劉 政 丁保揚(yáng) 郝 薇 陳 雷 薛 莉 吳學(xué)謙 楊瀟涵 孫 強(qiáng)

隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策文件的印發(fā)，公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展進(jìn)入了戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型期，精細(xì)化、高效化及高質(zhì)量發(fā)展成為重要課題[1]。然而近年“零加成”“兩票制”及帶量采購的推行[2]，使耗材管控在醫(yī)院管理中的重要性日漸凸顯。SPD作為一種現(xiàn)代化醫(yī)院供應(yīng)鏈管理模式，以現(xiàn)代信息技術(shù)為依托，從供應(yīng)鏈角度出發(fā)，利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療耗材從采購到患者使用全流程可追溯，在保證耗材及時供應(yīng)和安全使用的同時，降低醫(yī)院管理成本，是提升醫(yī)院整體運(yùn)營效率標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的有效解決方案[3]?，F(xiàn)有研究多聚焦于SPD賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理的個案分析，初步證明了SPD耗材供應(yīng)鏈管理模式可助力醫(yī)院降本增效，提高耗材管理精度，提高醫(yī)院決策效益等[4-5]。但我國SPD耗材供應(yīng)鏈管理模式處在快速擴(kuò)張期，市場參與主體和合作模式多元，SPD運(yùn)營商的服務(wù)能力和水平參差不齊，導(dǎo)致在運(yùn)營過程中仍存在制約耗材精細(xì)化管理的現(xiàn)實(shí)問題，亟需對SPD運(yùn)行模式進(jìn)行全流程、多視角、多主體的系統(tǒng)性分析。因此，本研究以扎根理論為基礎(chǔ)，對山東省9所醫(yī)院的SPD項(xiàng)目進(jìn)行多案例研究，從SPD多方利益相關(guān)者視角深入分析SPD耗材供應(yīng)鏈管理模式的現(xiàn)存問題，為醫(yī)院耗材的精細(xì)化管理提出優(yōu)化策略，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

山東省是公開招標(biāo)SPD耗材供應(yīng)鏈管理項(xiàng)目較多的省份之一，因此本研究選擇山東省作為樣本地區(qū)。通過便利抽樣選取省內(nèi)5市9所醫(yī)院的SPD耗材供應(yīng)鏈管理項(xiàng)目進(jìn)行深入調(diào)查分析。

1.2 研究方法

1.2.1 關(guān)鍵人物訪談法。2名訪談人員根據(jù)課題組自行設(shè)計(jì)的訪談提綱，采用半開放式訪談對不同利益相關(guān)方的關(guān)鍵人物進(jìn)行一對一、面對面訪談。訪談主題包括現(xiàn)行SPD耗材管理項(xiàng)目的現(xiàn)狀、存在問題以及未來發(fā)展方向。訪談時間為30～60分鐘。訪談對象主要包括SPD耗材供應(yīng)鏈的三方利益相關(guān)者，即耗材供應(yīng)商、SPD運(yùn)營商和醫(yī)院。本研究在訪談過程中根據(jù)信息飽和情況（當(dāng)受訪者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)，即可認(rèn)為達(dá)到資料飽和[5]），對樣本量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。最終共訪談院方36人、SPD項(xiàng)目方48人以及耗材供應(yīng)商8人（表1）。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理。為了保證訪談資料收集的準(zhǔn)確性，由2名訪談人員對收集的資料進(jìn)行初步篩選和剔除。隨后利用質(zhì)性分析軟件，由多名團(tuán)隊(duì)成員對訪談資料進(jìn)行閱讀、歸納和提煉，并進(jìn)行獨(dú)立編碼，最后對編碼結(jié)果進(jìn)行交叉比對以達(dá)成共識。

1.2.3 編碼。對訪談資料進(jìn)行編碼是扎根理論方法的重要步驟。本研究采用三級編碼方式：首先，按照扎根理論，對所收集的原始訪談資料進(jìn)行拆分、比較和縮編并用正確的概念或節(jié)點(diǎn)重新組合[6]；其次，發(fā)現(xiàn)和建立樹狀節(jié)點(diǎn)或范疇之間的聯(lián)系，整合出更高層次的范疇[7]；最后，在已發(fā)現(xiàn)的范疇基礎(chǔ)上經(jīng)過系統(tǒng)分析后挖掘出核心范疇，核心屬類具有統(tǒng)領(lǐng)性。

2 結(jié)果與分析

研究者通過NVivo軟件建立項(xiàng)目，將92份訪談文本導(dǎo)入并進(jìn)行開放式編碼，最終形成850個自由節(jié)點(diǎn)和47個樹狀節(jié)點(diǎn)。開放式編碼的同時將各樹狀節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分類組合，最終歸納出13個范疇。通過對47個樹狀節(jié)點(diǎn)及13個范疇進(jìn)行分析，可將SPD耗材供應(yīng)鏈管理模式存在問題的所有節(jié)點(diǎn)概括為院方管理和運(yùn)營方管理兩個核心范疇。最終將所有范疇和節(jié)點(diǎn)緊密聯(lián)系起來分析現(xiàn)階段SPD耗材供應(yīng)鏈管理模式運(yùn)營方管理和院方管理的不足和提升關(guān)鍵點(diǎn)。

2.1 運(yùn)營方管理范疇存在問題分析

在運(yùn)營方管理核心范疇中，本研究共構(gòu)建了7個范疇和31個樹狀節(jié)點(diǎn)。根據(jù)參考點(diǎn)數(shù)占參考點(diǎn)總數(shù)的百分比大小進(jìn)行排序，排名前5位樹狀節(jié)點(diǎn)是SPD系統(tǒng)本身有待完善、SPD項(xiàng)目人員培訓(xùn)機(jī)制缺失、采購計(jì)劃下達(dá)分散、缺少科學(xué)的庫存數(shù)據(jù)分析及配送時間規(guī)劃不科學(xué)（表2）。通過編碼和分析，發(fā)現(xiàn)7.65%的受訪者認(rèn)為當(dāng)前SPD耗材管理系統(tǒng)本身有待完善，主要體現(xiàn)在系統(tǒng)設(shè)計(jì)沒有考慮到臨床需求。如某醫(yī)院科室護(hù)士長（A25）表示，“系統(tǒng)上面只顯示耗材最小包裝單位，但臨床理解和實(shí)際可能并不一樣，導(dǎo)致申領(lǐng)數(shù)量不準(zhǔn)確，可上線圖片輔助理解”。5.53%的受訪者認(rèn)為當(dāng)前SPD耗材管理項(xiàng)目的人員培訓(xùn)機(jī)制缺失。如某SPD項(xiàng)目經(jīng)理（B1）表示，“當(dāng)前SPD項(xiàng)目沒有專門的培訓(xùn)，一般都是老人帶新人，上手比較慢，效率也較低”。4.94%的受訪者認(rèn)為當(dāng)前項(xiàng)目采購分散缺乏合理指導(dǎo)，主要體現(xiàn)在憑借采購人員的經(jīng)驗(yàn)，主觀下訂單，沒有合理采購安排，采購訂單分散。4.35%的受訪者認(rèn)為當(dāng)前項(xiàng)目缺少科學(xué)的庫存數(shù)據(jù)分析及配送時間規(guī)劃不科學(xué)。

2.2 院方管理范疇存在問題分析

在院方管理核心范疇中，共構(gòu)建了6個范疇和16個樹狀節(jié)點(diǎn)。根據(jù)參考點(diǎn)數(shù)占參考點(diǎn)總數(shù)的百分比大小進(jìn)行排序，排名前5位樹狀節(jié)點(diǎn)分別為驗(yàn)收地點(diǎn)驗(yàn)收人員不固定、科室申領(lǐng)計(jì)劃零散、科學(xué)的供應(yīng)商評價(jià)機(jī)制缺失、供應(yīng)商獎懲機(jī)制效果差及醫(yī)院耗材監(jiān)管人員監(jiān)管不到位（表3）。3.06%的受訪者提出科室耗材驗(yàn)收地點(diǎn)、驗(yàn)收人員不固定。如某SPD項(xiàng)目配送人員（B25）表示，“制度要求科室固定驗(yàn)收人員，但實(shí)際操作中并不固定，容易出現(xiàn)信息壁壘，一些信息配送人員可能傳達(dá)給了當(dāng)時的驗(yàn)收人員，但是真正科室耗材管理人員并不知情”。2.94%的受訪者認(rèn)為科室申領(lǐng)分散，主要體現(xiàn)在科室并沒有對科室?guī)齑孢M(jìn)行系統(tǒng)分析，不能實(shí)時掌握科室?guī)齑媪?，臨床有需求時就下訂單。如某SPD項(xiàng)目采購人員（B35）表示，“科室耗材申領(lǐng)時間不集中，到了給科室配送的時間，科室又下了一個訂單，然后我們就得重新揀貨出庫，影響配送效率”。分別有2.94%和2.47%的受訪者認(rèn)為缺乏供應(yīng)商評價(jià)機(jī)制和獎懲機(jī)制。如某醫(yī)院設(shè)備科耗材主管（A1）表示，“由于各種耗材存在授權(quán)等因素，醫(yī)院對供應(yīng)商的評價(jià)及獎懲措施力度有限”。2.00%的受訪者表示醫(yī)院耗材監(jiān)管人員監(jiān)管不到位。如某醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程主管（A3）表示，“當(dāng)前模式下科室還存在耗材丟失問題，造成系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符合”。

3 討論

SPD耗材管理模式作為新興模式，符合公立醫(yī)院降本增效、精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展的要求。但在實(shí)際耗材管理實(shí)踐中仍需要持續(xù)改進(jìn)和提升。

3.1 運(yùn)營方管理

3.1.1 完善員工培訓(xùn)及獎懲制度，提高員工積極性。項(xiàng)目方應(yīng)加大員工培訓(xùn)及人才隊(duì)伍建設(shè)的經(jīng)費(fèi)投入，組建專業(yè)培訓(xùn)部門并配備相應(yīng)人員，加大培訓(xùn)力度，編制符合自身發(fā)展的培訓(xùn)方案，將培訓(xùn)與人力資源開發(fā)結(jié)合起來，并根據(jù)培訓(xùn)需求完善培訓(xùn)方法及內(nèi)容。同時，完善人才激勵機(jī)制，科學(xué)設(shè)定薪酬管理目標(biāo)，提高員工積極性。

3.1.2 提高數(shù)據(jù)分析能力，進(jìn)行耗材分類采購。充分分析臨床耗材消耗數(shù)據(jù)和庫存數(shù)據(jù)，利用ABC-XYZ分類矩陣，針對不同高值耗材和低值耗材的需求情況、價(jià)格情況以及耗材可替代情況，進(jìn)行分類采購。同時，在考慮庫存成本和缺貨成本的前提下，根據(jù)科室以往消耗數(shù)據(jù)科學(xué)設(shè)置再訂貨點(diǎn)、訂貨量等指標(biāo)[8]，在固定時間由系統(tǒng)自動進(jìn)行統(tǒng)一采購，提高集中采購比例，減少計(jì)劃外的臨時采購，提高效率。

3.1.3 完善定數(shù)包和手術(shù)套包管理，建立庫存績效評價(jià)指標(biāo)體系。依據(jù)耗材在各科室的消耗規(guī)律，設(shè)定低值耗材基礎(chǔ)定數(shù)包并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。將定數(shù)包作為低值耗材庫存計(jì)量單位使用，庫存控制模型中的最大庫存量、補(bǔ)貨點(diǎn)等參數(shù)單位運(yùn)用定數(shù)包管理[9]。同時，在SPD系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和個性化手術(shù)套包的信息設(shè)置和維護(hù)，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。此外，運(yùn)用多準(zhǔn)則決策建立一套完整可行的庫存管理關(guān)鍵考核指標(biāo)體系，將庫存管理成本、庫存管理質(zhì)量、客戶服務(wù)水平等關(guān)鍵性指標(biāo)納入其中[10]，保證庫存管理的持續(xù)優(yōu)化。

3.1.4 加強(qiáng)主動配送覆蓋面，優(yōu)化配送流程。依托對臨床科室耗材歷史消耗數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析，分階段、分步驟上線主動配送。根據(jù)各科室地理位置以及需求急迫程度，規(guī)劃設(shè)置最優(yōu)的配送路線和時間。通過增加與科室的信息交流，減少日常配送中驗(yàn)收交接的等待時間，并嘗試錯峰夜間配送。

3.2 院方管理

3.2.1 完善供應(yīng)商管理制度，提高供應(yīng)商管理水平。從供應(yīng)商資質(zhì)證照查驗(yàn)、供貨能力及臨床滿意度等方面建立量化指標(biāo)體系[11-12]，并根據(jù)供應(yīng)商服務(wù)數(shù)據(jù)由系統(tǒng)動態(tài)生成考核結(jié)果，實(shí)施供應(yīng)商獎懲。同時，建議院方與核心供應(yīng)商建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，加強(qiáng)信息共享和戰(zhàn)略運(yùn)營協(xié)作，以臨床需求為中心保證醫(yī)用耗材穩(wěn)定供應(yīng)的共同目標(biāo)[13]。

3.2.2 完善SPD耗材供應(yīng)鏈管理制度，建立健全醫(yī)用耗材內(nèi)控體系。院方從本院實(shí)際情況出發(fā)，從SPD服務(wù)公司的服務(wù)內(nèi)容、信息化建設(shè)、質(zhì)量控制方案、應(yīng)急方案、服務(wù)響應(yīng)時間、結(jié)算方式和醫(yī)院監(jiān)管方式等多方面制定完備的管理制度[14]。同時，做好風(fēng)險(xiǎn)管控，界定好SPD服務(wù)公司與醫(yī)院的責(zé)任范圍，明確各自的權(quán)責(zé)與分工定位[15]。此外，醫(yī)院耗材管理人員要承擔(dān)起耗材管理監(jiān)督的角色，書面形式明確各環(huán)節(jié)崗位所承擔(dān)的工作職責(zé)，不斷促進(jìn)規(guī)范化管理。

4 結(jié)語

SPD耗材管理模式有利于推動公立醫(yī)院耗材管理的高質(zhì)量發(fā)展。未來SPD耗材供應(yīng)鏈管理模式仍需持續(xù)優(yōu)化，朝著數(shù)字化運(yùn)營深度賦能、創(chuàng)新能力持續(xù)提升、供應(yīng)鏈優(yōu)化升級等方向加速邁進(jìn)。