)變量：（1）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：采用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-短卷（MNA-SF）評(píng)價(jià)慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，量表包含6個(gè)題目，涉及BMI、活動(dòng)能力、近3個(gè)月心理壓力或急性疾病、精神心理問(wèn)題、食物攝入量減少和近3個(gè)月體質(zhì)量減輕情況。最高得分為14分，>12分表明存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［12］。（2）規(guī)律的身體活動(dòng)：根據(jù)WHO關(guān)于身體活動(dòng)和久坐行為的指南［13］，將每周≥150 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)、≥75 min的劇烈強(qiáng)度身體活動(dòng)或者等量的中等強(qiáng)度和劇烈強(qiáng)度組合活動(dòng)定義為規(guī)律的身體活動(dòng)［14］。（3）慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度參考GOLD 2023進(jìn)行分級(jí)［15］，輕度：FEV1≥FEV1預(yù)計(jì)值的80%；中度：FEV1預(yù)計(jì)值的50%≤FEV1

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用（x-±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析慢阻肺患者睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁的影響因素。采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析慢阻肺患者睡眠質(zhì)量、焦慮及抑郁之間的相關(guān)性。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入慢阻肺患者248例，平均年齡（71.3±10.0）歲，其中男性占84.3%（209/248），女性占15.7%（39/248）。62.9%（156/248）的患者在近1年發(fā)生了2次及以上的急性加重事件，74.2%（184/248）的患者接種過(guò)疫苗，55.2%（137/248）的患者缺少規(guī)律的身體活動(dòng)，52.4%（130/248）的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度輕度、中度、重度和極重度比例分別為16.5%（41/248）、41.9%（104/248）、30.2%（75/248）和11.3%（28/248）。

2.2 慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量情況

248例慢阻肺患者中，60.9%（151/248）的患者睡眠質(zhì)量差。PSQI問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，僅8.9%（22/248）的患者認(rèn)為自己有很好的睡眠質(zhì)量，49.6%（123/248）的患者在躺下后30 min內(nèi)無(wú)法入睡，54.4%（135/248）的患者實(shí)際睡眠時(shí)間<7 h，60.1%（149/248）的患者睡眠效率（實(shí)際睡眠時(shí)間/床上時(shí)間×100%）<85%，70.2%（174/248）的患者出現(xiàn)日間困倦或做事精力不足的情況，13.7%（34/248）的患者在近1個(gè)月使用過(guò)鎮(zhèn)靜催眠藥物。

睡眠質(zhì)量好與睡眠質(zhì)量差的患者性別、氣流受限嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；睡眠質(zhì)量差的患者年齡大于睡眠質(zhì)量好的患者，mMRC分級(jí)及近1年急性加重次數(shù)≥2次、沒(méi)有接種疫苗、無(wú)規(guī)律的身體活動(dòng)、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比例高于睡眠質(zhì)量好的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 慢阻肺患者的焦慮和抑郁情況

29.4%（73/248）的慢阻肺患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀，其中35例存在焦慮癥狀，61例存在抑郁癥狀，23例同時(shí)存在焦慮和抑郁兩種癥狀。

有焦慮癥狀和無(wú)焦慮癥狀的患者性別、年齡、mMRC分級(jí)、近1年急性加重次數(shù)、疫苗接種情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有焦慮癥狀的患者無(wú)規(guī)律的身體活動(dòng)、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、氣流受限嚴(yán)重程度重度及以上的比例高于無(wú)焦慮癥狀的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

有抑郁癥狀和無(wú)抑郁癥狀的患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有抑郁癥狀的患者年齡大于無(wú)抑郁癥狀的患者，mMRC分級(jí)及近1年急性加重次數(shù)≥2次、沒(méi)有接種疫苗、無(wú)規(guī)律的身體活動(dòng)、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、氣流受限嚴(yán)重程度重度及以上的比例高于無(wú)抑郁癥狀的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 慢阻肺患者睡眠質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析

以慢阻肺患者睡眠質(zhì)量為因變量（賦值：睡眠質(zhì)量好=0，睡眠質(zhì)量差=1），以性別、年齡、mMRC分級(jí)、近1年急性加重次數(shù)、疫苗接種、規(guī)律的身體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、氣流受限嚴(yán)重程度為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大（OR=1.052，95%CI=1.018～1.086）、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.393，95%CI=1.855～6.206）是慢阻肺患者睡眠質(zhì)量差的危險(xiǎn)因素，有規(guī)律的身體活動(dòng)是慢阻肺患者睡眠質(zhì)量差的保護(hù)因素（OR=0.450，95%CI=0.242～0.834）（P<0.05），見表4。

2.5 慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析

以慢阻肺患者是否存在焦慮抑郁癥狀為因變量（賦值：無(wú)癥狀=0，至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀=1）以性別、年齡、mMRC分級(jí)、近1年急性加重次數(shù)、疫苗接種、規(guī)律的身體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、氣流受限嚴(yán)重程度為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，單因素分析結(jié)果顯示：mMRC分級(jí)、近1年急性加重次數(shù)、規(guī)律的身體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和氣流受限嚴(yán)重程度是慢阻肺患者發(fā)生焦慮抑郁癥狀的影響因素（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示：近1年急性加重次數(shù)≥2次（OR=2.220，95%CI=1.093～4.510）、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.961，95%CI=1.044～3.683）是慢阻肺患者發(fā)生焦慮抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素（P<0.04），見表5。

2.6 慢阻肺患者睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁的相關(guān)性分析

慢阻肺患者PSQI評(píng)分與HADS-A、HADS-D評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系，HADS-A評(píng)分和HADS-D評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表6。

3 討論

睡眠障礙和焦慮抑郁是慢阻肺患者常見的并發(fā)癥，是影響患者生活質(zhì)量以及慢阻肺發(fā)展和預(yù)后的重要因素。既往研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、合并焦慮或抑郁與更差的治療依從性、更高的急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［6，11，16］。因此，評(píng)估慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁情況，探討相關(guān)影響因素可以為相關(guān)臨床工作和疾病管理提供參考，最終改善慢阻肺患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

3.1 慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁情況

本研究是一項(xiàng)多中心的橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示參與者中睡眠質(zhì)量差的慢阻肺患者占比達(dá)到了60.9%，高于美國(guó)（54.0%）［6］和希臘（32.6%）［17］的研究結(jié)果，可能原因是本研究慢阻肺患者的平均年齡超過(guò)了70歲，高于這兩項(xiàng)研究參與者的平均年齡。此外，國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)研究，同樣采用PSQI對(duì)慢阻肺患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率為49.4%［10］。本研究結(jié)果與之相近，均提示了慢阻肺患者睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率較高，并且高于國(guó)內(nèi)一些研究者對(duì)社區(qū)中老年人群睡眠質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果（29.1%～40.0%）［18-20］。出現(xiàn)這一結(jié)果的生物學(xué)機(jī)制可能是：由于慢阻肺患者存在呼吸動(dòng)力下降、呼吸肌張力降低、氣道阻力增加、功能殘氣量增加、低氧血癥和/或高碳酸血癥等病理生理變化，導(dǎo)致其難以開始或維持睡眠，經(jīng)歷快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間縮短，輕度睡眠增加，頻繁覺(jué)醒或睡眠碎片化，睡眠質(zhì)量逐漸下降［21-22］。這也解釋了研究的另一結(jié)果，49.6%的慢阻肺患者無(wú)法在30 min內(nèi)入睡，一半以上的患者實(shí)際睡眠時(shí)間不足且睡眠效率低。

呼吸困難、喘息、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀會(huì)使慢阻肺患者身體功能降低，社交活動(dòng)減少，進(jìn)而易產(chǎn)生不良情緒。

本研究結(jié)果顯示，29.4%的慢阻肺患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀，且焦慮癥狀的發(fā)生率低于抑郁癥狀的發(fā)生率，與WU等［7］的研究報(bào)道相近，該研究慢阻肺患者抑郁癥狀的發(fā)生率也高于焦慮癥狀，分別為22.5%和13.9%。丹麥的一項(xiàng)調(diào)查顯示，慢阻肺患者焦慮和抑郁兩種癥狀的發(fā)生率均超過(guò)了70%，遠(yuǎn)高于本研究的結(jié)果，造成這種差異的原因可能是該研究的參與者均是重度以上的慢阻肺患者，而本研究大部分參與者是輕/中度的患者［23］。

3.2 慢阻肺患者睡眠質(zhì)量的影響因素

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，慢阻肺患者的年齡越大，睡眠質(zhì)量越差，與之前的兩項(xiàng)研究結(jié)果一致［17，21］，可能與睡眠模式的改變和身體衰老有關(guān)，然而衰老過(guò)程伴隨著眾多生理或心理的復(fù)雜變化，這可能也是少數(shù)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者睡眠質(zhì)量和年齡具有關(guān)聯(lián)的原因［24］。

HIRATA等［25］研究結(jié)果顯示，不運(yùn)動(dòng)的慢阻肺患者比運(yùn)動(dòng)的患者睡眠更碎片化，更難以維持，睡眠質(zhì)量更差，本研究的結(jié)果與之一致，達(dá)到WHO推薦的身體活動(dòng)水平的慢阻肺患者睡眠質(zhì)量更好，其可能的機(jī)制是：身體活動(dòng)可以提高體溫，使人更容易入睡；且在身體活動(dòng)期間，能量消耗的增加，會(huì)使非快速眼動(dòng)睡眠階段延長(zhǎng)，深度睡眠增加［26］。因此，對(duì)于睡眠質(zhì)量差的慢阻肺患者應(yīng)實(shí)施合適的運(yùn)動(dòng)干預(yù)以改善睡眠質(zhì)量。有研究認(rèn)為慢阻肺患者可以選擇普拉提、步行、肌肉耐力訓(xùn)練、太極和瑜伽等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善自身的睡眠質(zhì)量，這些運(yùn)動(dòng)中肌肉耐力訓(xùn)練聯(lián)合步行可能是提高睡眠質(zhì)量的最佳方案［27］。

既往研究顯示，30%～60%的慢阻肺患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［28］，而本研究采用MNA-SF評(píng)估了慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者睡眠質(zhì)量更差。一項(xiàng)對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果在一定程度上支持了本研究結(jié)果，該調(diào)查顯示良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與較少的日間功能障礙、充足的睡眠時(shí)間和良好的主觀睡眠質(zhì)量顯著相關(guān)［29］。營(yíng)養(yǎng)影響睡眠的機(jī)制是復(fù)雜的，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足可能導(dǎo)致炎癥，而炎癥與失眠密切相關(guān)；水果、蔬菜和全谷物的充足攝入對(duì)睡眠也有積極作用［26］。蛋白質(zhì)攝入過(guò)少或過(guò)多同樣會(huì)影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致入睡困難，這可能與色氨酸含量變化有關(guān)，色氨酸是大腦血清素的前體，具有安眠的作用［30］。因此，在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)評(píng)估慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的攝入可能有助于改善睡眠質(zhì)量。

3.3 慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀的影響因素

一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，確診慢阻肺的患者發(fā)生抑郁的可能性比非慢阻肺患者高42%，而且呼吸困難更嚴(yán)重的患者患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更大［31］，本研究的單因素Logistic分析結(jié)果也支持這一發(fā)現(xiàn)，mMRC分級(jí)高、嚴(yán)重程度重度以上的患者焦慮抑郁癥狀的發(fā)生率更高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，近1年急性加重次數(shù)≥2次的慢阻肺患者更易出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，與LONG等［32］的研究結(jié)果一致。頻繁的急性加重，常伴有呼吸困難加重、住院和藥物治療增多以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等，容易使慢阻肺患者產(chǎn)生負(fù)面情緒；而不良的情緒會(huì)增強(qiáng)患者的主觀感受，放大對(duì)呼吸困難、喘息、活動(dòng)能力下降等癥狀的感知，又會(huì)進(jìn)一步加重焦慮抑郁癥狀［33］。建議對(duì)于每年頻繁急性加重的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展焦慮抑郁篩查并實(shí)施心理干預(yù)；患者家屬也應(yīng)掌握一定的心理健康知識(shí)，關(guān)注患者情緒變化，給予充分的關(guān)心和愛護(hù)以減少不良情緒的產(chǎn)生。

本研究也發(fā)現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與焦慮抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)，國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究支持了這種關(guān)聯(lián)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是慢阻肺患者焦慮抑郁的重要影響因素［34］。CHOI等［35］的研究也顯示體質(zhì)量過(guò)輕是慢阻肺患者抑郁的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初步驗(yàn)證了營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)焦慮抑郁的作用，其結(jié)果顯示慢阻肺患者經(jīng)過(guò)1年的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（富含亮氨酸、維生素D和多不飽和脂肪酸）干預(yù)后，HADS評(píng)分顯著下降，而安慰劑組并沒(méi)有變化［36］。營(yíng)養(yǎng)對(duì)心理健康的影響機(jī)制尚不完全清楚，飲食不僅影響大腦組成、結(jié)構(gòu)和功能，還影響內(nèi)源性激素、神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)和“微生物-腸-腦軸”；在調(diào)節(jié)應(yīng)激和炎癥以及保持認(rèn)知功能方面也發(fā)揮關(guān)鍵作用［37］。因此，堅(jiān)持健康飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡也是慢阻肺患者維持心理健康所必需的。

3.4 慢阻肺患者睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，慢阻肺患者PSQI評(píng)分、HADS焦慮和抑郁評(píng)分之間有顯著的正相關(guān)性，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致［17，23］。在慢阻肺患者中，睡眠質(zhì)量差和焦慮抑郁癥狀常同時(shí)存在，相互影響。本研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁癥狀可能有相同的影響因素；提高睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施也能改善心理健康，例如身心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及良好的營(yíng)養(yǎng)狀況均有助于改善睡眠和焦慮抑郁癥狀［26，38］。

本研究存在部分局限性。一方面，調(diào)查采用的PSQI和HADS是用來(lái)反映患者近1個(gè)月情況的篩查性量表，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，本研究是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，尚不能對(duì)睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁和影響因素之間的關(guān)聯(lián)作因果推斷。

4 小結(jié)

慢阻肺患者中睡眠質(zhì)量差和焦慮抑郁癥狀的發(fā)生率較高，且具有相關(guān)性；一半以上的患者睡眠質(zhì)量較差，近1/3的患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀。年齡大、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)以及無(wú)規(guī)律的身體活動(dòng)的慢阻肺患者睡眠質(zhì)量更差；近1年急性加重次數(shù)≥2次、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者更易產(chǎn)生焦慮抑郁癥狀。醫(yī)護(hù)人員、家屬和慢阻肺患者自身應(yīng)提高對(duì)睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)，對(duì)年齡大、急性加重頻繁的患者積極開展評(píng)估篩查，并將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)納入疾病管理中，以期提高患者的睡眠質(zhì)量和心理健康水平，最終改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

致謝：感謝安徽省中醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、宣城市人民醫(yī)院、蕪湖市第一人民醫(yī)院、肥東縣人民醫(yī)院、寧國(guó)市中醫(yī)院和繁昌區(qū)人民醫(yī)院7家醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的領(lǐng)導(dǎo)、專家以及調(diào)查人員對(duì)本研究的支持和幫助。

作者貢獻(xiàn)：李興洋負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫與修改，參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和數(shù)據(jù)收集；孫婉琪和尹孟潔參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)搜集、問(wèn)卷錄入與整理；竇婷婷和呂逸麗負(fù)責(zé)調(diào)查培訓(xùn)和質(zhì)量控制；徐偉參與研究設(shè)計(jì)，技術(shù)支持；查震球負(fù)責(zé)研究整體設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制、論文指導(dǎo)和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-01-02；修回日期：2024-03-12）

（本文編輯：毛亞敏）