周愛慶,祁俊

1.鹽城市鹽都區(qū)衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生科,江蘇 鹽城 224055;2.鹽城市鹽都區(qū)醫(yī)學會,江蘇 鹽城 224055

推進縣域醫(yī)共體建設,是解決基層醫(yī)療體制問題的重大嘗試和創(chuàng)新,是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系載體的重要體現(xiàn),有利于優(yōu)化醫(yī)療資源布局,促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、優(yōu)質(zhì)資源下沉,全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。目前,縣域醫(yī)共體已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,落實分級診療制度、推動雙向轉(zhuǎn)診的抓手和突破口,對提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、推動公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務高效協(xié)同、促進醫(yī)防融合發(fā)展,實現(xiàn)衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化發(fā)揮著積極作用[1,2]。隨著醫(yī)改的不斷深入,縣域醫(yī)共體建設已步入加速期。作為新生事物,由于縣域醫(yī)共體成員單位責權(quán)利劃分難以明晰,不可避免地存在各種利益沖突,加之醫(yī)保政策和基層藥物配備政策亟需完善,縣域醫(yī)共體面臨諸多困難問題,有待進一步探索和實踐。

1 縣域醫(yī)共體建設的重點是強基層、補短板

基層醫(yī)療機構(gòu)是疾病防控的奠基石和群眾健康守門人?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不能僅僅依靠自身的單打獨斗唱獨角戲,更需要縣域整體力量的支持加以保障[3]。只有補齊短板,夯實基礎,才能推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提檔升級。

1.1 堅持輸血造血并舉,助力基層能力提升

要強化輸血式幫扶,力推醫(yī)共體牽頭醫(yī)院技術(shù)等要素下沉?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院下沉中高級職稱人員,采取定人員、定責任、定目標、定考核、定待遇的五定措施,實施醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、護理規(guī)范三同步。同時,注重造血式帶動,統(tǒng)籌安排基層醫(yī)療骨干到縣級醫(yī)院跟班學習,采取派下去、送上來,一對一、一換一的上下聯(lián)動舉措,以師帶徒、進修學習等方式為基層造血,提升基層衛(wèi)生人員崗位勝任力。

1.2 開展特色?？品趸?補齊基層短板弱項

學科建設幫扶是醫(yī)共體上下協(xié)同的重要紐帶。江蘇醫(yī)改秉承高質(zhì)量發(fā)展目標,堅持問題導向和需求導向,實施系列醫(yī)改新舉措,開展基層特色?？品趸瞧渲辛咙c之一。選擇基礎條件好、積極性高的基層醫(yī)療機構(gòu)開展基層特色?？品趸?在醫(yī)共體內(nèi)部先行先試,以點帶面,逐步推進。通過對基層的培育、輪訓、坐診、對口精準傳幫帶等方式,幫助基層打造有一定影響力的特色科室,提升群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的認可度和依從度。

1.3 放大綜合平臺效應,推動服務擴容提質(zhì)

江蘇在全國率先探索社區(qū)醫(yī)院建設。2018年年初, 67家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確定為社區(qū)醫(yī)院建設試點單位;當年年底, 26家試點單位通過江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院評估驗收,增掛社區(qū)醫(yī)院標牌[4]。社區(qū)醫(yī)院建設放寬技術(shù)準入、藥品配備等方面限制,為基層醫(yī)療機構(gòu)拓展醫(yī)療業(yè)務松綁。社區(qū)醫(yī)院建設堅持上引下聯(lián)、功能互補、防治并重、統(tǒng)籌發(fā)展。以建立基層首診制度、構(gòu)建連續(xù)性服務體系為目標方向,通過優(yōu)化衛(wèi)生資源布局,放大了醫(yī)共體綜合平臺效應。

1.4 建立靈活用人機制,穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍

基層全科醫(yī)師收入偏低、職稱晉升困難,社會地位不高、崗位吸引力不足等困難是目前基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的問題。建立醫(yī)共體人事統(tǒng)籌調(diào)配機制,開展基層衛(wèi)生人才定向委培,落實基層人才公開招錄、崗位設置、收入分配、職稱晉升、評先評優(yōu)等優(yōu)惠政策,真正做到讓衛(wèi)生人才下得去、留得住、用得上、用得好[5]。

1.5 堅持醫(yī)防融合發(fā)展,提升健康服務能力

探索建立基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務融合,推動專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)融入醫(yī)共體建設?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院設置公共衛(wèi)生科室,配備專兼職疾病預防控制監(jiān)督員。開展牽頭醫(yī)院、疾控中心與基層醫(yī)療機構(gòu)緊密協(xié)作,推進疾病三級預防和連續(xù)管理,做全做實、做優(yōu)基本公共衛(wèi)生服務項目。推動公共衛(wèi)生醫(yī)師定期參與傳染病、地方病、職業(yè)病臨床診療、家庭醫(yī)生簽約服務等工作,并作為其下基層考核和晉升晉級、崗位聘用的重要依據(jù),構(gòu)建醫(yī)防融合衛(wèi)生健康服務新模式,為社區(qū)群眾提供全方位、全生命周期的衛(wèi)生健康服務[6]。

2 縣域醫(yī)共體建設的難題如何破解

2.1 資源融合是基礎

建立法人治理結(jié)構(gòu)是醫(yī)共體建設的首要步驟。搭建內(nèi)部治理的結(jié)構(gòu)框架,制定章程,設計體現(xiàn)各機構(gòu)實際情況的合作、分工運行機制,漸進完善相應的制度規(guī)范[7]。實行醫(yī)共體內(nèi)行政管理、人力資源、質(zhì)量監(jiān)管、后勤服務、信息平臺等統(tǒng)一運作,提升服務效能。堅持醫(yī)防結(jié)合、平疫結(jié)合原則,實現(xiàn)醫(yī)療、預防、保健等資源橫向到邊,縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體縱向到底的合縱連橫、深度融合。醫(yī)共體藥品耗材統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采配、統(tǒng)一付款。鼓勵縣域帶量集中采購,讓老百姓真正享受到健康紅利。

2.2 能力提升是根本

依托醫(yī)共體業(yè)務協(xié)作平臺,發(fā)揮牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的輻射效應,組建高血壓、糖尿病等慢性病管理中心、健康促進中心、康復中心和中醫(yī)適宜技術(shù)中心等,以中心化的運行模式,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力。同時,基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身優(yōu)勢明確各自重點發(fā)展的特色專科,利用牽頭醫(yī)院的技術(shù)能力,最終形成醫(yī)共體內(nèi)部橫向和縱向錯位協(xié)同發(fā)展的局面[8]。建立完善醫(yī)共體內(nèi)部和縣域外轉(zhuǎn)診管理辦法,建立有效的分級診療和暢通的雙向轉(zhuǎn)診機制,進一步貫通醫(yī)療服務鏈,實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)疾病的分級有序流轉(zhuǎn)[9]。

2.3 醫(yī)保支付是關(guān)鍵

探索的醫(yī)保支付方式改革,發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿調(diào)節(jié)功能,建立醫(yī)共體打包付費、總額控制、體內(nèi)體外包干、盈虧合理負擔的激勵約束機制[10]。做好分級診療、簽約服務、醫(yī)保與價格控費等政策的有效銜接,保障基層醫(yī)療機構(gòu)基本用藥?？茖W設定不同層級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例,有序引導患者基層首診,就近就醫(yī),確保不增加群眾負擔。實施基于健康績效的結(jié)余留用/超支分擔制,提高醫(yī)保資金的使用效率,通過提升連續(xù)性醫(yī)療效率實現(xiàn)利益最大化。

2.4 信息共享是支撐

著力打造數(shù)字化智能型醫(yī)共體,提高服務質(zhì)量和資源利用效率。依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,推進衛(wèi)生健康信息共享,以牽頭醫(yī)療機構(gòu)為樞紐,向上與城市醫(yī)院遠程醫(yī)療系統(tǒng)對接,向下輻射鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生工作站,提高基層醫(yī)務人員在診斷、治療和慢病管理等方面能力,提升醫(yī)共體上下協(xié)同服務水平。建立醫(yī)共體影像診斷、醫(yī)學檢驗、遠程會診、消毒供應等中心,實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源最優(yōu)整合和醫(yī)療服務效能最大協(xié)同[11,12]。

2.5 人事薪酬是動力

推進人事制度改革,統(tǒng)一崗位設置,加強聘用管理。縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)編制分別核定,醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)籌使用。醫(yī)共體內(nèi)實行全員聘用,按需設崗,以崗定薪。在內(nèi)設機構(gòu)、崗位設置、人員聘用、職稱評聘、收入分配、干部使用等方面充分放權(quán)。完善激勵機制,建立適應醫(yī)共體特點的績效分配制度,切實調(diào)動基層積極性。按照兩個允許的要求,落實公益一類保障與公益二類激勵相結(jié)合的財政補助政策。妥善處理好醫(yī)共體內(nèi)部收入分配關(guān)系,兼顧重點人才、核心人才、骨干人才的價值,實現(xiàn)收入分配的科學化和規(guī)范化[13]。

2.6 協(xié)同聯(lián)動是保障

建立政府領(lǐng)導下的衛(wèi)生健康行政部門牽頭聯(lián)動工作機制,由衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決醫(yī)共體在監(jiān)管過程中的各類問題,強化衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管力度,提升部門協(xié)同監(jiān)管的政策執(zhí)行效果[14]。按照協(xié)同、高效、優(yōu)化的原則,建立編制、人社、發(fā)改、財政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門及體成員單位等利益相關(guān)方參與的醫(yī)共體管委會,明確政府辦醫(yī)主體責任,統(tǒng)籌醫(yī)共體建設規(guī)劃、投入保障、組織人事和監(jiān)管考核等重大事項。衛(wèi)健部門要敢于擔當、善于作為,統(tǒng)籌協(xié)調(diào),牽頭抓總。成員單位各司其職、密切配合、齊抓共管、形成合力,推動三醫(yī)聯(lián)動高效運行。

縣域醫(yī)共體建設是共建共治共享的社會治理共同體的重要組成部分,是當前衛(wèi)生健康領(lǐng)域的一項重大改革,涉及體制機制和多方利益調(diào)整,需要全局地握和整體推進。建設縣域醫(yī)共體,是推動分級診療制度建設的重要舉措,是建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的核心內(nèi)容,對提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、推進衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化、滿足群眾高質(zhì)量健康需求具有關(guān)鍵作用和重要意義[15]。縣域醫(yī)共體建設作為新生事物,不要急功近利,要循序漸進地向前推進。建設過程中,政府部門要勇于擔責、敢于放手,采取得力舉措,健全完善相關(guān)政策措施,扛起政治責任,為促進醫(yī)共體的可持續(xù)發(fā)展,增進人民群眾的健康福祉保駕護航;參與方要圍繞強基層、提能力、急群眾的工作目標,勇于嘗試,敢于實踐,發(fā)揮首創(chuàng)精神,努力創(chuàng)建更多鮮活的經(jīng)驗和可供復制參考的樣本,讓縣域居民獲得均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務,不斷增加群眾的健康收益。

利益沖突無