張韓 李彥明 魯雪麗 劉鵬輝 孫瑜杰 崔夢霄

目前心房顫動(簡稱房顫)導(dǎo)管消融主要有射頻消融導(dǎo)管和冷凍球囊,但這兩種方法對消融區(qū)域的破壞都缺乏選擇性,可能造成相鄰區(qū)域的損害進(jìn)而出現(xiàn)肺靜脈狹窄、食管損傷、膈神經(jīng)麻痹、冠狀動脈損傷等并發(fā)癥[1]。而脈沖電場消融(PFA)的原理是通過釋放高壓短程電脈沖能量選擇性地造成心肌細(xì)胞膜不可逆電穿孔、心肌凋亡,達(dá)到非熱消融的目的[2]。目前動物實(shí)驗(yàn)和一部分臨床研究都已經(jīng)證實(shí)PFA 在房顫治療中是安全和有效的,但PFA 在手術(shù)過程中也存在肌肉顫動,心房大量微泡產(chǎn)生等問題,筆者評估一種新型的遠(yuǎn)山PFA 系統(tǒng)(YTLPFA01遠(yuǎn)山醫(yī)療)在房顫治療中的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2022年6月至2023年1月在本院住院的房顫患者,年齡在18～75歲之間,受試者理解實(shí)驗(yàn)過程,并自愿簽署知情同意書。主要排除標(biāo)準(zhǔn):①左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.40;②心功能NYHAⅢ～Ⅳ級;③既往曾行房顫射頻消融術(shù)和冷凍消融術(shù)不成功或者復(fù)發(fā)病例;④妊娠及哺乳期婦女及計劃一年之內(nèi)懷孕者;⑤有明顯的出血傾向或者血液系統(tǒng)疾病,不能耐受抗凝者;⑥急性或者嚴(yán)重全身感染,有嚴(yán)重臨床意義的肝腎功能異常,未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)患者或者惡性腫瘤及終末期患者;⑦術(shù)前確定合并存在多種類型的快速心律失常;⑧近3個月內(nèi)卒中及其他腦血管疾病;⑨血栓栓塞性疾病;⑩嚴(yán)重過敏體質(zhì)者等。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,該研究經(jīng)過河南大學(xué)淮河醫(yī)院藥物及器械臨床研究學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會批準(zhǔn)(項(xiàng)目編號:IEC-C-008-A-07-V1.0)。

1.2 患者入選及術(shù)前準(zhǔn)備 所有簽署知情同意術(shù)的患者術(shù)前均需要行24 h動態(tài)心電圖或者15天內(nèi)有24 h動態(tài)心電圖結(jié)果以排除有明確的其他快速心律失常,行心臟彩色多普勒了解心臟大小和心功能,行心肌標(biāo)志物和肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能檢查等;術(shù)前48 h內(nèi)行左房增強(qiáng)CT,增強(qiáng)CT 陽性者進(jìn)行食管超聲心動圖進(jìn)一步明確左房和左心耳血栓情況;術(shù)前常規(guī)進(jìn)行抗凝,術(shù)前根據(jù)使用抗凝藥物種類分別調(diào)整,服用維生素K拮抗劑的患者,若國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)小于2.0不停藥,大于2.0停藥至2.0以下,使用非維生素K 拮抗劑和低分子肝素的患者術(shù)前12 h停用一次;術(shù)前禁食水8 h。

1.3 PFA 手術(shù)過程 所有手術(shù)均采用局部麻醉加鎮(zhèn)靜的麻醉方式,鎮(zhèn)靜藥物為芬太尼。所有患者穿刺左側(cè)股靜脈兩次,植入2 根6 F 靜脈鞘,穿刺成功后放置10極冠狀竇電極(CS)和右室電極(雅培公司,美國);穿刺右側(cè)股靜脈,經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺房間隔,穿刺成功后,立即給予肝素鈉100 IU/Kg,手術(shù)過程中維持激活的凝血時間(ACT)250～350 s,根據(jù)ACT 的值追加肝素鈉用量,房間隔穿刺鞘到左房后,在交換導(dǎo)絲指引下將豬尾導(dǎo)管放入肺靜脈進(jìn)行肺靜脈選擇性造影;造影結(jié)束后更換可調(diào)彎鞘管(Flex Cath,美敦力公司,美國),PFA 導(dǎo)管(遠(yuǎn)山醫(yī)療)充分排氣后連同8 極環(huán)形標(biāo)測電極(Achieve,美敦力公司,美國)進(jìn)入左房,連接PFA 導(dǎo)管(YTL-PFA01003)至PFA儀(YTL-PFA01遠(yuǎn)山醫(yī)療),Achieve電極連接三維標(biāo)測系統(tǒng)(Ensite-Nav X,雅培公司,美國),在三維標(biāo)測系統(tǒng)的指導(dǎo)下使用Achieve電極建立左房及肺靜脈三維模型,如患者為竇性心律則進(jìn)行電壓標(biāo)測,根據(jù)電壓大小分為正常電壓區(qū)≥0.5 mV、低電壓區(qū)0.1～0.5 mV、瘢痕區(qū)＜0.1 mV;在X 線的指導(dǎo)下將Achieve電極放置肺靜脈內(nèi)并記錄肺靜脈電位,將PFA 導(dǎo)管分別放置左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈進(jìn)行消融,消融的部位分別為肺靜脈口部及肺靜脈前庭,肺靜脈口部消融2次,前庭消融4次(分別為肺靜脈前庭上下、前后)。消融肺靜脈口部時,PFA 導(dǎo)管成紡錘形,消融肺靜脈前庭時PFA 導(dǎo)管成花瓣形(圖1);消融時消融儀電壓為800～1 200 V,每個脈沖消融的時間為6～20μs,每組脈沖為3～5個脈沖個數(shù);消融過程中記錄肺靜脈電位變化情況(圖2),并分別使用CS電極和Achieve電極進(jìn)行短于正常RR 間期時間(400～600 ms)進(jìn)行S1S1刺激評估肺靜脈和左房之間是否達(dá)到雙向傳導(dǎo)及阻滯,若肺靜脈電位未消失及肺靜脈和左房之間未達(dá)到雙向傳導(dǎo)及阻滯,則增加消融次數(shù)。2例持續(xù)性房顫術(shù)前先進(jìn)行了電復(fù)律,在肺靜脈電隔離后,采用PFA 導(dǎo)管在左側(cè)頂部和右側(cè)頂部分別消融至最后重疊的干預(yù)策略,后壁采用類似射頻導(dǎo)管消融底部線的方式進(jìn)行消融。消融完成后,觀察20 min再次重復(fù)CS電極和Achieve電極進(jìn)行S1S1(400～600 ms)刺激評估肺靜脈和左房之間是否恢復(fù)傳導(dǎo),若無恢復(fù)傳導(dǎo),再次進(jìn)行左房和肺靜脈電壓標(biāo)測,了解電壓變化情況,見圖3,并記錄手術(shù)時間、透視時間、在左房操作時間、脈沖消融次數(shù)等指標(biāo);記錄術(shù)中病人的有無不能耐受的疼痛感、有無迷走反射及其他并發(fā)癥等指標(biāo)。

圖1 脈沖消融電極貼靠示意圖及在肺靜脈口和前庭展開形狀

圖2 Achieve電極記錄肺靜脈電位消融腔內(nèi)電圖

圖3 PFA 前后三維標(biāo)測圖

1.4 PFA 術(shù)后處理 術(shù)后平臥12 h,常規(guī)進(jìn)行抗心律失常和抗凝治療,其方法同射頻消融和冷球囊消融。術(shù)后專科護(hù)士和主管醫(yī)師一起觀察患者的情況和圍手術(shù)期的并發(fā)癥,圍手術(shù)期并發(fā)癥包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥、出血、血栓栓塞事件、膈神經(jīng)損傷、心包壓塞、腦梗死、食管損傷、死亡等。所有患者均完成了1～3個月隨訪,隨訪內(nèi)容包括心電圖、心臟彩色多普勒、24 h動態(tài)心電圖、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。心電圖或者24 h動態(tài)心電圖記錄到房顫、心房撲動或者房性心律失常發(fā)作大于30 s定義為有意義的房顫復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有的統(tǒng)計分析采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的采用中位數(shù)表示;計數(shù)資料以百分比或率來表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共計18例患者入選,其中男女各9例,年齡為(64.6±7.1)歲,陣發(fā)性房顫16 例,持續(xù)性房顫2例,持續(xù)時間不詳。合并高血壓者10例、糖尿病者3例、冠心病者3例,術(shù)前超聲心動圖提示患者左房前后徑為(36.27±3.11)mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.57±0.35,左室舒張末期內(nèi)徑為(48.36±4.34)mm,左房容積為(107.79±22.88)mm3,術(shù)前服用Ⅱ類抗心律失常藥物4例,服用Ⅲ類抗心律失常藥物5例。肺靜脈內(nèi)徑的數(shù)值見表1。

表1 18例患者左房CTA 測得的肺靜脈內(nèi)徑值/mm

2.2 手術(shù)指標(biāo) 18例總手術(shù)時間為(96.73±2 6.54)min,消融導(dǎo)管左房操作時間(42.64±16.39)min,X 線曝光時間(24.15±6.53)min,累計消融時間(117.81±38.15)s,消融放電組數(shù)(33.09±12.2)組,所有患者均達(dá)到了即刻肺靜脈電隔離,2例持續(xù)性房顫頂部消融后驗(yàn)證頂部線阻滯,后壁消融后未驗(yàn)證。

2.3 安全性 18例手術(shù)過程中未出現(xiàn)難以忍受的疼痛及明顯的肌肉震顫;消融左上肺靜脈時有2例出現(xiàn)心率減慢,考慮為迷走反射,停止消融后未特殊處理即恢復(fù)。2例患者術(shù)后住院期間心電圖記錄到大于30 s的房顫發(fā)作,自行恢復(fù)竇性心律,18例圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3個月,有2例患者24 h心電圖記錄到大于30 s的房顫發(fā)作。

3 討論

與射頻或者冷凍消融相比,PFA 具有一定的優(yōu)勢:①不同的脈沖電場強(qiáng)度損傷不同的組織,并且其損傷心肌組織很少附加溫度損傷,因此在損傷心肌組織的脈沖電場強(qiáng)度,一般不會損傷冠狀動脈、神經(jīng)和食管組織,因此PFA 具有一定組織損傷特異性;②PFA 對貼靠的要求極低,無需增加很大的貼靠壓力增加消融的效率或者效果,因此出現(xiàn)心包壓塞的并發(fā)癥大大減低;③PFA 放電速度極快,消融效率高;④PFA 消融受血流、心肌瘢痕影響減小。因此PFA 和射頻及冷凍相比,PFA 理論上更加安全和有效[2－3]。本組18 例PFA 治療房顫的結(jié)果亦提示PFA 的有效性和安全性可靠。

在2019 年～2021 年Reddy 等[4－6]使 用PFA導(dǎo)管通過單中心和多中心臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示:總手術(shù)時間為(97.2±27.4)min,總放 電 時 間≤3 min,透 視 時 間 為(13.1±7.6)min,即刻手術(shù)成功率為100%,3個月肺靜脈持續(xù)隔離率84.8% ,1年的手術(shù)成功率為84.5%,隨訪3個月除1例患者出現(xiàn)心包壓塞外,無其他并發(fā)癥。MANIFEST-PF 研究[7]是目前最大規(guī)模的PFA 應(yīng)用研究,這項(xiàng)回顧性調(diào)查包括了所有24個臨床中心。每個中心平均入選73例患者(范圍7～291例)共1 758例患者,肺靜脈隔離的成功率為99.9%,手術(shù)時間為65 min(38～215 min)。出院后無食管損傷,圍術(shù)期主要并發(fā)癥的發(fā)生率為1.6%(包括心包壓塞、腦卒中、死亡)。

本研究中,筆者使用的是遠(yuǎn)山醫(yī)療的PFA 系統(tǒng),其特點(diǎn)有①導(dǎo)管和鞘管都可以調(diào)整彎度,易于到位,在消融肺靜脈口部時,PFA 導(dǎo)管成紡錘形,消融肺靜脈前庭是PFA 導(dǎo)管成花瓣形;②雙相交流電電壓為800～1 200 V,消融參數(shù)和其他系統(tǒng)相似;③Achieve電極可實(shí)時記錄肺靜脈電位消失情況。其手術(shù)參數(shù)與國內(nèi)外其他中心使用其他PFA 系統(tǒng)消融房顫結(jié)果相似[8－10],但本中心所有患者手術(shù)過程全部采用局部麻醉,手術(shù)中間未出現(xiàn)患者難以忍受的疼痛及肌肉震顫,除了手術(shù)中間出現(xiàn)了2例迷走反射外,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上所述,國產(chǎn)PFA系統(tǒng)在房顫治療中肺靜脈隔離率高,圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥少,因此具有較好的有效性和安全性。

同時我們在消融的過程也發(fā)現(xiàn)了PFA 導(dǎo)管一些局限性,PFA 導(dǎo)管在解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘邇煞戊o脈之間的嵴部到位困難,這在其他臨床研究中[8－10]也有相似的報道。