江 穎， 王璐霞， 李亞靜， 賈少宏， 聶桂云， 劉紅紅， 倪春霞

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 圓翳內(nèi)障科， 北京， 100040；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100040）

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的微血管病變并發(fā)癥，早期因視力下降不明顯經(jīng)常被忽視，因此錯過最佳治療時機(jī)，當(dāng)患者合并黃斑水腫、牽拉性視網(wǎng)膜脫離時視力驟降，甚至?xí)鳎?］。嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變會出現(xiàn)視網(wǎng)膜纖維增殖膜及新生血管，由于視網(wǎng)膜的新生血管及纖維增殖膜的牽拉會導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離［2］，玻璃體切割術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的最有效且唯一的方法［3］?；疾∑陂g由于視力的下降，導(dǎo)致患者生活自理能力降低，同時承受巨大心理壓力，嚴(yán)重影響患者的身心健康［4］。本院2022年2 月收治1 名右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者，行“右眼后入路玻璃體切割+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜病損激光凝固+視網(wǎng)膜復(fù)位+玻璃體硅油填充術(shù)”，術(shù)后18 d 順利康復(fù)出院，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，43 歲，2022年2 月23 日因“右眼視物模糊伴眼前黑影遮擋4 個月”入院。既往“2 型糖尿病，周圍神經(jīng)病變”1年，2021年11月因“右眼玻璃體積血”行玻璃體穿刺注藥，右眼玻璃體切割聯(lián)合注氣聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，對青霉素、磺胺、罌粟堿過敏。中醫(yī)四診：患者舌紅、苔薄、脈弦細(xì)，夜寐欠安、納食可，二便正常。入院時查空腹血糖17.3 mmol/L，實(shí)驗(yàn)室查：生化葡萄糖11 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%，尿檢葡萄糖陽性（++++），血糖控制不佳。專科檢查示：①視力：右眼：手動/眼前；左眼：0.05。②眼壓：右眼：7.6 mm Hg，左眼：10 mm Hg。右眼玻璃體混濁，視網(wǎng)膜血管迂曲變細(xì)，視網(wǎng)膜可見微血管瘤及硬性滲出，上方視網(wǎng)膜灰白色隆起，黃斑區(qū)水腫隆起，中心凹反光未見。西醫(yī)診斷：右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺，辯證分型為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證。入院時焦慮評分71 分（重度焦慮），日常生活能力評分80 分，跌倒評分1分。

入院后遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)右眼，4 次/d，以局部抗炎對癥治療；阿卡波糖50 mg口服，3 次/d；鹽酸二甲雙胍片0.5g 口服，3 次/d?？刂蒲遣患押笥?022年2 月25 日內(nèi)科會診血糖，遵醫(yī)囑給予患者阿卡波糖100 mg 口服，3 次/d；鹽酸二甲雙胍片0.5 g口服，3次/d；甘精胰島素22 iu 皮下注射，每晚1 次。血糖控制后，于28 日在局麻下行“右眼后入路玻璃體切割+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜病損激光凝固+視網(wǎng)膜復(fù)位+玻璃體硅油填充術(shù)”。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予患者面向下體位。術(shù)后術(shù)眼出現(xiàn)脹痛，遵醫(yī)囑給予患者甘露醇500 mL 靜脈滴注，布洛芬緩釋膠囊口服，于右手行腕踝針?；颊哂谛g(shù)后18 d 順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 生活起居

病室盡量少放置物品，放置有序，地面防滑，評估患者防跌倒因素，落實(shí)防跌倒措施，保證患者安全。外出檢查、治療時需專人陪護(hù)。觀察患者視力變化或視物變形情況，定期檢查眼底，眼底出血嚴(yán)重者應(yīng)減少活動，臥床休息。遵醫(yī)囑服用止血藥物等。本例患者伴有糖尿病，應(yīng)注意觀察全身情況、血糖等情況，做好記錄，并及時報告醫(yī)生。加強(qiáng)巡視，及時解決其生活所需，協(xié)助服藥到口。本例患者有糖尿病周圍神經(jīng)病變病史1年，應(yīng)加強(qiáng)觀察患者有無肢體麻木，若存在需記錄部位、性質(zhì)，局部皮膚的溫度、顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。避免用過熱的水洗澡、泡腳，防止?fàn)C傷。囑患者穿柔軟的襪子，寬松的鞋，修趾甲。

2.1.2 飲食護(hù)理

患者為糖尿病患者，且術(shù)后需采取被動體位，活動量減少。因此需嚴(yán)格控制飲食，控制血糖，有效延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程。指導(dǎo)患者清淡飲食，少食辛辣刺激食物。本例患者身高165 cm，體質(zhì)量51 Kg，根據(jù)糖尿病理想體質(zhì)量計算公式患者體質(zhì)量適中，但因患者術(shù)后活動量減少，則可每日進(jìn)食25 kcal/kg，約1200 kcal。碳水化合物可占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20%～30%，飽和脂肪酸不超過總量的10%。平衡膳食，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，指導(dǎo)患者增加芹菜、韭菜、燕麥等膳食纖維的攝入。合理的飲食護(hù)理有助于有效控制患者血糖，促進(jìn)患者恢復(fù)?；颊叩谋孀C分型為氣陰兩虛，指導(dǎo)患者在上述原則上飲食宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)水凝神食物如小米、蓮子、燕窩、山藥、人參等，食療方：淮山藥西洋參燉排骨。結(jié)合中藥飲杞菊茶，以清肝明目，滋陰降燥［5］。

2.1.3 情志護(hù)理

患者入院時焦慮評分為71 分，為重度焦慮，針對此患者情志失調(diào)給予中醫(yī)情志護(hù)理?；颊卟涣记榫w得到控制，遵醫(yī)行為得到加強(qiáng)，出院時焦慮評分降低至52分，為輕度焦慮。

2.1.3.1 說理開導(dǎo)法：圍手術(shù)期通過加強(qiáng)對患者的生活護(hù)理及增加與患者的溝通，讓患者感到被重視，敞開心扉，向護(hù)士傾訴，有效改善患者焦慮狀態(tài)。通過介紹糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、進(jìn)展、及轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，讓患者了解疾病治療的重要性。向患者介紹了科室治療成功案例，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

2.1.3.2 移精變氣法：患者術(shù)前血糖控制不佳導(dǎo)致手術(shù)延遲，患者憂思加重。針對此現(xiàn)象，鼓勵患者加入科室組織的八段錦鍛煉小組，在午休時由護(hù)士帶領(lǐng)患者進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動，既有助于降低血糖，也能轉(zhuǎn)移患者注意力，有效改善患者的不良情緒。

2.1.3.3 順情從欲法：針對患者術(shù)后出現(xiàn)痛哭這一行為，護(hù)士在旁安撫并陪伴，鼓勵患者傾訴，宣泄內(nèi)心矛盾及痛苦，及時緩解負(fù)面情緒。

2.1.3.4 暗示法：在患者的血糖得到有效控制及術(shù)后視力提升時，給予患者暗示，暗示血糖控制是手術(shù)成功的前提，肯定患者努力，鼓勵其再接再厲。在一系列情志護(hù)理下患者的不良情緒得到緩解，遵醫(yī)行為得到加強(qiáng)。

2.1.4 健康宣教

保持術(shù)眼敷料干燥，切忌擠壓、按揉、觸碰術(shù)眼，術(shù)后2 周避免術(shù)眼傷口接觸不潔凈的水，洗臉時可將毛巾擰干至不滴水，避開術(shù)眼輕輕擦拭面部，避免術(shù)眼感染。術(shù)后3 個月內(nèi)避免提重物及劇烈活動，排便時避免過度用力，防止人工晶體脫位。避免過度用眼，讀書、看報每40 min 休息10 min，可眺望遠(yuǎn)處或閉眼休息。出院后遵醫(yī)囑正確點(diǎn)眼藥，并按時復(fù)查。

2.2 體位與活動的護(hù)理

糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)后，利用硅油比眼內(nèi)液體密度輕的原理采取被動體位，讓裂孔處于最高位，通過硅油的上浮力及表面張力，促進(jìn)裂孔閉合，頂壓視網(wǎng)膜促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位［6］。術(shù)后需指導(dǎo)患者術(shù)后采取面向下體位，可采取俯臥位面向下、坐位面向下、立位面向下交替進(jìn)行，每2 h更換1 次姿勢，每日采取面向下的被動體位16 h 以上，盡量在日間采取面向下體位，不影響夜間睡眠?？山柚恍┹o助用具如俯臥硅膠枕、棉墊來減輕肩頸、腰腹部受壓部位的不適感，告知患者采取面向下體位時注意勿擠壓術(shù)眼，3 個月內(nèi)勿劇烈活動，3 個月內(nèi)避免乘坐飛機(jī)及進(jìn)行高空作業(yè)。指導(dǎo)患者采取每1～2 h 更換1 次體位，采取俯位面向下活動下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，避免下肢水腫，并降低血糖。

2.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

2.3.1 耳穴壓丸

患者視力下降，取穴肝、脾、腎、目一、目二。貼壓后囑患者每日按壓3 次，每3～5 d 更換1 次，10次為1個療程，以調(diào)節(jié)臟腑，舒肝明目。選取以下按壓方法：①對壓法：拇指、食指指腹分別置于穴丸處耳郭正反面，每個耳穴持續(xù)按壓約30 s，以穴位處有略感酸、麻、脹痛感、灼熱感為度。②點(diǎn)壓法：用指尖“一壓一松”間斷按壓穴丸，間隔約0.5 s，以略感酸、麻、脹痛感、灼熱感為度。每個耳穴按壓約1 min。③直壓法：用指尖垂直按壓穴丸，至產(chǎn)生脹痛感，持續(xù)按壓約30 s，間隔片刻，重復(fù)按壓3～5次。

2.3.2 穴位按摩

針對患者視力下降及術(shù)后被動體位的不舒適，實(shí)施穴位按摩，以疏經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛，緩解疲勞。術(shù)前取穴攢竹、魚腰、絲竹空、太陽、瞳子醒、睛明、承泣、四白等穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)局部血液循環(huán)、改善神經(jīng)營養(yǎng)。術(shù)后因面向下體位導(dǎo)致舒適度改變時，取穴肩井、天宗，每次15～20 min，2次/d。

2.3.3 拔罐

患者術(shù)后面向下體位導(dǎo)致了肩頸及腰背部的疼痛，給予拔罐治療，以活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛。取穴位：肩頸、腰腧，并于膀胱經(jīng)進(jìn)行走罐，每次10～15 min，2次/d。

2.3.4 腕踝針

患者術(shù)后右側(cè)眼部伴頭部脹痛，遵醫(yī)囑給予腕踝針，取穴患側(cè)上1、上2、上3 穴，選取0.25 mm×0.25 mm 毫針，針尖朝向癥狀端30°角度進(jìn)針，進(jìn)針后不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛為宜，留針2 h，至患者疼痛癥狀減輕。

2.4 效果評價

患者右眼視力由手動/眼前提高至0.1。右眼眼壓提高至10.1 mm Hg，轉(zhuǎn)為正常，血糖順利控制，焦慮評分由71 分（重度焦慮）降低至52 分（輕度焦慮）。18 d后順利康復(fù)出院。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種常見的糖尿病微血管病變，因視網(wǎng)膜的新生血管及纖維增殖膜的牽拉會導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離會嚴(yán)重影響患者的視力，甚至?xí)?dǎo)致失明［7］，導(dǎo)致患者生活自理能力的下降，讓患者產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者的身心健康。本患者因疾病影響處于低視力狀態(tài)，血糖控制不佳，因此加強(qiáng)患者生活起居護(hù)理，控制血糖以確保手術(shù)進(jìn)行，保證患者安全非常必要。

中醫(yī)認(rèn)為“七情（喜、怒、憂、思、悲、驚、恐）”過激會導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，引發(fā)多種疾病，影響人體健康。本例患者43 歲不良情緒較為嚴(yán)重，入院時右眼視力：手動/眼前，處于低視力狀態(tài)，生活自理能力極差，入院時無家人陪伴，且對疾病康復(fù)缺乏信心，焦慮評分71 分，為重度焦慮；術(shù)后因長期面向下體位，患者額頭、肩頸、胸部、腰腹部受壓，會導(dǎo)致舒適度的改變，并導(dǎo)致患者情緒波動［8-9］。實(shí)施情志護(hù)理后，患者由重度焦慮轉(zhuǎn)為輕度焦慮，提示情志護(hù)理能有效緩解患者壓力，增強(qiáng)疾病恢復(fù)信心，促進(jìn)心理健康，有助于提高患者的自我效能。

有效的體位護(hù)理能增加患者的舒適度，對確保手術(shù)治療效果和降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。玻璃體切割術(shù)能有效治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離，因術(shù)中玻璃體腔填充硅油的密度比眼內(nèi)液體低，會上浮頂壓上方視網(wǎng)膜，因此術(shù)后體位護(hù)理尤其重要。體位護(hù)理的原則是使裂孔位于最高位［10］，患者術(shù)后因面向下體位，肩頸部、腰腹等部位受壓導(dǎo)致不舒適。給予患者體位護(hù)理，并通過中醫(yī)適宜技術(shù)穴位按摩、拔罐、腕踝針等有效提高患者的舒適度。

耳穴與人體的臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，當(dāng)人體臟腑或身體某一部位出現(xiàn)病變時，就會在對應(yīng)的耳穴出現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)等陽性反應(yīng)，因此可通過刺激與軀體相應(yīng)的耳穴達(dá)到防治疾病的作用［11］。肝開竅于目，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝主疏泄，腎主閉藏，藏泄互用，肝與腎密切相關(guān)，同樣脾生血，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝與脾也密切相關(guān)，因此針對本例患者眼疾，取穴肝、脾、腎、目一、目二，能到達(dá)到疏通腠理，清肝明目的效果。

中醫(yī)認(rèn)為人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將全身組織器官聯(lián)結(jié)成一個有機(jī)的整體。穴位按摩就是通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)人體的經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到驅(qū)邪扶正、治療疾病的作用［12］。攢竹、魚腰、絲竹空、太陽、瞳子醒、睛明、承泣、四白等眼周穴位具有清熱明目，疏風(fēng)通絡(luò)的作用；肩井、天宗具有疏通肩部經(jīng)絡(luò)；腰腧具有強(qiáng)腰壯脊的功效。拔罐聯(lián)合穴位按摩能夠有效緩解術(shù)后被動體位導(dǎo)致的肩頸及腰背部的不舒適。此外，腕踝針是皮下淺刺，通過神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)達(dá)到防治疾病的作用，腕踝針與十二經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，分區(qū)基本與十二經(jīng)脈皮部相一致，將身體分為上下兩半，采取“上病取上，下病取下”的原則，可達(dá)到緩解疼痛，防治疾病的效果［13］。

綜上所述，圍手術(shù)期間開展體位與活動護(hù)理、眼部護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理等多項(xiàng)針對性護(hù)理措施，同時配合耳穴壓丸、穴位按摩、拔罐、腕踝針等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，能確保糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者手術(shù)治療效果，改善臨床癥狀和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。