石龍,覃靈艷,徐義海,黎趙,張桂鳳,農(nóng)圣

1. 右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院,廣西 百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533000

醫(yī)患關系是醫(yī)療衛(wèi)生領域最基本的社會關系,近年來,由于醫(yī)患關系的惡化引發(fā)醫(yī)患糾紛事件頻發(fā),對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了嚴重的負面效應,使醫(yī)生和患者深陷“獲得感悖論陷阱”[1]。醫(yī)生被喻為白衣天使,視救死扶傷為使命,特別是在我國醫(yī)生數(shù)量不足的情況下,時常通過超負荷工作的方式來維護患者的生命和健康,這些奉獻式的付出本應該得到患者的高度認可和敬重,然而,醫(yī)患糾紛事件頻發(fā)不僅沒有使醫(yī)生感受到應有的社會尊重,還將醫(yī)生推向高風險職業(yè),使醫(yī)生的獲得感斷崖式下降。此外,新醫(yī)改以來,我國政府以人民健康為中心,為解決群眾“看病難”和“看病貴”問題投入了巨大的人力、物力和財力,患者理應感受到政府的用心良苦和就醫(yī)體驗的提升,然而,患者及其家屬醫(yī)患糾紛過程中的極端行為也從側面反映出患者就醫(yī)獲得感的欠缺。因此,治理醫(yī)患矛盾,構建和諧的醫(yī)患關系已成為社會的一種廣泛共識和迫切需求。

1 構建和諧醫(yī)患關系的重要意義

構建和諧醫(yī)患關系的重要意義具體體現(xiàn)在以下幾個方面:一是有利于提高醫(yī)療服務的質量。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主肯尼斯·約瑟夫·阿羅認為信息不對稱是醫(yī)療服務領域的重要特征[2]。良好的信任關系有利于疾病治療信息的有效獲取,減少誤診、誤治等醫(yī)療差錯,一方面,能夠讓醫(yī)生更準確地了解患者的病情和醫(yī)療服務需求,從而提供更加精準有效的醫(yī)療服務;另一方面,能夠使患者更加了解醫(yī)生的治療方案和建議,從而更加積極配合醫(yī)生治療,極大地提升疾病治療效果。二是有利于提升醫(yī)療機構的形象和聲譽。和諧的醫(yī)患關系能夠幫助醫(yī)療機構在社會中樹立良好的形象和聲譽?；颊邔︶t(yī)療機構及醫(yī)務人員的滿意度和信任度是醫(yī)療機構形象和聲譽的具體體現(xiàn),和諧醫(yī)患關系有助于進一步提升患者對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的滿意度和信任度[3]。三是有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。和諧的醫(yī)患關系能夠增強人們對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信心,使更多優(yōu)秀的人才愿意投身于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展當中,有助于為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供人才保障,進而推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展[4]。四是有利于社會和諧穩(wěn)定。醫(yī)患關系是社會關系的重要組成部分,當醫(yī)患糾紛事件發(fā)生時,若不及時妥善處理將會導致不良事件和群體事件的發(fā)生。因此,構建和諧的醫(yī)患關系可以促進社會和諧穩(wěn)定,增強社會凝聚力。總而言之,構建和諧醫(yī)患關系對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會的和諧穩(wěn)定都具有重要的現(xiàn)實意義。

2 構建和諧醫(yī)患關系面臨的現(xiàn)實困境

2.1 醫(yī)療資源不足且分布失衡不利于促進醫(yī)患信任

疾病治療的效果對醫(yī)患信任關系具有直接的影響[5],我國醫(yī)療資源的有限性不利于建立醫(yī)患之間的信任關系。其一,我國醫(yī)生在數(shù)量難以滿足患者日益增長的醫(yī)療服務需求。我國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59人(德國、奧地利等發(fā)達國家超過4人),其中,農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)為1.8人,僅為城市的45%[6]。其二,優(yōu)質醫(yī)療資源不足進一步加劇了看病難的問題。《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示,我國衛(wèi)生技術人員本科及以上學歷僅占42%,高級職稱衛(wèi)生技術人員(主任及副主任級)占8.8%,中級職稱衛(wèi)生技術人員(主治及主管)占19.8%,初級(師、士級)占61.7%。隨著我國全民醫(yī)保制度的建成以及保障水平的逐步提高,潛在的醫(yī)療服務需求進一步釋放,然而,醫(yī)療人力資源,特別是優(yōu)質醫(yī)療人力資源供給不足,導致患者的健康權益難以得到有效的維護,進而不利于建立相互信任的醫(yī)患關系。

此外,醫(yī)療資源配置失衡進一步加劇了醫(yī)療服務的供需矛盾。長期以來我國存在醫(yī)療資源分布失衡的問題,特別是優(yōu)質醫(yī)療資源主要集中在大城市和大醫(yī)院[7],大醫(yī)院以其優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才、先進醫(yī)療設備、高水平醫(yī)療技術等資源優(yōu)勢對基層醫(yī)療機構的優(yōu)秀衛(wèi)生人才、患者、醫(yī)療費用等資源形成強大的虹吸效應,導致“大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。為了看好病,患者不得不疲于長途跋涉奔向大城市,擠向人滿為患的大醫(yī)院。大醫(yī)院的醫(yī)生是有限的,每天面對大量的病人,導致患者不得不花費大量的時間排隊等候。這將進一步導致醫(yī)生缺乏足夠的溝通時間以有效維護好患者的健康權益[8]。有限的醫(yī)生面對“人滿為患”的患者,用盡量短的時間診療盡量多的患者符合醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)濟利益的最大化,然而,短時間的診療難以為患者提供高質量的醫(yī)療服務,不符合患者利益最大化,導致醫(yī)患利益目標出現(xiàn)分歧,將難以構建和諧的醫(yī)患關系。

2.2 醫(yī)保付費引導失靈易引發(fā)醫(yī)患糾紛

我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保,醫(yī)患之間的利益關系受第三方付費機制的制約,付費機制的引導失靈不利于構建和諧的醫(yī)患關系。首先,從經(jīng)濟利益最大化的角度來看,醫(yī)療服務按項目付費容易誘致醫(yī)生有動力損害患者的經(jīng)濟利益。按項目支付方式的固有弊病決定了醫(yī)療機構通過“多開藥、多做檢查”的浪費行為獲得補償[9]。過度醫(yī)療的行為,既浪費有限的醫(yī)保基金,又損害患者及其家屬的經(jīng)濟利益。此外,按項目付費,醫(yī)療機構是花醫(yī)保和患者的錢為患者治療疾病,本質上是“花別人的錢為別人辦事”,根據(jù)弗里德曼的花錢矩陣理論,花別人的錢辦別人的事既不注重節(jié)約也不注重質量[10]。而節(jié)約醫(yī)療費用和享受高質量的醫(yī)療服務才是符合患者利益最大化,因此,按項目付費不利于醫(yī)患利益目標的一致性。其次,粗放式的醫(yī)?；鹂傤~控制不利于維護患者的利益。隨著全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)以及保障待遇的不斷提高,我國醫(yī)療服務需求不斷釋放,部分地區(qū)醫(yī)療保險基金面臨收不抵支的巨大壓力,對醫(yī)療機構實行醫(yī)?；鹂傤~控制在短期內(nèi)保障醫(yī)保基金收支平衡具有立竿見影的效果。然而,醫(yī)保基金總額控制在缺少配套措施的前提下單兵突進,在醫(yī)?；鹂傤~臨近超支的情況下,醫(yī)療機構可能會通過推諉病人或轉嫁費用的方式來規(guī)避總額控制的約束[11],導致患者及其家屬為治病付出更多的時間和治療費用,甚至耽誤患者的最佳治療時間,使醫(yī)生和患者的利益走向對立面,最終導致患者及其家屬因看病難而產(chǎn)生焦慮和緊張的情緒,為醫(yī)患糾紛埋下隱患。

2.3 醫(yī)療服務價格扭曲尚未徹底更正易引發(fā)供方道德風險行為

長期以來,我國大宗醫(yī)療服務的定價偏低甚至畸低[12]。醫(yī)療服務價格在行政定價下普遍低于市場價格,在政府對醫(yī)療機構的財政投入不足的情況下,醫(yī)院為了維持生存和發(fā)展,采取了以藥補醫(yī)的策略,再加上政府有關部門對醫(yī)療機構的藥品有加成率的規(guī)定,藥品越貴,藥價越高,醫(yī)療機構獲得的加成收益越多,為了迎合醫(yī)療機構以藥補醫(yī)的需求,藥品的價格被人為抬高,市場價格被嚴重扭曲,開貴藥,多開藥成了醫(yī)療機構收入的重要來源[13]。雖然,國家已經(jīng)全面取消藥品加成,并通過組織藥品集中采購擠壓虛高水分力圖解決以藥補醫(yī)問題,但是,由于醫(yī)療服務價格扭曲尚未徹底更正,以藥補醫(yī)的頑疾難以立刻根除,同時存在以耗材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)的問題,這無疑讓患者增加了不必要的醫(yī)療費用開支[14]。此外,醫(yī)療機構創(chuàng)收性的績效考核和薪酬分配制度帶來不當?shù)募钚Ч鸞15]。由于醫(yī)療服務價格普遍低于市場價格,醫(yī)療機構難以通過提供符合臨床醫(yī)學規(guī)范的醫(yī)療服務來創(chuàng)造收入維持生存和發(fā)展,于是通過內(nèi)部績效考核和薪酬分配辦法將創(chuàng)收壓力轉移給醫(yī)務人員,使醫(yī)務人員薪酬與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤,并向醫(yī)院各科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標[16]。當通過提供符合臨床醫(yī)學規(guī)范的醫(yī)療服務難以完成下達的創(chuàng)收指標時,無疑會迫使醫(yī)務人員采用過度治療來完成創(chuàng)收任務,使醫(yī)生和患者在經(jīng)濟利益上走向對立的局面,利益的對立往往容易引發(fā)情緒的對立,進而容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3 構建和諧醫(yī)患關系的應對策略

3.1 加快醫(yī)生的培養(yǎng)并優(yōu)化醫(yī)療資源配置

醫(yī)務人員有能力維護患者利益是實現(xiàn)構建激勵相容醫(yī)患關系的重要前提。首先,要培養(yǎng)足夠多且醫(yī)療水平過硬的醫(yī)生來滿足患者日益增長的醫(yī)療服務需求,減少因醫(yī)療服務供需矛盾引發(fā)的醫(yī)患矛盾。一是按照兩個允許的要求,建立與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點相符合的薪酬水平,提高醫(yī)務人員的獲得感,從而確保更多優(yōu)秀的人才有動力加入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)當中[17]。二是要加強醫(yī)學教育監(jiān)管,嚴格醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求,堅持德育和專業(yè)教育并重,建立高質量的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式,確保醫(yī)務人員有過硬的專業(yè)能力維護患者的切身利益。其次,要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,緩解因資源配置失衡引起的醫(yī)療服務供需矛盾。一是要構建優(yōu)質高效的整合型醫(yī)療服務體系,加強緊密型醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體的建設,切實推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構,強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力;二是進一步做實家庭醫(yī)生簽約服務,建立健康守門人制度,推進分級診療,緩解優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應求的緊張局面,減輕醫(yī)療服務的供需矛盾[18]。三是要采取“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”信息化手段,擴大優(yōu)質醫(yī)療資源的輻射范圍和均衡布局,加強基層醫(yī)療機構的幫扶力度?？偠灾?要培養(yǎng)數(shù)量充足、質量過硬的醫(yī)務人員,并通過醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務的供需矛盾,賦予醫(yī)務人員有能力維護患者的切身利益。

3.2 建立醫(yī)患激勵相容的醫(yī)保付費機制

機制設計理論的創(chuàng)立者哈維茨認為,在信息不對稱的背景下,制度設計者通過設定某種激勵機制誘導使經(jīng)濟人在追求自身利益的同時也能達到機制所設定的整體目標,這一制度安排稱之為“激勵相容”[19]。醫(yī)保付費機制是重要的利益調(diào)節(jié)機制,通過建立醫(yī)患激勵相容的付費機制引導醫(yī)務人員通過患者利益最大化來實現(xiàn)自身利益最大化。首先,逐步減少按項目付費,建立總額控制下的以病種付費為主的多元復合式付費方式。一是有條件的地方可實行門診按人頭付費,允許參保者在一定期限內(nèi)根據(jù)醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務的質量來更換注冊,賦予參保者“用腳投票”的權利,從而使醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生為了爭取更多的注冊人頭數(shù),努力提高醫(yī)療服務的質量,使醫(yī)生利益最大化通過患者利益最大化來實現(xiàn)[20]。二是積極推進住院按病種付費方式改革。通過按病種打包付費支付建立醫(yī)療機構“花自己的錢辦事”的機制,推動醫(yī)療機構由逐利的運行模式轉向成本控制的運營模式,從而使醫(yī)生和患者在節(jié)約醫(yī)療費用開支上達到利益目標的一致性[21]。其次,醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立科學合理的醫(yī)?；鹂傤~控制管理辦法。一是積極探索點數(shù)法與預算總額管理相結合,逐步采取區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制,引導醫(yī)療機構有序競爭,防止單個醫(yī)療機構容易出現(xiàn)因面臨醫(yī)?；鹂傤~超支而推諉病人的情況。二是要進一步完善醫(yī)?；鹂傤~控制的考核評價體系,加強定點醫(yī)療機構的監(jiān)管,通過考核機制引導醫(yī)務人員積極維護參?；颊叩那猩砝妗Ｈ且M一步完善醫(yī)?；鹂傤~控制的動態(tài)調(diào)制機制,根據(jù)實際情況給予定點醫(yī)療機構科學合理的補償,確保醫(yī)務人員有動力維護參?；颊叩睦鎇22]。再次,積極探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體等縱向合作醫(yī)療服務模式實行醫(yī)?；鹂傤~付費,鼓勵整合型醫(yī)療服務體系的構建,同時建立“結余留用、超支不補”的激勵約束機制,引導醫(yī)療機構更加注重參保人的健康管理和合理診療,從而達到醫(yī)務人員和患者利益目標的一致性。

3.3 逐步完善醫(yī)療服務的補償機制

完善醫(yī)療服務的補償機制不僅有利于體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值,提高醫(yī)療服務的積極性,也有利于規(guī)范醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為,解除醫(yī)患矛盾的隱患[23]。首先,要建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制,使之逐步回歸市場合理水平。一是通過藥品耗材集中采購、取消藥品耗材加成、規(guī)范醫(yī)療檢查、打擊騙保等手段擠壓醫(yī)療費用中虛高的水分,節(jié)約出大量的醫(yī)?；?這為醫(yī)療服務價格的調(diào)整騰出了巨大的空間[24-25];二是根據(jù)節(jié)省下來的醫(yī)?；?測算醫(yī)療服務項目價格調(diào)整的具體幅度,及時調(diào)整醫(yī)療服務價格,使之盡量能夠反映醫(yī)務人員勞動、知識和技術的真實價值;三是在醫(yī)療服務項目價格調(diào)整中,提高了的部分,要及時納入醫(yī)療保險報銷范圍,盡量確保老百姓總體醫(yī)療負擔不增加。其次,加大財政的投入力度,逐步完善醫(yī)療服務的補償機制,使醫(yī)療服務的市場價格能夠真實反映技術勞務價值,保障和引導醫(yī)療機構通過提供符合臨床醫(yī)學規(guī)范的醫(yī)療服務來維持正常的運營和發(fā)展。再次,要改革和完善醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和薪酬分配制度,考核指標和薪酬分配不與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤,并嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標。

利益沖突無