張?zhí)煳洹◆旊p喜　朱建平

【摘 要】 文章介紹濕熱瘀毒病機理論及其在肛周疾病治療中的運用。肛周疾病為臨床常見病，臨床多采用手術方式治療。受其解剖結構的影響，術后易發(fā)生出血、疼痛等并發(fā)癥。結合20余年臨床及科研實踐，提出濕熱瘀毒為肛周疾病的基本病機。濕熱瘀毒遵循著一定的演變規(guī)律，其中濕熱為首要因素，瘀血阻滯為關鍵因素，毒邪為重要因素。擬定清熱消瘀，解毒滲濕的基本治法。臨證針對病程所處階段的病機特征，隨機更法，調整治療側重。合以外治法集中藥力、直達病處，內外合治以提高療效。并強調生活飲食的調攝。

【關鍵詞】 濕熱瘀毒；肛周疾??；辨治；病機

【中圖分類號】R266 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）04-0009-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404003

Damp? HeatStasisToxin? Pathogenesis? Theory and Perianal? Disease Treatment

ZHANG Tianwu LU Shuangxi ZHU Jianping

Abstract：The article introduce the pathogenesis theory of damp-heat stasis and toxin and its application in perianal diseases. Perianal disease is a common clinical disease， which is often treated by surgery. Affected by its anatomical structure， postoperative complications such as bleeding and pain are prone to occur. Combined with more than 20 years of clinical and scientific research practice， it is proposed that damp-heat and stasis-toxin are the basic pathogenesis of perianal diseases. Damp-heat， blood stasis and toxin follow certain evolution rules， among which damp-heat is the primary factor， blood stasis is the key factor， and toxin is the important factor. To formulate the basic treatment of clearing heat and removing blood stasis， detoxification and dampness. Clinically， according to the pathogenesis characteristics of the stage of the course of the disease， the method is changed randomly and the treatment focus is adjusted. Combined with external treatment， concentrated drug force， direct to the disease， internal and external treatment to improve the efficacy. And emphasize the adjustment of life diet.

Key words：Damp Heat Stasis Toxin;Perianal Diseases;Differentiation and Treatment;Pathogenesis

肛周疾病是臨床常見病，每年約數百萬人受此類疾病困擾［1］。肛周疾病主要包括肛周膿腫、肛瘺、肛裂、混合痔、直腸脫垂、濕疹等，臨床多采用外科手術治療，能夠有效改善患者臨床癥狀。但受肛腸生理結構及術中對血管、神經造成損傷，術后創(chuàng)口呈開放性等諸多因素影響，術后切口易發(fā)生感染、出血、疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢等并發(fā)癥［2］。給患者生活質量帶來極大影響，造成較大的衛(wèi)生經濟負擔。中醫(yī)學對肛周疾病有著悠久的歷史和豐富的診療經驗，如在《備急千金要方·痔漏方·五痔第三》有：“夫五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脈痔，四曰腸痔，五曰血痔?！薄澳抵陶撸剡吶缡笕?，時時潰膿血出”的描述，其中牡痔“如鼠乳”“潰膿血出”的特征與肛瘺癥狀相似。于書中記載槐子丸、小槐實丸、猬皮丸等方劑及食療、針刺等治法。筆者團隊20余年來致力于研究肛腸疾病的臨床與科研工作，總結“濕熱瘀毒”為核心的肛周疾病發(fā)生發(fā)展的病機演變規(guī)律，構建基于“濕熱瘀毒”理論指導的內外兼治肛周疾病體系?，F分述如下，以資借鑒。

1 基于濕熱瘀毒理論的肛周疾病病因認識

1.1 飲食不節(jié)，釀熱生濕《脾胃論·脾胃盛衰論》中記載：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱。”飲食不節(jié)導致脾胃運化、收納異常，遷延益甚。普洱地區(qū)飲食偏好以嗜食辛辣、肥甘厚味、醇酒為主，一是易損脾胃，傷及運化功能，水濕內生；二為飲食辛辣炙煿之品，導致胃腑內生燥熱，下迫大腸；三則醇酒易釀生濕熱。濕熱下注，導致局部氣血運行不暢，經脈阻滯，結聚為痔、血潰為膿、肉腐為瘺等。

1.2 氣候炎熱，氤氳生濕《素問·五常政大論》有云：“一州之氣，生化壽夭不同……故治病者，必明天道地理，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期，乃可知人之形氣矣?！蔽覈赜蜻|闊，不同地區(qū)氣候、飲食文化造就了不同區(qū)域內的發(fā)病特點。普洱市屬亞熱帶季風氣候，年均氣溫15～20.3 ℃，氣候炎熱，雨水豐沛，易氤氳生濕。機體傷于外濕，同氣相求，濕邪困脾，失于健運失職則內生水濕?；蚴瞧⑻撋鷿?，兩濕相合，備受其擾。

1.3 體倦勞傷 久站、久坐、遠行、負重等均可導致氣血郁結下部，血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，結滯不散而成。

2 肛周疾病濕熱瘀毒的病機認識

2.1 病位認識《難經·四十四難》有云：“七沖門何在？……下極為魄門?！蓖醣⒔庠疲骸捌情T，即肛門也?！备亻T位于人體消化道末端，為糟粕之物的出口。肛門為后陰，為位置最低的孔竅，乃是“陰陽流通之道”［3］?！兜は姆āぶ摊彙芬嘣疲骸捌情T居下，濕熱趨之?！睗裥靶员眷钕?，又是飲食釀生濕熱之物，加之氣候炎熱，濕從熱化，蘊結于肛門，阻滯氣機運行，血行不暢為瘀；濕熱亦能傷血為瘀，瘀血結于此處。邪氣益甚，誘成毒邪，亦生于該部?！端貑枴の迮K別論》言：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！睆娬{魄門啟閉、大便排泄與心之主宰，肺氣之宣降，脾氣之升提，胃氣之通降，肝氣之調達，腎氣之固攝密切相關，魄門啟閉受五臟之氣的調節(jié)，與臟腑氣機升降協調相關［4］。反之，魄門病損，亦可影響臟腑氣機。首先病及脾胃，其次為肝肺、心腎。因此，肛周疾病在肛門，但與五臟關系密切。

2.2 基本病機 肛周疾病包括痔、瘺、癰等疾病，但在病機轉化過程中遵循著相同的規(guī)律。筆者采用具有清熱燥濕、活血祛瘀、止痛止癢功效的中藥熏洗方治療外痔、肛門濕疹、痔瘺術后108例，取得較好療效［5］，銀黃洗劑能夠緩解肛腸疾病術后疼痛［6］。由于飲食不節(jié)，傷于脾胃生濕；或是感受外濕，加之久站、久行、久坐等，濕熱蘊結于肛門，阻滯氣機運行，滯留為瘀血，或傷血成瘀。濕濁、熱邪、瘀血相互搏結，傷及肛門，導致各類肛周疾病的發(fā)病。因此，濕熱瘀毒為肛周疾病的基本病機。

2.3 病機演變規(guī)律

2.3.1 濕熱為肛周疾病發(fā)病的首要因素 濕邪為病，重濁、黏滯、趨下。《溫病條辨·上焦》篇有云：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已?！睗裥半y祛難除，不易速愈。濕邪致病，少見濕邪單獨致病，常夾雜他邪。本地氣候偏熱、偏濕，與熱相合，則濕熱蘊蒸；與外濕相合，則加劇濕邪內蘊。濕性重濁趨于下部，蘊久又從熱化，濕與熱結，使肛門部氣機運行不暢，血行滯澀，筋脈縱橫，生為痔或息肉等。濕熱蘊阻肛門，熱盛肉腐，潰生成膿，導致肛周膿腫或肛瘺等疾病。熱盛灼傷血絡，血溢脈外，導致便血等疾病。濕熱下注，又可見肛周膿液滲出，疼痛局部灼熱、瘙癢，或見潰口，或見腫物脫出，或是流膿，舌紅苔黃膩，脈弦或滑等表現。高玲教授［7］亦認為，濕熱下注為混合痔的核心病機。

2.3.2 瘀血阻滯為肛周疾病發(fā)病的關鍵因素 濕熱蘊結，膠著黏滯，阻滯氣機運行，蘊而化熱，更增濕熱之勢，陳腐黏凝膠裹，影響血液運行，停滯為瘀。更有濕熱傷血，損傷絡脈為瘀。濕、熱、瘀結于局部。濕熱瘀三邪阻于肛門，魄門啟閉失常，固攝無權，導致肛門內塊物脫出，伴見墜脹疼痛。對于痔病等癥狀反復發(fā)作，病久夾瘀。又或是熱邪灼傷脈絡，離經之血成為瘀血，變生血栓。癥見肛內腫物脫出、刺痛，舌質紅或暗紅、有瘀斑、瘀點，苔白或黃，脈弦細澀等。

2.3.3 毒邪為肛周疾病發(fā)病的重要因素 毒邪是濕、熱、瘀三邪結聚進一步進展的結果，也是病情加劇、疾病疑難的轉歸點。毒邪暴戾、熾熱，既是致病因素，也是病理產物［8］。毒邪形成，耗傷機體氣血陰陽，又阻滯氣機運行，濕阻、熱盛、血瘀進一步加劇。毒邪形成后致病多勢急，致病較重。濕熱瘀毒結滯不散，筋脈盤結；或是濕熱瘀毒內盛，血敗肉腐，導致膿腫、瘺管生成，伴見肛門疼痛劇烈，肛周紅腫，觸痛明顯，皮膚焮熱，舌紅，苔薄黃，脈數等。邪氣漸盛，日益鴟張，最終損及機體正氣。

3 基于濕熱瘀毒病機的肛周疾病治法

3.1 治療原則 基于前文所述，濕熱瘀毒為肛周疾病的基本病機，故治療總以清熱消瘀，解毒滲濕為法。臨證針對病程所處階段的病機特征，治療有所側重。臨床常內外治同用，以提高治療效果。

3.2 內治之法，隨其所得，辨證施治

3.2.1 濕熱緩急，隨機更法 濕熱膠結難解，需分濕熱輕重緩急，隨機更法。對于濕邪偏盛，見脾虛濕盛，當健脾以運水濕，利濕以助邪去。誠如程鐘齡《醫(yī)學心悟·八法》所言：“治濕不利小便，非其治也?！背Ｒ运拿钌⒑舷闵傲訙⑵轿干⒓訙p，審慎其濕熱偏重、脾胃虛實，加減四妙散藥味及其劑量。見濕邪內蘊，脾虛不著，法以滲濕清熱、芳香化濁之法，滲濕清熱合以參苓白術散加減，更以淡竹葉、瞿麥等助利濕清熱。濕熱之邪易阻遏中焦氣機，可用芳香之藥醒脾開胃，加以藿香、佩蘭、木香等藥相須為用，芳香化濁。對于熱邪偏勝，須知濕熱相依，濕去則熱無所依。因此在清熱的基礎上，強調利濕之要。常以四妙散加以澤瀉、車前子等清熱利濕之藥，給濕熱之邪通路，使?jié)駸嵝皻鈴男”愣?。但若見舌紅少津、苔少而干等傷陰之象，需減苦燥，增以滋陰，而能濕熱并祛。

四妙散其方，臨床運用甚為廣泛。肛周疾病見濕熱下注，或以濕熱下注為先導，均能加減用之。其中黃柏、苦參味苦性寒，功能清熱燥濕，擅清濕熱；蒼術溫燥，健脾以絕生濕之源；三藥合用又能寒溫互制，牛膝補益肝腎，引藥下行，直達下部。全方寒溫并用，辛溫得宜，能濕熱并治。于本方中常加以荊芥等風藥，一取風能勝濕，制濕邪流溢；二來風藥升提，與牛膝合用一升一降，疏解中焦困遏。

3.2.2 濕熱瘀結，清熱、利濕、消瘀并舉 審視濕熱蘊結到濕熱瘀結的病機轉變，知濕熱在前而瘀血在后，故治濕熱兼以消瘀。故在四妙散基礎上加丹參等藥活血化瘀。若瘀血較輕，活血化瘀即可；若瘀血較重，則需加以祛瘀消癥之藥，如三棱、莪術、水蛭等。上述藥物可入血分，善于走散，但忌過量峻猛，慎防耗氣傷血動血。若是便血量多，或是久見此癥，血虛征象已顯，稍加當歸、雞血藤等養(yǎng)血活血化瘀。

3.2.3 濕熱瘀毒，清化濕熱、化瘀解毒 根據毒邪生成的特點，須以清熱、利濕、消瘀，兼加解毒之法?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“腐者，壞肉也。腐不去則新肉不生。蓋以腐能浸淫好肉也，當速去之?！备刂苣撃[、瘺管已成，此時須配合手術予以治療。但其腐肉雖去，邪實仍存，腐生不絕，腐肉不去，則新肉不生。常在四妙散基礎上加蒲公英、金銀花、馬齒莧等清解熱毒。

毒邪久羈，常會損及正氣，傷及氣血陰陽。損及陰者，常伴見有手足心熱、潮熱、口干等征象，加以生地黃、玄參等滋陰清熱。損及氣者，伴見氣短乏力、創(chuàng)口久不收斂，潰液清稀等，加黃芪、黨參、白術等健脾益氣。損及血者，伴見頭暈乏力，口唇、指甲色淡，加當歸、川芎等養(yǎng)血生肌收口。損及陽者，則是一派陽虛之候，手足寒冷，潰口難斂，則以溫陽之法，予桂枝、肉桂等藥，或合用陽和湯加減。

3.2.4 脾胃得顧，生機得存 從濕熱瘀毒證用藥看：針對本證用藥多是苦寒之物，多用則有敗胃之弊。而服藥入于胃，需胃將藥力布散達于病所。正所謂“留得一分胃氣，就有一份生機。”重視顧護脾胃為臨床提高療效之妙法。從肛門與臟腑關系看：魄門與五臟功能密切相關，五臟之中，又有“脾為孤臟，中央土以灌四傍”（見《素問·玉機真藏論》）之說。因此，重視顧護脾胃也是守中央而“灌四傍”之法。從脾胃為氣機升降出入之樞看：飲食傷于脾胃，氤氳生濕困阻中焦，中焦樞機不利，升降失調，脾不升清，胃不降濁，清濁混雜，導致大腸傳導失司，濕熱氣血凝滯不暢，導致血絡受損。久則肉腐血敗，壅滯成膿。顧護脾胃之法，若見脾虛生濕，治以健脾滲濕，常用香砂六君子湯及平胃散加減。使用清熱利濕解毒藥物，重視處方寒溫配伍，不至敗胃。或是方中加以砂仁、茯苓等顧護胃氣。

3.3 內外兼治，殊途同歸 《素問·至真要大論》提出：“內者內治，外者外治?！奔粗痰闹嗅t(yī)藥療法主要分為內治法和外治法兩大類。吳師機于《理瀹駢文》中寫道：“內治之法即外治之法，內治之理即外治之理?！?“外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。”指出內外治法有異，但其理法相同，殊途同歸。所謂“有諸內者，必形諸外”，機體的外在表現往往是臟腑病理變化的體現。對于肛周疾病癥見肛門潮濕、瘙癢、膿腫、瘺管等，正是濕熱瘀毒結聚的表現。針對此種情況，常結合外治法將藥物施于病變部位，直達病所，藥力集中，直接發(fā)揮治療作用。在濕熱瘀毒理論體系指導下，自擬銀黃洗液，臨床療效明顯。本方由苦參、白鮮皮、金銀花、黃柏、大黃、白芷、花椒組成，具有清熱解毒、化瘀通絡、祛腐生肌法功效［6］。經臨床研究證實，對未行手術者具有清熱解毒、消腫止痛、除濕止癢功效，術后者有促進術后肛門創(chuàng)口愈合、止痛、改善肛緣水腫等功效。

3.4 肛周疾病臨證強調防治結合 肛周疾病臨證如是上法，易主張防治結合，“瘥后防復”。日常通過調節(jié)生活方式，以達到預防疾病的目的。①保持規(guī)律作息：避免長時間久坐、久站和久蹲，以減輕肛門區(qū)域的壓力；②養(yǎng)成良好的排便習慣：定時排便，以早上5～7點及飯后30 min為宜，最佳排便時間為8 min內；③飲食調整：多吃蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，以增加糞便體積，軟化糞便，使其易于排出。同時，要盡量少吃辛辣刺激性食物和油膩煎炸食品;④保持個人衛(wèi)生：經常清洗肛門區(qū)域，以保持清潔和干燥；⑤勤做提肛運動：每天進行適當的提肛運動，以促進肛門區(qū)域的血液循環(huán)，預防肛周疾病的發(fā)生。

4 小結

肛周疾病臨床多見，且手術后并發(fā)癥多。肛周疾病雖然包括多種疾病，但在病機轉化上有著相似的演變規(guī)律?；谂R床及科研實踐的總結，提出濕熱瘀毒病機理論，探討了肛周疾病的病機演變規(guī)律，把握病機演變不同階段的主要病機特征，隨病機擬定相應治法，強調內外治結合與防治結合，為肛周疾病的臨床診療提供借鑒和參考。

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（收稿日期：2023-05-28 編輯：劉 斌）

基金項目：云南省科技廳中醫(yī)聯合面上項目［2019FF002（-046）］；云南省中醫(yī)聯合專項－重點項目（202101AF 070084）。

作者簡介：張?zhí)煳洌?972—），男，彝族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)治療肛腸病。E-mail：ztwzygc@sina.com