●陳文美 李春根

一、問題提出

黨的二十大報告指出要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、 可持續(xù)的多層次社會保障體系。醫(yī)療保障作為分散公民疾病風險、解除公民疾病后顧之憂、促進全民健康的重要制度安排，其基金安全使用不僅關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，更關系到廣大人民群眾的切身利益。 為防范和化解運行風險，確保醫(yī)療保障基金運行安全，實踐中各地按照《社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制暫行辦法》（勞社部發(fā)〔2007〕2 號）要求，不斷提高經(jīng)辦機構內(nèi)控執(zhí)行監(jiān)督能力，尤其在國家醫(yī)療保障局成立以后，國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心積極出臺《醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控管理規(guī)程（試行）》，為各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)控制度建設提供基本的制度框架及制度實施的遵循導向。目前在社會風險和疾病風險不斷增大、 老齡化程度持續(xù)加深的情況下，如何進一步有效推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)控制度建設，更加有效確保醫(yī)?；鸢踩⑵椒€(wěn)、高質(zhì)量運行，有力維護參保人員醫(yī)療保障權益至關重要。 為此，本文首先闡釋醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制理論內(nèi)涵，在此基礎上以G 省為重點調(diào)研對象，從組織建設、業(yè)務運行、財務控制、信息內(nèi)控、監(jiān)督等方面系統(tǒng)梳理當前醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設成效，重點剖析運行進程中的實踐困境，最后提出優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設路徑的政策建議。

二、G 省醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設成效

內(nèi)控制度最早運用于企業(yè)財務管理制度， 其最初形式是內(nèi)部牽制，較早有古羅馬的雙人記賬制度、我國封建時期的交互考核制度等。1992 年美國COSO 發(fā)布的《內(nèi)部控制整體框架》中將其定義為由董事會、管理部門以及其他人員共同制定，并付諸實施的過程， 其具體框架包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息交流和監(jiān)督五個組成部分。 醫(yī)療保險作為分散居民疾病風險、縮小社會貧富差距的重要制度安排，其經(jīng)辦機構內(nèi)部控制是指為了維護醫(yī)療保險基金的安全和完整，保證各項醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)的真實性、準確性和可靠性，避免和降低各種管理風險，對各項業(yè)務活動制定和實施的一系列管理機制。 主要聚焦在各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事醫(yī)療保障管理服務工作及業(yè)務行為進行規(guī)范、 監(jiān)督和評價的方法、程序、措施，其基本框架主要由組織機構控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)內(nèi)部控制以及內(nèi)控監(jiān)督檢查五個部分組成。 G 省醫(yī)保經(jīng)辦機構嚴格按照此框架， 不斷建立健全業(yè)務、財務、信息等層面的內(nèi)部管理與監(jiān)督機制，調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療保障管理服務工作，確保醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)運行。

（一）組織機構控制制度建設不斷健全

截至2022 年底，G 省9 個地級市均嚴格按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和該省《醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理規(guī)程的通知》等文件的精神要求，不斷健全內(nèi)控管理的組織保障及制度保障。一是組織機構較為健全。全省2/3 地級市已設立醫(yī)?；丝剖?， 負責承擔管轄范圍內(nèi)參保單位的醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等經(jīng)辦和服務工作的內(nèi)控工作職責。 二是9 個地級市均制定內(nèi)部控制管理制度，如L 市制定《醫(yī)療保障服務中心內(nèi)控管理細則（試行）》，Q 市制定了 《醫(yī)療保險征收和醫(yī)保關系轉移相關業(yè)務經(jīng)辦內(nèi)部控制風險防控管理措施》等。 在內(nèi)控經(jīng)辦崗位層面， 均按照不相容原則進行設置，明確各崗位職責，業(yè)務權限職責清晰，建立崗位制約機制， 逐步完善業(yè)務流程和規(guī)范經(jīng)辦工作，基本達到嚴禁一人通辦、相互制衡的要求，有效防范風險，消除內(nèi)部控制中的盲點。

（二）業(yè)務運行控制體系與內(nèi)控環(huán)境基本形成

業(yè)務運行控制是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制的靈魂，業(yè)務運行是否順利、流程是否暢通，直接關系到經(jīng)辦機構內(nèi)部控制的有效性與服務精準性。一是G 省基本建成業(yè)務運行的內(nèi)部控制體系，各地級市均依據(jù)《G 省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理規(guī)程》的要求，結合地方實際進行了政策設計和政策安排，建立“一事雙審”制度、重大事項討論機制、初審+復審+重大事項領導審批等一系列業(yè)務控制規(guī)章制度，對已開展的所有醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦事項執(zhí)行初審、復審流程和重大事項領導審批制度，為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的管理服務工作及業(yè)務行為提供了規(guī)范、監(jiān)督和評價指引。 二是多種形式并用， 基本能夠滿足內(nèi)部控制的人員配置需求。 在人員編制緊缺的情況下，各單位以交叉、派遣、臨聘等形式探索整合人力資源，突破人手不足困難， 確保內(nèi)控監(jiān)督檢查順利開展，多數(shù)地區(qū)實現(xiàn)了半年一次的頻率。 三是內(nèi)控環(huán)境正逐步形成，內(nèi)控意識不斷加強。 目前基本形成普遍共識，認為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控的開展不僅是對醫(yī)?；鸢踩?、高效可持續(xù)運行的保障，還是對經(jīng)辦運行風險的規(guī)避和對醫(yī)療保障經(jīng)辦人員的有效監(jiān)督及保護。

（三）基本實現(xiàn)基金財務環(huán)節(jié)的制度與實踐“雙重”控制

在制度層面，各地級市均制定了涉及基金財務會計制度、安全風險管理、風險預警管理、基金財務決算、債權債務管理、財務對賬審批制度， 明確基金財務內(nèi)控工作中的具體內(nèi)容、操作流程及規(guī)定事項，為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的基金財務環(huán)節(jié)內(nèi)部控制提供了制度依據(jù)，有章可循。

在實踐層面，各地級市要求會計人員及時進行會計核算，定期與出納及財政、稅務、銀行對賬，做到賬實、賬證、賬賬、賬表相符，并按險種納入單獨的基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，分別建賬核算。 在支出審核方面：各市區(qū)州醫(yī)保事務中心對個人或定點醫(yī)療機構申報的費用建立了規(guī)范的初審、復審兩級審核制度，利用信息化手段，開展智能審核，要求逢單必審， 做到對醫(yī)療費用信息的100%初審全覆蓋，并對初審數(shù)據(jù)、審核結果及單筆大額醫(yī)療費用進行復審，審核流程需要經(jīng)過“經(jīng)辦人員簽字—業(yè)務部門負責人簽字—分管領導審批—財務部出納支付”的多重支付審核關卡。 還要求做到各地級市在印鑒（章）、密鑰上實行專人、專柜保管，堅持不相容職務分離控制，實現(xiàn)收支分組授權，審批手續(xù)完備，以及對票據(jù)購買、保管、領用由專人管理。

（四）基本實現(xiàn)高效有力的信息系統(tǒng)控制

醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)部控制是整個醫(yī)保基金安全有效運行的關鍵環(huán)節(jié)， 尤其在醫(yī)保需求日益劇增、醫(yī)保任務日趨繁重的信息化時代，有效的信息系統(tǒng)內(nèi)部控制更是整個醫(yī)保基金內(nèi)控的“牛鼻子”。 一是G 省各地級市不斷加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控網(wǎng)絡制度化建設， 規(guī)范了醫(yī)療保險網(wǎng)絡信息系統(tǒng)操作、管理和操作人員權限，明確專人負責具體業(yè)務， 及時設立系統(tǒng)經(jīng)辦角色權限，落實包括權限管理、密碼保密等信息安全的保障措施等。 二是嚴格按照涉密不上網(wǎng)、 上網(wǎng)不涉密原則維護系統(tǒng)及數(shù)據(jù)安全，系統(tǒng)業(yè)務數(shù)據(jù)由專人導出并建檔妥善管理，禁止在互聯(lián)網(wǎng)平臺傳送。三是基本實現(xiàn)信息系統(tǒng)處理事項的可復核性、追溯性、責任認定性和責任追究性，并根據(jù)系統(tǒng)賬號的固定性及“誰審核、誰負責”的責任分解機制來認定及追溯。四是不斷加強醫(yī)療保障內(nèi)控模塊的功能建設。各地級市均借接入使用國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的契機， 積極探索適合本區(qū)域的醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)控制子系統(tǒng)的開發(fā)與測試， 不斷朝打造醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制高度信息化、 智能化的方向發(fā)展。

（五）重視內(nèi)部控制的監(jiān)督與檢查

內(nèi)控監(jiān)督檢查是對經(jīng)辦機構內(nèi)控制度的執(zhí)行情況及各業(yè)務環(huán)節(jié)全流程進行檢查評估，是防范和化解運行風險， 確保醫(yī)療保險基金運行安全的重要抓手。 G 省高度重視醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查工作。 一是各地級市均加強了本轄區(qū)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查力度。 通過制定年度稽核內(nèi)控要點，建立科學合理的年度考核評價指標體系及科學合理的懲處激勵管理辦法， 引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查等評價方式，切實有效、按計劃對定點醫(yī)療機構和經(jīng)辦機構在業(yè)務及服務管理上開展監(jiān)督檢查。二是努力推進醫(yī)療保障機經(jīng)辦機構內(nèi)控監(jiān)督檢查常態(tài)化。各地級市通過積極開展專項稽核等規(guī)范指導方案，加大對漏繳、少繳、錯繳等疑似違規(guī)的參保征繳行為開展專項稽核檢查力度，加大力度核查就醫(yī)購藥、 醫(yī)保支付范圍和標準、費用結算、兩定機構協(xié)議履行、參保人待遇等事項。

二、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設存在的問題

整體而言，自2018 年國家醫(yī)療保障局和G省及所轄的各級醫(yī)療保障局相繼成立以來，其經(jīng)辦機構內(nèi)部控制在原社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制基礎上，結合自身特點不斷發(fā)展，建設成效顯著。但調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制建設還存在缺乏相應的人力資源支持、 職能職責模糊甚至混淆、重點環(huán)節(jié)容易滋生風險、內(nèi)部控制結果運用力度不夠等諸多問題。

（一）人力資源短缺導致內(nèi)控制度建設落實難度較大

人力資源是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構中最活躍、最核心的元素。 內(nèi)控制度建設是醫(yī)療事務保障中心的事權， 不僅要承擔本級參保單位的醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險的經(jīng)辦業(yè)務工作，還要承擔本級定點醫(yī)藥機構管理、基金監(jiān)管、支付方式改革，以及承擔城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)保目錄、 支付標準經(jīng)辦和服務等一系列工作，需要大量的人力資源支持。但由于成立時間短、編制少等客觀原因，從事醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度建設的人員比較匱乏， 即使通過“不相容崗位分離”原則配置人力，但一些地方內(nèi)控人力也顯得“捉襟見肘”，制約著監(jiān)督檢查常態(tài)化開展及檢查的范圍。 與此同時， 截至2022 年底近1/3 地市級和近一半縣區(qū)未能成立稽核部門， 多以內(nèi)控檢查領導小組的形式負責內(nèi)部控制管理工作，且在編人員較少，近50%為臨聘借用等形式來的工作人員， 業(yè)務繁瑣且專業(yè)性人才較為缺乏， 一定程度降低了監(jiān)督檢查的專業(yè)性與權威性， 不能及時發(fā)現(xiàn)一些隱蔽且棘手的問題， 同時也難避免業(yè)務經(jīng)辦、 基金財務、稽核人員兼具“裁判員”和“運動員”雙重身份的問題。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)控職能模糊，建設體制未能理順

清晰認識并定位部門的職責和權限， 是部門工作推進的基本前提，也是與相關部門協(xié)調(diào)、溝通、聯(lián)動、合作的基礎。 實踐中對內(nèi)控職能的認識存在以下誤區(qū)： 一是認為內(nèi)控就是經(jīng)辦流程走一圈， 往往忽略內(nèi)控與業(yè)務經(jīng)辦的區(qū)別和聯(lián)系， 未能通過內(nèi)控制度的建設透視和發(fā)掘整個醫(yī)保經(jīng)辦流程中容易滋生風險的關鍵環(huán)節(jié)，未能較好認識兼具“裁判員”“運動員”雙重或多重身份會影響或降低內(nèi)控制度運行效果。 尤其在人力資源相對匱乏、經(jīng)辦業(yè)務繁重的情況下，難免出現(xiàn)內(nèi)控制度建設多停留在思想層面或淺層次，落實開展的深度和廣度不夠，意識較為薄弱、環(huán)境尚不成熟，采取臨時性、強迫性而非常規(guī)性和主動性的工作模式應對工作。 二是未能較好理順醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設的體制機制，監(jiān)督管控的力度較弱。醫(yī)?；瞬块T主要分屬在醫(yī)療保障事務中心， 屬于事業(yè)編制崗位，在開展內(nèi)控制度建設和監(jiān)督時，該身份一定程度上弱化了內(nèi)控制度建設的強制性與權威性。 三是當前醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控主要包括省、市、區(qū)縣三級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下未能建立與涉及，容易造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務游離于監(jiān)督之外。

（三）征繳業(yè)務管理、定點醫(yī)藥機構費用結算環(huán)節(jié)容易滋生重大基金監(jiān)管違規(guī)風險

在基金征繳業(yè)務環(huán)節(jié)， 存在征繳基數(shù)和繳費人數(shù)不實的風險。 目前醫(yī)保繳費基數(shù)確定是用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)， 職工以本人上年工資收入為繳費基數(shù)征繳醫(yī)保基金收入。 同時繳費基數(shù)又有上下限的規(guī)定，工資收入較高或者較低的參保職工，可依按照當?shù)厝松绮块T每年公布的繳費基數(shù)的上下限（最低不能低于當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%， 最高不高于上年度職工月平均工資的300%）作為繳費基數(shù)，該規(guī)定給一些企業(yè)填報繳費基數(shù)時在選擇繳費基數(shù)檔次和額度方面提供了可操作的空間， 更愿意選擇以當?shù)仄骄べY或者最低繳費標準來做為繳費基數(shù)。 同時在面對一些中小企業(yè)繳費基數(shù)、 繳費人數(shù)不實的問題上，容易出現(xiàn)經(jīng)辦人員道德風險問題，人為回避企業(yè)違規(guī)降低醫(yī)保繳費基數(shù)及人數(shù)的問題。 尤其當前基數(shù)核定和征繳部門分屬醫(yī)保和稅務的情況下， 會加大繳費基數(shù)難以做實的風險。 二是定點醫(yī)藥機構在醫(yī)療保險費用結算環(huán)節(jié)容易造成基金浪費的風險。 鑒于醫(yī)療服務的專業(yè)性， 醫(yī)保部門作為醫(yī)療資金的供給者和監(jiān)督者，很難對醫(yī)院、醫(yī)生進行專業(yè)“控費”。 尤其作為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)控部門，在人手少、專業(yè)性和業(yè)務性不強的情況下使得控費更加困難，如何推進醫(yī)療支付改革、加大對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管力度， 是醫(yī)療保障部門及其內(nèi)控制度建設的重要問題。

（四）信息控制系統(tǒng)不完善會加大醫(yī)?；鸬倪\行風險

醫(yī)保信息涉及到參保人的基本信息、 醫(yī)療機構、藥店等醫(yī)療服務數(shù)據(jù)，是醫(yī)保制度運行的基礎，更是新時代醫(yī)療保障體系建設、政策實施的技術保障。 但包括醫(yī)保內(nèi)部控制在內(nèi)的醫(yī)保信息化建設還存在諸多不完善， 一定程度上加大醫(yī)?；鸬倪\行風險。 一是雖然國家醫(yī)保信息系統(tǒng)已設立內(nèi)部控制板塊， 但系統(tǒng)仍在逐步完善， 系統(tǒng)中審核環(huán)節(jié)未完整顯示初審辦理手續(xù)資料，部門間數(shù)據(jù)共享尚未全部打通，尤其與稅務部門的數(shù)據(jù)壁壘加大兩部門對賬難度，通過第三方平臺數(shù)據(jù)交換的中間環(huán)節(jié)較多， 其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)卡頓， 均會造成醫(yī)保與稅務兩部門數(shù)據(jù)交換時間過長、數(shù)據(jù)滯后情況；同時對各類定點醫(yī)藥機構服務系統(tǒng)中的異常數(shù)據(jù)和特殊業(yè)務數(shù)據(jù)暫未達到實時監(jiān)控。

（五）內(nèi)部控制的監(jiān)督與檢查監(jiān)督管理常規(guī)性開展困難，內(nèi)控監(jiān)督結果運用力度不夠

建立一支強大的具有醫(yī)學、財會、社保專業(yè)知識的全能型專業(yè)稽查隊伍， 對常規(guī)性開展內(nèi)控監(jiān)督與檢查至關重要。實踐中，一些內(nèi)控人員缺乏上述相關專業(yè)知識、業(yè)務不熟悉、技術服務能力較薄弱， 使得內(nèi)控監(jiān)督與檢查難以形成常態(tài)化； 一些區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)控制度建設執(zhí)行力不夠， 忽視業(yè)務運作過程中環(huán)環(huán)相扣的動態(tài)監(jiān)督自律機制；稽核手段單一，內(nèi)控檢查發(fā)揮的監(jiān)督效力不夠。與此同時，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對外稽核檢查時無醫(yī)保部門獨立適用的權威性法規(guī)、制度，目前僅靠《醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，其法規(guī)法律效力不夠。對監(jiān)督檢查結果的運用主要采取整改、未能較好全面落實追究到人， 未能將結果運用擴大化，其威懾性不夠。

三、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設的路徑優(yōu)化

為加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制與監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務工作，防范和化解醫(yī)保基金的運行風險，保障醫(yī)療保障基金、資金安全，維護參保人員醫(yī)療保障合法權益，針對現(xiàn)階段醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設的實踐困境，本文提出以下優(yōu)化路徑的政策建議：

（一）重視組織及人才隊伍建設，高效整合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)控人力資源

一是加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控稽核的人才隊伍建設?？茖W配備人力資源，尤其是對于新成立的醫(yī)保局更為重要。一方面，向當?shù)鼐幬岢鲞m當增加人員編制， 將經(jīng)辦機構人員編制配備及調(diào)整與當?shù)匦畔⒒癄顩r、 醫(yī)保參保人數(shù)掛鉤，實行動態(tài)配比制，擴充包括內(nèi)控稽核人員在內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦人員，盡力緩解經(jīng)辦人員既當“裁判員”又當“運動員”的尷尬局面；另一方面，及時敦促未成立稽核部門或科室的地級市盡快成立稽核部門及科室， 通過對組織機構精細化設計來解決因人員缺乏帶來的內(nèi)控風險， 如重構業(yè)務流程， 使身兼多職的人員不在一個業(yè)務鏈上，合理規(guī)避同一業(yè)務“一人多崗”的問題。二是整合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)部稽核人員隊伍。 整合醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構業(yè)務、醫(yī)學、信息技術、會計等專業(yè)人員資源，按照執(zhí)法、稽核一體，專職、兼職結合的原則，組建精干高效的執(zhí)法和稽核隊伍， 同時聘請常駐或兼職醫(yī)學專家加入專家組和專家?guī)?，努力提高專業(yè)審核水平。三是注重內(nèi)部人才管理。制訂改善計劃，合理調(diào)整工作崗位，建立健全突出業(yè)績、獎懲分明、全員參與的績效管理制度，激發(fā)內(nèi)控人員工作活力，穩(wěn)定內(nèi)控干部隊伍。

（二）強化對內(nèi)控的職能定位，理順醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制體制

一是準確認識內(nèi)部控制的職能定位。 進一步厘清內(nèi)控監(jiān)督與業(yè)務經(jīng)辦的聯(lián)系和區(qū)別，如在組織建設控制方面， 嚴格按照“定崗定權定人”和“崗位不相容”的原則，實現(xiàn)崗位相互監(jiān)督、業(yè)務環(huán)節(jié)相互制衡機制；在業(yè)務運行和基金財務控制方面，要培養(yǎng)內(nèi)控人員雙重能力，既懂業(yè)務和流程，又能運用專業(yè)知識和較強的業(yè)務能力找準不合規(guī)、風險點可能的出處，及時提出糾偏糾正意見建議；在信息控制方面，規(guī)范信息系統(tǒng)人員和業(yè)務信息管理員權限設置。 二是增設內(nèi)控公務員崗位或增加執(zhí)法效能。 為強化醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)控稽核部門的權力與職責，提升內(nèi)控稽核在整個醫(yī)保經(jīng)辦部門的行政權力和話語權，適當增設內(nèi)控建設中的公務員編制，或通過提高內(nèi)控人員的執(zhí)法效能，增加執(zhí)法權威和強制力度。 堅持領導“掛帥”督促各項內(nèi)控稽核事務開展，履行領導干部“第一責任人”職責。

（三）加強基金征繳、費用報銷結算環(huán)節(jié)的規(guī)范與監(jiān)控，提升智能化網(wǎng)絡監(jiān)管力度

一是加大醫(yī)?；鹫骼U基數(shù)的核查。 對企業(yè)上報的數(shù)據(jù)按照一定的抽檢比例定期抽查，重點關注基數(shù)申報是否合規(guī)、 上報人數(shù)是否存在少報瞞報的情況， 并加快推進稅務審核與征繳，發(fā)揮稅收征管的優(yōu)勢，做實繳費基數(shù)及繳費人數(shù)的核定與征繳，進一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構、稅務機構在基金征繳過程中的職責， 強化醫(yī)保部門的管制力度， 加大對企業(yè)違規(guī)行為的處罰力度和處罰剛性，引導企業(yè)合法合規(guī)繳納醫(yī)保。二是加強基金費用報銷結算監(jiān)控力度。 針對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金結算控費環(huán)節(jié)， 查找重復報銷、過度醫(yī)療行為背后的責任缺失問題，圍繞醫(yī)?；鸸芾礞湕l上定點醫(yī)藥機構、 醫(yī)保醫(yī)師（藥師）管理、經(jīng)辦單位內(nèi)控等每一個環(huán)節(jié)，落實管理主體責任。 如強化對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?？迫藛T的報銷行為監(jiān)控，開展行業(yè)自治，強化對公立醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)的制度約束， 明確其醫(yī)保違規(guī)問責對象及責任追究范圍， 完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險基金監(jiān)管獎懲機制和信用監(jiān)管機制。監(jiān)督定點醫(yī)藥機構、醫(yī)師（藥劑）師在診斷治療、醫(yī)生處方、藥品倉儲、藥品銷售等多個環(huán)節(jié)涉及醫(yī)療保險使用。三是智能化基金監(jiān)管網(wǎng)絡應用。通過醫(yī)保智能監(jiān)管平臺打造線下線上一體的稽核管理系統(tǒng)、誠信管理系統(tǒng)、績效評價管理、反饋系統(tǒng)，構建全程、全方位智能監(jiān)管平臺，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)準確高效，將醫(yī)保監(jiān)管手段從被動監(jiān)管、事后審核向主動監(jiān)管、事前預警轉變，確保醫(yī)保經(jīng)辦人員能夠及時準確發(fā)現(xiàn)風險源頭，遏制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

（四）不斷健全信息共享機制，提升醫(yī)保數(shù)據(jù)安保能力

一是持續(xù)推進醫(yī)保信息化建設。醫(yī)保信息平臺建設是推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要手段之一。醫(yī)保信息平臺建設的主要工作之一是加強地方醫(yī)保信息平臺的建設，促進醫(yī)保信息化建設與服務下沉，需要依托國家醫(yī)療保障信息平臺，持續(xù)加強信息化建設投入， 推進完善省域統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，總結好部分標桿地區(qū)建設經(jīng)驗， 以點帶面，確保技術路線統(tǒng)一、技術平臺融通及技術能力共享。 二是推進醫(yī)保與相關部門信息共享機制。推動醫(yī)保部門、人社部門、醫(yī)療機構、稅務部門、公安等部門信息互聯(lián)共享，打破“信息孤島”， 借助全國醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準化工作正在穩(wěn)步推進，初步形成了跨區(qū)域、跨層級、跨部門的“通用語言”的契機，積極主動融入并打造醫(yī)保信息化、內(nèi)控智能化“一盤棋”的格局。三是加強數(shù)據(jù)安全保護水平。強化日常工作中網(wǎng)絡安全“紅線”意識和底線思維，提高工作人員在信息化業(yè)務經(jīng)辦過程中的網(wǎng)絡與信息數(shù)據(jù)安全意識，定期對信息系統(tǒng)運行的相關軟硬件開展安全防護檢查，同時對涉及關鍵網(wǎng)絡崗位和重要數(shù)據(jù)崗位的從業(yè)人員實施嚴格的背景資格審查，保證關鍵崗位從業(yè)人員安全性。

（五）開展形式多樣化的內(nèi)控監(jiān)督模式，加大結果運用力度

一是開展日常巡查稽查、 專項檢查審核、書面稽核、 現(xiàn)場稽核等多樣化的稽核檢查，明確建立健全工作臺賬，嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)信息月報告、季度報告、要情報告、案件曝光制度。 二是制定規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵住風險漏洞，適當加大抽檢比例，定期開展監(jiān)督檢查工作， 形成常態(tài)化、 動態(tài)化監(jiān)督機制，以“自上而下”的強制性力量助推內(nèi)控工作開展。三是完善醫(yī)?；鸹撕歪t(yī)保執(zhí)法檢查規(guī)程。制定監(jiān)管工作計劃及稽核、 執(zhí)法工作標準，不斷規(guī)范稽核、執(zhí)法行為，樹立監(jiān)管工作權威。 針對不同類型的定點醫(yī)藥機構、不同情形的違規(guī)線索，采取適宜的稽核、執(zhí)法方式。 四是加強內(nèi)控監(jiān)督結果運用。 明確監(jiān)管重點和難點，加大問題多發(fā)、 整改不力情況的巡察和稽核力度，對拒不整改的依法查處，對內(nèi)控監(jiān)督與管理懈怠的醫(yī)保中心或醫(yī)院，實行重點監(jiān)控、持續(xù)巡察或住院信息報備。 五是加強對定點醫(yī)藥機構的績效考核，強化醫(yī)保醫(yī)師培訓，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，建立違規(guī)違法行為黑名單制度及監(jiān)管稽核工作通報制度，定期對醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構存在的突出問題進行通報批評。