任心暢 林偉 陳芳 木炳武 易琥珀

心房顫動(簡稱房顫)是臨床常見的快速性心律失常,冷凍球囊消融術(shù)(cryoballoon ablation,CBA)是治療房顫的一種消融術(shù)式,但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高[1－2]。心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue,EAT)是位于心肌外壁和心包內(nèi)層之間的一種特殊脂肪組織,由于和心肌之間沒有肌筋膜分離,并與心臟微循環(huán)共享血液供應(yīng),EAT 可以通過旁分泌和血管分泌直接作用于心肌細(xì)胞。近來研究發(fā)現(xiàn),EAT 在左房(left atrial,LA)周圍分泌的生物活性因子可以直接影響LA 壁,并與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)相互作用,相比總EAT,LA-EAT 可能與房顫的相關(guān)性更強(qiáng)[3]。筆者選取本院行CBA 的房顫患者,利用CT 測量LA-EAT,探討LA-EAT 對房顫CBA術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入自2019年1月至2022年2月在本院行CBA 的房顫患者59 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①18 歲≤年齡≤80 歲;②均為首次并成功行CBA 治療,且術(shù)前在雙源CT 下行心臟CT 血管造影(car diac CT angiography,CCTA)檢查;③未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。所有房顫患者均符合2016年歐洲心臟病學(xué)會《房顫診斷與管理指南》[4]的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往房顫消融史;②CCTA影像質(zhì)量差,無法獲得相應(yīng)的影像學(xué)數(shù)據(jù);③對比劑過敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全者;④合并瓣膜性心臟病及先天性心臟病者;⑤失訪或中途退出者。該研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:KY-2022-139),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集 以醫(yī)院HIS系統(tǒng)為工具,收集患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI),既往有無高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒史等。記錄術(shù)前甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)及低密度脂蛋白(LDL-C)等生化指標(biāo),根據(jù)超聲心動圖結(jié)果記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 CCTA 檢查和EAT 測量 應(yīng)用西門子第二代CT 掃描患者,掃描參數(shù):管電壓80～120 k V,參考管電流280～350 mAs,開啟CARE Dose 4D,準(zhǔn)直2×64×0.6 mm,轉(zhuǎn)速0.28 s/r;迭代重建技術(shù):SAFIRE,迭代重建等級＝level 2。如果患者心率超過每分鐘70次,則預(yù)先服用β受體阻滯劑。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注50 ml碘克沙醇(320 mgI/ml),流速為3.5～5.0 ml/s,之后同速注射40 ml生理鹽水。采用回顧性心電門控技術(shù)收集圖像數(shù)據(jù),掃描范圍自氣管分叉層面下方0.5 c m 處至心臟膈面。

掃描結(jié)束后重建最佳舒張期(R-R 間期60%～75%的期相),并上傳至Siemens Syngo MMWP 工作站進(jìn)行后處理。根據(jù)既往文獻(xiàn)報道,本研究定義脂肪組織CT 值范圍為－195～－30 HU[5]。①框定EAT 大致范圍(肺動脈瓣水平至膈肌);②于橫斷面每隔5層沿臟層心包人工勾畫出邊界,通過軟件計算出EAT 體積;③手動去除二尖瓣環(huán)前左室心包脂肪、右上肺靜脈前右房心包脂肪及冠狀靜脈竇平面以下的心包脂肪,剩下的區(qū)域?yàn)長A-EAT,通過軟件計算出LA-EAT 的體積和平均密度;④通過軟件計算出LA 體積,如圖1。

圖1 房顫CBA 術(shù)后復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組患者LA 容積及LA-EAT 體積的比較

1.4 電生理檢查和CBA 在局麻下進(jìn)行CBA,經(jīng)房間隔穿刺成功后,給予普通肝素100 U/kg,然后置換可調(diào)彎鞘,并在鞘的支撐下將第二代冷凍球囊(Medtronic,USA)送至肺靜脈口,球囊充氣堵塞肺靜脈后,通過肺靜脈造影評價球囊與肺靜脈貼合程度,依次冷凍左上、左下、右上、右下肺靜脈。CBA 的有效溫度控制在－55～－45 ℃,每次有效消融時間持續(xù)180 s,以肺靜脈電隔離(pul monary vein isolation,PVI)作為手術(shù)終點(diǎn)。右肺靜脈冷凍時行膈肌起搏并注意觀察膈肌運(yùn)動變化情況以避免膈神經(jīng)損傷。針對持續(xù)性房顫患者,除PVI外,會在三維標(biāo)測系統(tǒng)下,根據(jù)患者心房基質(zhì)標(biāo)測情況,同時行肺靜脈外的消融。所有病例手術(shù)由心內(nèi)科電生理同組術(shù)者完成。

1.5 術(shù)后管理及隨訪 所有患者術(shù)后在院內(nèi)進(jìn)行2～3天的觀察,術(shù)后第一天選擇華法林或達(dá)比加群進(jìn)行抗凝治療,術(shù)后至少服用口服抗凝藥及可達(dá)龍2～3個月,并根據(jù)房顫復(fù)發(fā)情況及卒中風(fēng)險等決定是否繼續(xù)服用。

通過電話或門診隨訪患者術(shù)后3、6、12 個月及之后定期間隔6 個月的體表心電圖或動態(tài)心電圖結(jié)果。期間若出現(xiàn)心悸等癥狀,立即于醫(yī)院就診并行心電圖檢查;房顫復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)。房顫復(fù)發(fā)定義為手術(shù)3 個月(空白期)后心電圖記錄到快速型房性心律失常(心動過速、心房撲動、房顫)持續(xù)超過30 s。

1.6 統(tǒng)計分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。服從正態(tài)分布兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),用ˉx±s表示;不服從正態(tài)分布的用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),用M(Q1,Q3)表示。Pearson相關(guān)分析分別檢驗(yàn)BMI與EAT 體積、LA-EAT 體積及LA-EAT 密度的關(guān)系。用Kaplan-Meier方法分析無房顫復(fù)發(fā)事件生存率,并用Log-rank檢驗(yàn)評價組間生存差異。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料特征 隨訪20.50(12.00,28.00)個月,共有7例退出研究,其中2例CT 圖像偽影大無法獲得測量參數(shù),5例失訪。本研究最終納入52例患者[男性53.85%,年齡(66.75±9.86)歲],陣發(fā)性房顫42例(80.77%),持續(xù)性房顫10 例(19.23%)。隨訪期間,共有16例(30.77%)患者在CBA術(shù)后出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組患者BMI較大[(25.74±2.97)kg/m2vs(23.99±2.38)kg/m2,P＝0.044],β受體阻滯劑使用比例較高(56.25%vs 13.89%,P＝0.005)。兩組患者性別、年齡、房顫類型、吸煙、飲酒史、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異無顯著性,見表1。

表1 基線資料及影像參數(shù)對比

2.2 影像參數(shù)對比 與無復(fù)發(fā)組相比,復(fù)發(fā)組患者LA 體積更大[(163.00±47.70)c m3vs(122.70±30.96)c m3,P＝0.001],LA-EAT 體積更大[(22.18±6.67)c m3vs(17.70±3.37)c m3,P＝0.025],LA-EAT 密度更高[(－74.73±5.67)HU vs(－79.80±5.78)HU,P＝0.005)]。復(fù)發(fā)組患者LVEF較低,EAT 體積較大,但兩組間差異無顯著性,見表1。

2.3 Pearson 相關(guān)分析 BMI與EAT 體積、BMI與LA-EAT 體積之間存在弱但顯著的相關(guān)性(r＝0.343,P＝0.013;r＝0.338,P＝0.014),BMI與LAEAT 密度無顯著相關(guān)(r＝0.215,P＝0.126),見圖2。

圖2 BMI與EAT 體積、LA-EAT 體積及LA-EAT 密度的Pearson相關(guān)分析

2.4 LA-EAT 與房顫復(fù)發(fā) 本研究28例LA-EAT體積較低(≤17.73 c m3)的患者中,僅4例術(shù)后房顫復(fù)發(fā);19例LA-EAT 密度較低(≤－80.81 HU)的患者中,僅1例術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier分析顯示,LA-EAT 體積較大(＞17.73 c m3)及LA-EAT密度較高(＞－80.81 HU)的患者有著更高的術(shù)后房 顫 復(fù) 發(fā) 率(Log-rank,P＝0.020;Log-rank,P＝0.022),見圖3。

圖3 LA-EAT 體積及LA-EAT 密度與房顫復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier分析

3 討論

現(xiàn)有的研究推測肥胖對心房基質(zhì)的直接影響可能是通過EAT 介導(dǎo)的[6],本研究中提示高BMI可能是房顫CBA 術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素,而相關(guān)分析則發(fā)現(xiàn)BMI與EAT 體積、BMI與LA-EAT 體積存在弱但顯著的相關(guān)性,這些都是支持上述推論的。在正常條件下,EAT 產(chǎn)生細(xì)胞因子并滋養(yǎng)心臟,然而,在炎癥狀態(tài)下,EAT 可以通過旁分泌的方式影響鄰近心肌的結(jié)構(gòu)和功能[7],這使得EAT 可能與房顫的發(fā)生有著更強(qiáng)烈的聯(lián)系。

本研究中房顫復(fù)發(fā)患者的EAT 體積與無復(fù)發(fā)患者無顯著差異,但筆者觀察到復(fù)發(fā)組患者LAEAT 體積的增大及LA-EAT 密度的增高。Shao等[8]研究發(fā)現(xiàn),LA-EAT 體積增大、密度減低是LA纖維化顯著的危險因素?；A(chǔ)研究顯示,在LAEAT 中可以檢測到纖維化及各種細(xì)胞因子,包括白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α、基質(zhì)金屬蛋白酶等,這些都能誘導(dǎo)心肌壁的纖維化重塑,從而產(chǎn)生電異質(zhì)性和局部傳導(dǎo)阻滯,形成房顫的基質(zhì)[9]。此外,脂肪細(xì)胞的肥大和增生會導(dǎo)致毛細(xì)血管密度降低,進(jìn)而誘導(dǎo)缺氧、引起脂肪組織壞死,這會觸發(fā)炎癥過程,使LA-EAT 密度增高[5]。同時,van Rosendael等[10]對LA 后部EAT 進(jìn)行量化發(fā)現(xiàn)后部EAT 每增加1 g,房顫的風(fēng)險就增加32%。Chahine等[11]研究顯示LA-EAT 體積是消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險最高的預(yù)測因子。因此,在探討EAT 與房顫CBA術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性時,LA-EAT 或許會是比EAT更加合適的選擇。

LA 的結(jié)構(gòu)重構(gòu)也與房顫的發(fā)生相關(guān),房顫患者往往伴隨LA 收縮功能的喪失,使心室充盈和心輸出量減少,這會導(dǎo)致LA 的容量負(fù)荷加重,進(jìn)而引起LA 體積的增大[12]。本研究清晰顯示復(fù)發(fā)組患者的LA 體積比無復(fù)發(fā)組患者顯著增大。此外,LA體積的增大會使LA 壁拉伸延展,這讓EAT 與LA壁有了更多的接觸面積,而由于EAT 的旁分泌作用,LA-EAT 與LA 壁的接觸面積也可能成為房顫復(fù)發(fā)的重要因素。本研究雖然尚不能明確LAEAT 與LA 壁的接觸面積及房顫復(fù)發(fā)兩者間的相關(guān)性,但兩者間存在的密切聯(lián)系是值得研究者關(guān)注的。

本次研究存在一定局限性:①本研究為單中心研究,樣本量較少,仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí);②隨訪過程中,部分無癥狀房顫可能無法檢測或被遺漏。③EAT 的CT 測量方法及界定值尚無公認(rèn)、統(tǒng)一的方法,仍需進(jìn)一步的探索。