呂 寧 唐丹丹 楊 璐 劉媛媛 崔曉梅 黃聲稀

甲狀腺皺縮結(jié)節(jié)（crumpled thyroid nodule，CTN）是一類極易被誤診為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的良性結(jié)節(jié)[1-2］，兩者超聲表現(xiàn)具有高度相似性，鑒別診斷主要依賴病理結(jié)果，因此可能導(dǎo)致CTN 過度治療[3］。近年來，隨著高頻超聲的應(yīng)用及C-TIRADS 指南的逐步推廣，關(guān)于兩者的鑒別診斷得到了越來越多的超聲影像學(xué)證據(jù)支撐[4-6］。但C-TIRADS 未對結(jié)節(jié)回聲標(biāo)準(zhǔn)進一步量化，導(dǎo)致在缺乏病史資料時對兩者的診斷存在一定主觀性。有研究[7］通過測量結(jié)節(jié)及周圍正常甲狀腺組織灰度值計算超聲灰度比值（ultrasound grayscale ratio，UGSR），并以此鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，但由于整體灰度值測量易受結(jié)節(jié)內(nèi)部成分影響導(dǎo)致作用受限。因組織成分不同，CTN 和PTC在形成過程中其內(nèi)部及邊緣回聲會出現(xiàn)肉眼無法分辨的差異，而灰度分析可量化此細微差異并用于鑒別診斷。基于此，本研究旨在探討UGSR 鑒別診斷CTN 與PTC 的臨床價值，為提高C-TIRADS 陽性特征評分的診斷準(zhǔn)確率提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年1 月至2022 年12 月在我院就診的CTN 患者78 例（CTN 組）和PTC 患者86 例（PTC 組），CTN 組 中 男34 例，女44 例，年 齡20～62 歲，平 均（42.73±10.22）歲，結(jié)節(jié)最大徑（10.41±2.14）mm；PTC組中男32例，女54例，年齡18～59歲，平均（40.59±8.41）歲，結(jié)節(jié)最大徑（11.55±1.98）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單發(fā)結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑5～20 mm；③所有結(jié)節(jié)均經(jīng)細針穿刺抽吸（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細胞學(xué)檢查或手術(shù)病理證實；④均行甲狀腺相關(guān)實驗室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常且超聲顯示甲狀腺呈彌漫性改變；②既往接受結(jié)節(jié)熱消融、硬化或藥物治療；③囊性、囊實性結(jié)節(jié)或無法清晰顯示邊界的鈣化結(jié)節(jié)；④圖像質(zhì)量不佳。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：（2020）倫審論（029）號］，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部過度伸展，行橫切面、縱切面掃查觀察結(jié)節(jié)位置并測量其最大徑。然后由兩名具有10 年甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行分析，并根據(jù)C-TIARDS 指南[8］對結(jié)節(jié)陽性特征進行評分，其中垂直位、實性、極低回聲、微鈣化及邊緣模糊分別加1 分，彗星尾偽象則減1 分，隨后計算總分，無結(jié)節(jié)為1 類（惡性風(fēng)險0），-1分為2 類（惡性風(fēng)險0），0 分為3 類（惡性風(fēng)險＜2%），1分為4A類（惡性風(fēng)險2%～10%），2分為4B 類（惡性風(fēng)險＞10%～50%），3～4分為4C類（惡性風(fēng)險＞50%～90%），5分為5類（惡性風(fēng)險＞90%）。使用ImageJ 軟件測量結(jié)節(jié)整體、內(nèi)部及邊緣灰度值（保證取樣點深度一致），內(nèi)部及邊緣灰度值測量選取直徑3 mm的圓形取樣框，整體灰度值測量取樣框則包括整個結(jié)節(jié)區(qū)域（圖1），均重復(fù)測量3 次取平均值，然后計算UGSR，公式為：UGSR=內(nèi)部灰度值/邊緣灰度值。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)灰度值測量圖。藍色箭頭、紅色箭頭、橙色箭頭分別示內(nèi)部灰度值、邊緣灰度值和整體灰度值

2.實驗室檢查：所有患者均于入院當(dāng)日抽取空腹靜脈血，檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺受體抗體（TRAb）。

表1 CTN組與PTC組基線資料和實驗室指標(biāo)比較

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析篩選鑒別CTN與PTC 的獨立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析內(nèi)部灰度值、邊緣灰度值和UGSR 鑒別CTN與PTC 的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較采用Delong檢驗。采用重分類驗證UGSR 改善C-TIRADS陽性特征評分診斷CTN 和PTC 的準(zhǔn)確率。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組基線資料和實驗室指標(biāo)比較

CTN組與PTC組基線資料和實驗室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

CTN 組與PTC 組內(nèi)部灰度值、邊緣灰度值及UGSR 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組整體灰度值、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)最大徑及C-TIRADS 陽性特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖2。

表2 CTN組與PTC組超聲檢查結(jié)果比較

圖2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)灰度值測量圖

三、Logistic回歸分析

以結(jié)節(jié)性質(zhì)為因變量（PTC=0，CTN=1），內(nèi)部灰度值、邊緣灰度值和UGSR 為自變量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示UGSR 為鑒別CTN 與PTC 的獨立影響因素（OR=1.015，P=0.007）。見表3。

表3 鑒別CTN與PTC的Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

UGSR 鑒別CTN 與PTC 的曲線下面積為0.867，高于內(nèi)部灰度值（0.652）和邊緣灰度值（0.726），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖3。

圖3 內(nèi)部灰度值、邊緣灰度值及UGSR鑒別CTN與PTC的ROC曲線圖

五、重分類驗證

重分類驗證結(jié)果顯示，78 例CTN 中有15 例C-TIRADS 陽性特征評分≥1 分，使用UGSR 分析后僅3 例仍然誤診，糾正率為80.0%；86 例PTC 中有9 例C-TIRADS陽性特征評分為0 分，使用UGSR 分析后僅2 例仍然誤診，糾正率為77.8%。與僅使用C-TIRADS陽性特征評分比較，UGSR提高了C-TIRADS陽性特征評分診斷CTN 和PTC 的準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.104、17.519，均P＜0.05）。見表4，5。

表4 C-TIRADS聯(lián)合UGSR對PTC的重分類驗證 例

表5 C-TIRADS聯(lián)合UGSR對CTN的重分類驗證 例

討 論

目前，超聲是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選方法，隨著C-TIRADS 指南的應(yīng)用，基于聲像圖特征的結(jié)節(jié)分級逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。研究[9］顯示，C-TIRADS 陽性特征可有效鑒別甲狀腺囊性及囊實性結(jié)節(jié)吸收機化后的皺縮結(jié)節(jié)（即CTN）與PTC，但由于診斷醫(yī)師經(jīng)驗和超聲儀器分辨率的限制，其識別C-TIRADS 陽性特征的準(zhǔn)確性亦存在較大差異[10-11］。本研究結(jié)果顯示，CTN 與PTC 的C-TIRADS 陽性特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為入組PTC 的垂直位及微鈣化征象占比均較高，且邊緣微浸潤與CTN 低回聲暈使結(jié)節(jié)邊緣特征亦難以區(qū)別，加之CTN 內(nèi)部囊性成分吸收徹底使結(jié)節(jié)內(nèi)部更為實性化，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確識別兩者回聲差異。圖像灰度值的本質(zhì)是對圖像中每個像素點亮度的量化。雖然基于整體灰度值與周圍正常組織灰度值比值的對照研究已在臨床廣泛開展，但診斷效能參差不齊[12-14］，原因在于整體灰度值受病灶內(nèi)部成分的影響較大，無法反映局部細微病理變化。本研究優(yōu)化了既往使用的整體與周圍正常組織灰度比值法，提出了內(nèi)部與邊緣灰度值比值法，不僅考慮了病灶本身復(fù)雜的病理屬性，還能有效鑒別CTN 與PTC，且聯(lián)合C-TIRADS陽性特征評分可提高其診斷準(zhǔn)確率。

既往研究[15-16］顯示，PTC 超聲造影表現(xiàn)為高增強，而CTN 以周邊增強為主，內(nèi)部增強程度低于PTC 或無增強，顯示出良好的區(qū)分度。然而，考慮到不同患者對造影劑的耐受性及造影劑價格較高，在基層醫(yī)學(xué)中心存在一定的推廣難度，且對操作醫(yī)師的水平要求較高。本研究首次采用基于二維灰階聲像圖特征分析的病灶多區(qū)域?qū)Ρ确ǎ蠢媒Y(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣灰度值差異計算UGSR 以進行鑒別診斷，結(jié)果顯示兩組內(nèi)部灰度值、邊緣灰度值及UGSR 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；Logistic 回歸分析進一步顯示僅UGSR 為鑒別CTN 與PTC 的獨立影響因素（OR=1.015，P=0.007）；ROC 曲線分析顯示，UGSR 鑒別CTN 與PTC的曲線下面積高于內(nèi)部灰度值和邊緣灰度值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），與既往研究[17］結(jié)果一致。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)節(jié)整體灰度值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從病理上分析，CTN 是囊性或囊實性結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分逐漸吸收濃縮而實性化的過程，原有囊壁亦隨之出現(xiàn)扭曲、塌陷及向內(nèi)收縮，而結(jié)節(jié)邊緣因炎性反應(yīng)出現(xiàn)帶狀低回聲[18］。此病理變化使結(jié)節(jié)由原先內(nèi)部回聲低于邊緣回聲轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)部回聲高于邊緣回聲。與CTN 相同，PTC 聲像圖表現(xiàn)亦以實性低回聲或極低回聲為主，但由于PTC的惡性腫瘤屬性，腫瘤組織不斷向周邊正常甲狀腺組織浸潤，形成結(jié)節(jié)邊緣特有的“毛刺”征[19］。由于該區(qū)域由腫瘤組織低回聲與正常甲狀腺組織等回聲混合交織而成，導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊緣與內(nèi)部產(chǎn)生了視覺差異。

目前，C-TIRADS 已成為國內(nèi)評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要方法，并具有較好的臨床價值[20］。本研究結(jié)果顯示，使用UGSR 聯(lián)合C-TIRADS 陽性特征評分診斷CTN和PTC均較單獨使用C-TIRADS的準(zhǔn)確率更高（均P＜0.05）。分析原因為：C-TIRADS 是基于傳統(tǒng)二維聲像圖特征進行判斷，并未對病灶的形成過程和病理變化規(guī)律進行深度挖掘，且受限于儀器分辨率，肉眼難以獲取更多有效證據(jù)。值得注意的是，UGSR 聯(lián)合C-TIRADS 陽性特征評分診斷CTN 和PTC仍存在誤診病例，提示該方法需進一步優(yōu)化。

本研究的局限性：①納入結(jié)節(jié)最大徑均≥5 mm，對于較小的CTN 或PTC 未進一步研究；②由于排除了存在彌漫性病變背景的結(jié)節(jié)，故未分析甲狀腺功能在UGSR 鑒別CTN 與PTC 中的影響；③納入的CTN 缺乏手術(shù)組織學(xué)病理結(jié)果，以FNA細胞學(xué)檢查結(jié)果為主，可能會出現(xiàn)假陰性；④為單中心回顧性研究，今后應(yīng)行多中心、前瞻性研究進一步驗證UGSR的臨床價值。

綜上所述，UGSR 在CTN 與PTC 鑒別診斷中具有較好的臨床應(yīng)用價值，有效提高了C-TIRADS 陽性特征評分的診斷準(zhǔn)確率，且該方法簡單易行，避免了不必要的穿刺活檢，為臨床鑒別診斷提供了新的思路。