王群 邸成業(yè) 林文華

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一。研究發(fā)現(xiàn),左房與肺靜脈交界處紊亂的電活動導致了房顫,這成為了房顫可以消融治療的理論基礎(chǔ)[1]。肺靜脈電隔離術(shù)(pul monar y vein isolation,PVI)是治療房顫的基石[2－3]。根據(jù)消融能量不同,常用的PVI技術(shù)有冷凍球囊消融(CBA)術(shù)與射頻導管消融術(shù)。CBA 治療房顫等多個研究均已證明經(jīng)CBA 治療房顫與射頻消融比較成功率與安全性相似,并且具有學習時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4－7]。有效貼靠肺靜脈前庭即可產(chǎn)生有效損傷,冷凍過程中溫度與封堵效果有明確的相關(guān)性。肺靜脈隔離時間(ti me to isolation,TTI)是判斷肺靜脈封堵效果最重要的指標。完全封堵的情況下,60 s內(nèi)絕大部分肺靜脈電位即可隔離,在TTI基礎(chǔ)上延長冷凍120 s,永久損傷率高達96.4%[7－10],肺靜脈電位在60 s內(nèi)隔離成功后是否進行前庭擴大消融存在不同觀點,根據(jù)房顫CBA 后房顫復發(fā)患者常見漏點位置加做一次前庭擴大消融,探討冷凍球囊在常規(guī)消融的基礎(chǔ)上加做一次前庭擴大消融治療陣發(fā)性房顫患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取泰達國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)一科自2020 年1月至2022年1月收治的161例接受CBA的陣發(fā)房顫患者為研究對象。納入標準:所有患者均通過體表心電圖明確診斷房顫或者Hoter檢查發(fā)現(xiàn)房顫。排除標準:年齡＞80歲;結(jié)構(gòu)性或瓣膜性心臟病;左房前后徑＞50 mm;食管超聲發(fā)現(xiàn)左心耳血栓;凝血功能障礙或不耐受抗凝藥物。根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為對照組(n＝81)與 試驗組(n＝80)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置固定彎十級,如果頸內(nèi)靜脈穿刺不順利,改為左側(cè)股靜脈,然后放入可調(diào)彎冠狀靜脈竇十級標測導管,經(jīng)左側(cè)股靜脈途徑放置右室四級,必要時予起搏保護,經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔,穿刺房間隔之前即給予肝素100 U/kg,若術(shù)前口服新型抗凝藥利伐沙班,術(shù)中肝素酌情減量,1 h后,追加肝素1 000 U/h,維持活化凝血時間(ACT)在300 s左右。撤出房間隔穿刺鞘后,保留導絲,更換Flexcath Advance可調(diào)控彎鞘至左房,通過鞘管上輸液管連接鹽水泵,持續(xù)不斷沖洗鞘管。連接電纜和同軸線纜,連接Achieve電極尾線,將尾線連接至多導記錄儀,將Achieve標測電極通過Y 閥送入冷凍球囊導管中,然后沖洗整個系統(tǒng),CBA 導管及內(nèi)部環(huán)狀標測電極沿可調(diào)彎鞘送至左房,進入左房后,環(huán)狀標測電極始終在消融導管前端。輸送液體N2O 至球囊內(nèi)部,液態(tài)N2O 出現(xiàn)氣化,可吸收周圍組織的熱量,冷凍帶位于球囊前半球,球囊前半球接觸的組織就會出現(xiàn)損傷,完全封堵并冷凍肺靜脈前庭來達到PVI的目的。冷凍左上肺靜脈時,冷凍開始后即刻給予阿托品0.5 mg靜脈推注,避免出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高導致心臟停搏,同時四級電極放入右室,必要時起搏。冷凍右側(cè)肺靜脈時,考慮右側(cè)膈神經(jīng)毗鄰,為避免損傷膈神經(jīng),將電極送至上腔靜脈膈神經(jīng)處,通過監(jiān)測膈神經(jīng)起搏來避免膈神經(jīng)損傷。對照組分別對四根肺靜脈前庭進行冷凍,60 s以內(nèi)隔離,冷凍時間180 s。試驗組待完成上述冷凍方案后,對容易出現(xiàn)漏點的位置,分別對左上肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈加做120 s的前庭擴大消融。左上肺靜脈擴大消融位置為偏前、偏下位置,右下肺靜脈為偏下、偏后位置,右上肺靜脈為偏前、偏下位置,考慮到左下肺靜脈緊鄰食管,出于安全性的考慮,未對左下肺靜脈加做擴大消融。術(shù)后常規(guī)口服泮托拉唑1 個月,避免左房食管瘺的發(fā)生,分別于術(shù)后1、3、6、12個月對患者進行隨訪,并給予相應指導建議。

1.3 術(shù)后隨訪 出院后第1、3、6、12 個月進行門診或電話隨訪,是否有心悸、氣短、尿頻等情況,常規(guī)行十二導聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖并觀察有無并發(fā)癥。消融術(shù)后3個月內(nèi)定義為空白期。房顫復發(fā)定義為空白期后心電圖記錄到房顫、心房撲動或24 h Holter發(fā)現(xiàn)持續(xù)時間＞30 s的房顫、心房撲動。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、左房直徑、射血分數(shù)、卒中風險評分(CHADS-VAS 評分)、出血評分(HAS-BLED評分)、合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病比例無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者不同時間房顫復發(fā)率比較 兩組患者3、6、12 個月房顫復發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者再次消融率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間房顫復發(fā)的比較/例

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組腹股溝血腫4例,膈神經(jīng)損傷2例。試驗組腹股溝血腫5 例,膈神經(jīng)損傷3例。對照組、試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4% (6/81)、10.0%(8/80),差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組均無新發(fā)腦梗死、心包壓塞等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)流行病學,自然狀態(tài)下每年8%～22%的陣發(fā)房顫患者進展為持續(xù)性房顫[11]。對于肺靜脈前庭觸發(fā)灶引起的房顫,PVI可有效治療陣發(fā)性房顫。隨著房顫發(fā)作逐漸頻繁,且發(fā)作時間延長,其機制復雜性同樣增加,心房基質(zhì)表現(xiàn)為心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu),對于房顫的維持起著重要作用日益突出,隨著病程的延長,陣發(fā)房顫易發(fā)展為持續(xù)性房顫。因此,2020年歐洲心臟病學會房顫指南[12]推薦,對于抗心律失常藥物無效、癥狀性房顫患者,導管消融治療為I類適應證。TTI是預測肺靜脈有效封堵和PVI最重要的指標。絕大部分肺靜脈在完全封堵的情況下60 s內(nèi)即可達到PVI,在TTI基礎(chǔ)上延長冷凍120 s,永久損傷率高達96.4%[10]。對比一代球囊240 s兩次冷凍,TTI＋120 s可以更準確判斷損傷程度,縮短手術(shù)時間,減少X 線劑量,更重要的是可以降低膈神經(jīng)損傷,食管、氣管損傷等并發(fā)癥的概率。球囊低溫環(huán)境使冷凍球囊牢固粘連在肺靜脈前庭,采用錨定加同軸的辦法可以使損傷更為均勻,減少術(shù)后漏點的發(fā)生,從而獲得有效PVI[13],并且減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。有效貼靠就能產(chǎn)生損傷,對于復發(fā)患者常見漏點的位置加做一次前庭擴大消融。本研究結(jié)果顯示,兩組患者隨訪至第3、6、12個月時,其房顫復發(fā)無統(tǒng)計學差異。此外,術(shù)后并發(fā)癥兩組也無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。左房食管瘺、心包食管瘺、膈神經(jīng)麻痹、腦卒中及死亡等嚴重不良事件兩組均未出現(xiàn)。無論是常規(guī)CBA 還是在此基礎(chǔ)上加做前庭擴大消融均具有良好的安全性。綜上所述,對于陣發(fā)房顫患者,兩組安全性相似。在常規(guī)消融的基礎(chǔ)上加做一次前庭擴大消融并未顯著降低房顫復發(fā)率,可能與陣發(fā)房顫患者心房相對較小,封堵效果好有關(guān),當然也可能與本研究樣本量較小、隨訪時間偏短有關(guān),尚需進一步加大樣本量同時把持續(xù)房顫患者納入進來,增加隨訪時間,來進一步評估前庭擴大消融是否能提高房顫成功率。