趙慧芹,王珂珂,陸藝丹

腦卒中是一種常見腦血管疾病,其發(fā)病機制是由于腦血管阻塞或破裂,致使腦血流障礙而引起的中樞神經(jīng)受損［1］。腦卒中發(fā)病后通常會引起肌張力異常升高,影響患者運動功能,甚至可能出現(xiàn)肢體痙攣、畸形,出現(xiàn)癱瘓殘障風險較高,嚴重影響患者身體健康和日常生活［2］。因此,積極改善高肌張力狀況對提高患者預(yù)后尤為重要。目前臨床上針對腦卒中后肌張力升高的治療手段包括康復(fù)訓練、物理治療和藥物治療等,神經(jīng)肌肉電刺激是一種新型康復(fù)治療手段,其應(yīng)用電流刺激運動纖維,增加肌肉活動功能,促進神經(jīng)系統(tǒng)重建,防止肌肉萎縮和肌肉痙攣［3］。既往研究顯示,神經(jīng)肌肉電刺激治療操作簡單、無創(chuàng),可用于腦卒中后不同功能障礙的康復(fù)治療,且具有良好療效［4 - 5］。然而,腦卒中后高肌張力治療難度較大,電刺激治療雖能在一定程度緩解癥狀,但持續(xù)效果有限,需要聯(lián)合其他治療方案以提高療效。巴氯芬是一種γ-氨酪酸衍生物,能夠抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性,從而緩解腦損傷后引起的肌肉痙攣［6］。本研究對腦卒中高肌張力患者在神經(jīng)肌肉電刺激基礎(chǔ)上服用巴氯芬治療,觀察其臨床療效,為腦卒中后高肌張力的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院2021年1月 ～ 2023年1月收治的106例腦卒中后高肌張力患者,采用盲目隨機法分為聯(lián)合組和電刺激組,每組53例。電刺激組男性29例、女性24例;平均年齡(66.92 ± 7.83)歲;平均病程(8.04 ± 3.51)d;卒中類型腦梗死33例、腦出血20例。聯(lián)合組男性33例、女性20例;平均年齡(67.11 ± 7.69)歲;平均病程(8.36 ± 3.59)d;卒中類型腦梗死35例、腦出血18例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過(審批號at2021-005)。

納入標準:(1)符合腦卒中診斷標準［7］;(2)腦卒中恢復(fù)期,病情穩(wěn)定可康復(fù)治療;(3)肌張力增高,改良Ashworth量表分級≥2級;(4)神志清醒;(5)接受神經(jīng)肌肉電刺激治療;(6)患者知情并簽署知情同意書。排除標準:(1)既往腦卒中病史、運動障礙病史或精神病史;(2)其他原因引起的肌張力升高;(3)心肝肺等功能障礙;(3)血液疾病、免疫疾病、肌肉骨骼疾病;精神障礙、意識不清及不積極配合研究患者;(4)神經(jīng)肌肉電刺激治療禁忌癥;(5)近期服用過肌松類藥物。脫落/剔除標準:(1)臨床資料不全;(2)未按要求接受治療或檢查,依從性差;(3)中途退出。

1.2方法 兩組患者均予以對癥治療,包括調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂、營養(yǎng)神經(jīng)等。

電刺激組應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激儀(ES-420,日本伊藤)行神經(jīng)肌肉電刺激治療。取仰臥位,局部消毒,將電極貼貼附在癱瘓肌,定位于上肢的肱三頭肌、腕背伸肌和下肢的股四頭肌、踝背伸肌、脛前肌進行電刺激治療,根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)治療參數(shù),刺激頻率25 ～ 100 Hz,強度10 ～ 60 mA,脈寬300 μs,20 min/次,2次/d,治療4周。

聯(lián)合組在電刺激組基礎(chǔ)上給予巴氯芬片(福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司,國藥準字H19980103)口服,臨床一般初始劑量5 mg/次,3次/d,每隔3 d劑量增加5 mg/d,直至患者肌張力改善,并根據(jù)患者體重、體征、臨床癥狀等實際情況及時調(diào)整劑量,單日劑量不超過100 mg,治療4周。

1.3觀察指標

(1)采用臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index,CSI)評估肢體痙攣狀況,總分為16分,得分越高肢體痙攣程度越重。采用Ashworth評分評估肢體肌張力情況,評分范圍0 ～ 5分,分別對應(yīng)肌張力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,得分越高表示肌張力等級越高。采用Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer assessment,FMA)評估肢體運動功能,總分100分(上肢總評分66分、下肢總評分34分),得分越高肢體運動功能越好。采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,mBI)評估患者日常生活能力,總分100分,得分越高說明日常生活能力越強。

(2)采集患者治療前后靜脈血4 ml,以離心速度2 500 r/min、離心半徑10 cm,離心20 min,收集血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1,HMGB1)。

(3)臨床療效判定。顯效,臨床癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn),Ashworth評分降低≥2級;好轉(zhuǎn),臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),Ashworth評分降低1級;無效,未達到顯效或好轉(zhuǎn)標準［6］。統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組腦卒中后高肌張力患者臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率為96.23%,明顯高電刺激組83.02%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后高肌張力患者治療效果比較［例(%)］

2.2兩組腦卒中后高肌張力患者CSI、FMA評分、Ashworth評分及mBI評分比較 治療后,兩組患者CSI評分、Ashworth評分明顯降低,FMA評分、mBI評分顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);聯(lián)合組CSI評分、Ashworth評分低于電刺激組,FMA評分、mBI評分高于電刺激組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后高肌張力患者CSI、FMA評分、Ashworth評分及mBI評分比較(分,

2.3兩組腦卒中后高肌張力患者血清炎癥指標比較 治療后,兩組血清IL-1β、TNF-α、HMGB1水平明顯降低,且聯(lián)合組低于電刺激組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后高肌張力患者炎癥指標比較

2.4兩組腦卒中后高肌張力患者不良反應(yīng)比較 兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后高肌張力患者不良反應(yīng)比較［例(%)］

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病,可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,引起肢體運動模式異常,從而影響患者正常生活能力［8 - 10］。腦卒中發(fā)生后,盡早接受康復(fù)訓練和治療有助于逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損害,改善肢體運動功能,減少肢體癱瘓等后遺癥風險［11］。神經(jīng)肌肉電刺激是臨床常用的物理療法,利用低頻脈沖電流刺激肌群神經(jīng),減少神經(jīng)沖動傳導(dǎo),抑制痙攣肌的興奮性,改善高肌張力狀態(tài),促進肢體功能的恢復(fù)［12 - 14］。然而,臨床研究顯示,單一療法對腦卒中后高肌張力的治療效果往往不佳,多種治療措施聯(lián)合能夠發(fā)揮協(xié)同作用,有助于進一步提高康復(fù)治療效果［15］。巴氯芬是一種氨基丁酸受體激動劑,能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性,抑制谷氨酸、門冬氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,阻礙脊髓突觸興奮信號傳導(dǎo),從而發(fā)揮解痙作用［16］。黃琴蓉等［17］研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上,口服巴氯芬治療可以顯著改善腦性癱瘓患兒肢體痙攣癥狀,且無明顯不良反應(yīng)。因此,巴氯芬可能對腦卒中后高肌張力的治療具有促進作用。本研究中,與電刺激組相比,聯(lián)合組臨床治療效果顯著提高,且聯(lián)合組治療后CSI、Ashworth評分顯著低于電刺激組,FMA評分、mBI評分則明顯高于電刺激組,提示巴氯芬聯(lián)合早期神經(jīng)肌肉電刺激可以提高腦卒中高肌張力療效,減輕肌痙攣程度,提高肢體運動功能和患者日常活動能力。

炎癥反應(yīng)是腦卒中后神經(jīng)損害的重要病理機制,腦卒中引起腦組織缺血缺氧,激活氧化應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)炎癥因子釋放,加重腦損傷病情,從而誘發(fā)高肌張力等并發(fā)癥［18］。抑制機體炎癥反應(yīng),降低炎癥因子的合成與釋放,有助于減輕腦缺血造成的神經(jīng)功能損害,促進患者運動功能和認知功能的恢復(fù)［19］。IL-1β和TNF-α是體內(nèi)重要促炎因子,能刺激IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放,發(fā)揮協(xié)同致炎作用,促進組織炎癥損害的發(fā)生［20］。HMGB1是一種高度保守的核蛋白,存在于體內(nèi)多種組織細胞,通過與其靶細胞結(jié)合,觸發(fā)和促進炎癥反應(yīng)機制［21］。本研究中,聯(lián)合組治療后血清IL-1β、TNF-α及HMGB1水平低于電刺激組,說明增加巴氯芬治療能有效降低患者機體炎癥狀況。其原因可能是由于巴氯芬可以調(diào)控細胞炎性化,抑制炎癥因子的分泌,降低機體炎癥反應(yīng)程度;另外,巴氯芬能抑制神經(jīng)突觸的興奮傳遞,減輕發(fā)病及治療過程中疼痛程度,降低機體氧化應(yīng)激,從而抑制炎癥反應(yīng),減少炎癥因子的產(chǎn)生與釋放。

治療安全性方面,聯(lián)合組部分患者出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡等情況,可能因用藥劑量過大所致,在降低用藥劑量后癥狀得到緩解。研究中并未出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制、驚厥等嚴重不良反應(yīng)。然而,本實驗為單中心、小樣本研究,巴氯芬在腦卒中后高肌張力治療中的遠期療效和安全性,需要后期進行多中心、大樣本研究進一步驗證。

綜上所述,巴氯芬聯(lián)合早期神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后高肌張力效果良好,能有效緩解肌痙攣、高肌張力狀況,提高肢體運動功能,改善患者日常生活能力,降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度,且安全性良好。