李 歡， 呂 健

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 江蘇 南京， 210023；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急重癥醫(yī)學(xué)科， 江蘇 南京， 210028）

急重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，受到來(lái)自自身疾病、周?chē)h(huán)境、操作性診療以及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂等因素的威脅［1］，患者感受到疼痛、無(wú)助和恐懼，引起躁動(dòng)、掙扎，甚至產(chǎn)生危及生命的情況［2-3］。多項(xiàng)針對(duì)氣管插管帶管期間患者體驗(yàn)的質(zhì)性研究顯示，疼痛是急重癥患者不可忽視的一大癥狀［4-5］；近期一項(xiàng)關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）持續(xù)性疼痛的多中心前瞻性研究［6］中顯示，47.7%的患者存在明顯的疼痛（數(shù)字評(píng)定量表NRS＞3分）；另有研究［7］表明，ICU 患者靜息時(shí)中重度疼痛的發(fā)生率為33%～51%；而指南［1］也推薦鎮(zhèn)痛治療應(yīng)成為一項(xiàng)常規(guī)治療。因此挽救生命的同時(shí)也要盡可能地減少患者的痛苦，避免引發(fā)躁動(dòng)焦慮而增加器官代謝負(fù)荷。對(duì)于急重癥患者的疼痛，臨床實(shí)踐中多使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，其在取得了良好的效用的同時(shí)，也因藥物的累積而不可避免地出現(xiàn)一些不良反應(yīng)［8］。中醫(yī)耳穴療法是通過(guò)刺激耳郭上與疾病診療相關(guān)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，以此改善臨床表現(xiàn)。耳穴療法發(fā)展至今已有多種類型，包括耳針、耳穴貼壓、耳穴注射、耳穴放血、耳穴按摩等，其在痛癥方面的療效得到肯定［9-11］。本文主要對(duì)耳穴撳針鎮(zhèn)痛的機(jī)制及影響因素、臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在探尋耳穴撳針在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛中的難點(diǎn)與不足，為后續(xù)研究做準(zhǔn)備。

1 耳穴撳針鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制

耳穴撳針是耳穴療法的方法之一，是將小型針具刺入皮下并固定，在耳部產(chǎn)生微弱但持久的刺激［12］，其具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對(duì)耳穴療法的鎮(zhèn)痛機(jī)制有了更深的解釋，其實(shí)用性和可續(xù)性在實(shí)踐中得到證實(shí)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“十二經(jīng)，上絡(luò)于耳”，《靈樞·脈度》提及：“腎氣通于耳”，《雜病源流犀燭·腎病源流》提到：“然腎竅與耳，所以聰聽(tīng)，實(shí)因水生于金，蓋肺主氣，一身之氣貫于耳”，均表明耳與臟腑經(jīng)脈息息相關(guān)。耳穴即為人體臟腑各部在耳部的體表反應(yīng)區(qū)域，人體某臟腑出現(xiàn)病變時(shí)，可以在耳穴相應(yīng)區(qū)域找到該臟腑的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)刺激這些反應(yīng)點(diǎn)，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑，使得陰陽(yáng)平衡［13］。另外，耳與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切，經(jīng)脈上行于耳，刺激穴位也能加快致痛物質(zhì)的代謝與循環(huán)，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受度［14］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于耳穴的作用機(jī)制沒(méi)有明確的定論，目前大致分為兩種觀點(diǎn)。其一認(rèn)為人體耳部為“頭部朝下，臀部朝上”的倒置胎兒形狀［15］，可以通過(guò)該形狀在耳部找到人體各器官組織對(duì)應(yīng)的區(qū)域。當(dāng)人體內(nèi)產(chǎn)生病變時(shí)，耳部相應(yīng)區(qū)域會(huì)隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸而出現(xiàn)改變。因此對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行干預(yù)，可以治療疾病。另一觀點(diǎn)認(rèn)為耳穴療法與神經(jīng)反射有關(guān)［16］。耳部分布有多條神經(jīng)和血管，包括三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，刺激耳穴能夠?qū)崿F(xiàn)循經(jīng)感傳效果，促使機(jī)體分泌阿片肽及介質(zhì)，從而抑制P物質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2 耳穴撳針鎮(zhèn)痛的影響因素

相關(guān)研究［17-18］表明，實(shí)施耳穴撳針療法具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但這種效果也受到諸如選穴、配穴等一些因素的影響。因此在實(shí)施時(shí)要求操作者能夠熟知耳穴的功能作用，嚴(yán)格踐行“辨證”和“人是一個(gè)有機(jī)的整體”的理念，合理選擇穴位，以達(dá)到預(yù)期療效。

正確選穴是保證療效的重要因素，可遵循相應(yīng)部位取穴、辨證取穴、功能取穴、經(jīng)驗(yàn)取穴以及按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論取穴等原則進(jìn)行選穴，其中相應(yīng)部位穴位具有定位意義，是疾病治療時(shí)的首選，為止痛要穴［19］。

配穴是依據(jù)上述取穴原則，選取2 個(gè)或以上具有相同或相似功能的穴位進(jìn)行干預(yù)，以提高對(duì)疾病的療效。有學(xué)者［20］將撳針?lè)謩e埋于患者的內(nèi)關(guān)穴+人中穴以及內(nèi)關(guān)穴+合谷穴，結(jié)果顯示前者的中文版惡心嘔吐干嘔癥狀量表評(píng)分較低，表明癥狀的改善與配穴的選擇有關(guān)。合理科學(xué)地選取穴位對(duì)改善患者的疼痛效果有重要意義。

精準(zhǔn)正確地對(duì)耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)定位也是提高患者鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵因素之一。撳針?biāo)鶐в械募?xì)小針具使得其覆蓋面積更小，因此要求實(shí)施者能夠更精準(zhǔn)地對(duì)耳穴進(jìn)行定位，以防影響做種效果。目前臨床常用的耳穴定位方法主要有視診法、觸診法、壓痛法以及電測(cè)法［21］。

刺激量包括刺激頻次、時(shí)間和強(qiáng)度，也是影響療效的重要因素之一。范軍臣等［22］根據(jù)刺激時(shí)間和強(qiáng)度的不同對(duì)患者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示不同刺激量所表現(xiàn)出的療效存有差異，且高強(qiáng)度的刺激獲益更多。

3 鎮(zhèn)痛的評(píng)估

常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，對(duì)患者的鎮(zhèn)痛治療和鎮(zhèn)痛藥物劑量的減少有著積極影響［23］。2023年《中國(guó)成人重癥患者鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)》［24］也提到，實(shí)施動(dòng)態(tài)連續(xù)的疼痛評(píng)估，且在評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的劑量調(diào)整，可以確保充分鎮(zhèn)痛，避免鎮(zhèn)痛過(guò)度。

檢索發(fā)現(xiàn)，急重癥患者常用的疼痛評(píng)估工具［1，25］大致分兩種，一種主要針對(duì)清醒能與之進(jìn)行交流的患者，例如數(shù)字評(píng)分表（NRS）、視覺(jué)模擬量表（VAS）和面部表情評(píng)分表（FPS）三個(gè)量表；另一類型主要適用于無(wú)法清楚表達(dá)疼痛的患者，包括行為疼痛量表（BPS）、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）和瞳孔擴(kuò)張反射（PDR）。其中CPOT 是特別為無(wú)法交流的ICU患者開(kāi)發(fā)的疼痛行為客觀量表，包含面部表情、體動(dòng)、肌肉緊張、對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性或發(fā)聲四個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，得分越高說(shuō)明疼痛程度越重［26］。有研究［27］對(duì)此量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其Cronbach's α 系數(shù)為0.57～0.86，評(píng)定者間信度為0.80～0.91，具有良好的信效度。但在某些情形如深度鎮(zhèn)靜時(shí)，可能無(wú)法很好地判斷疼痛程度。PDR 是對(duì)痛覺(jué)的自主生理反應(yīng)，患者受到傷害性刺激后瞳孔變化，這些肉眼可能無(wú)法觀測(cè)的變化可以被瞳孔檢測(cè)儀捕捉，通過(guò)患者瞳孔變化情況可以評(píng)估患者是否處于疼痛狀態(tài)［28］。有研究［29］以BPS 量表作為參考，對(duì)PDR 進(jìn)行診斷性測(cè)試研究，發(fā)現(xiàn)其曲線下面積為0.885，總體一致性為81.4%，Kappa 指數(shù)為中等（0.6），且當(dāng)PDR≥11.5%時(shí)，提示患者存在疼痛。

4 耳穴撳針的臨床應(yīng)用

何濤等［30］將耳穴撳針用于全麻氣管插管的患者，觀察組患者術(shù)前1d 實(shí)施耳部撳針，選取雙側(cè)神門(mén)、交感、耳背溝、皮質(zhì)下等耳穴，通過(guò)對(duì)觀察組和對(duì)照組患者疼痛評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及自主神經(jīng)功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)撳針耳穴埋針對(duì)患者術(shù)后疼痛的改善有積極意義，不良反應(yīng)的發(fā)生率也有所降低，具有良好的安全性。楊軍等［31］對(duì)全麻氣管插管下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的119 例患者進(jìn)行回顧性研究，比較兩組患者的麻醉后蘇醒時(shí)間、不同時(shí)間點(diǎn)疼痛狀況及躁動(dòng)情況、炎性因子含量以及拔管的時(shí)間，結(jié)果表明，術(shù)前給予耳穴撳針療法可以改善患者疼痛，縮短插管時(shí)間，降低患者蘇醒期躁動(dòng)。另有隨機(jī)對(duì)照研究［32］同樣對(duì)在全麻插管患者實(shí)施耳部神門(mén)、交感、皮質(zhì)等穴位的撳針療法，其研究結(jié)果也顯示耳穴撳針具有良好的效果。

朱娜等［33］納入110 例老年急診淺Ⅱ度燒傷疼痛患者，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組按急診燒傷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行干預(yù)，觀察組患者聯(lián)合撳針療法進(jìn)行干預(yù)，選取體穴：內(nèi)關(guān)穴、合谷穴，以及耳穴皮質(zhì)下、神門(mén)、交感等，并辨證選取肺穴，留針2～3 d，每周2次，每隔4 h 對(duì)埋針部位按壓30 min，兩側(cè)交替進(jìn)行。在對(duì)兩組患者入院第3 天的鎮(zhèn)痛藥物用量、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間以及NRS 評(píng)分進(jìn)行觀察記錄比較后，發(fā)現(xiàn)觀察組的數(shù)據(jù)均低于對(duì)照組，表明撳針療法能夠緩解患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用量，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究［34］觀察耳針對(duì)急性胰腺炎腹痛患者疼痛緩解的療效及作用機(jī)制進(jìn)行研究，將80 例急性胰腺炎患者納入研究，觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴撳針治療，選取耳穴：皮質(zhì)下、神門(mén)、交感、胰膽，對(duì)患者治療前后的疼痛級(jí)別、炎癥因子（超敏C-反應(yīng)蛋白、白介素-6 等）水平進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示，耳穴撳針可以減輕急性胰腺炎患者的腹痛程度，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。熊若云［35］為尋求耳針的即刻鎮(zhèn)痛效果，選取混合痔術(shù)后肛門(mén)疼痛的患者，對(duì)其實(shí)施耳針治療或給予鎮(zhèn)痛藥，其中耳針治療選取神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、肛門(mén)等穴，患者分別與治療前、治療5 min、10 min、30 min、60 min、90min 進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分以及不良反應(yīng)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療30 min、60 min、90 min 時(shí)的VAS 評(píng)分各組間及組內(nèi)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），即耳針治療能達(dá)到即刻鎮(zhèn)痛的效果，當(dāng)與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時(shí)，這種效果會(huì)加強(qiáng)，并且研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)。

由此可見(jiàn)，耳穴撳針能夠緩解急重癥患者的疼痛，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，并具有一定的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)。對(duì)于其疼痛，多選擇耳部神門(mén)、皮質(zhì)下、交感等穴，并辨證選取疾病相關(guān)穴位。神門(mén)穴有鎮(zhèn)靜安神止痛之效；皮質(zhì)下穴有止痛通絡(luò)養(yǎng)血之效；交感穴有解痙止痛之效，是緩解內(nèi)臟疼痛的要穴；多穴并用，激發(fā)機(jī)體防御反應(yīng)，優(yōu)化患者整體狀態(tài)。但用耳穴撳針進(jìn)行干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選擇，目前并沒(méi)有足夠證據(jù)，干預(yù)的刺激量和選穴也并沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

5 小結(jié)

目前針對(duì)急重癥患者的藥物鎮(zhèn)痛管理的研究不斷深入，且藥物鎮(zhèn)痛管理方案不斷被優(yōu)化，但仍存在一定的藥物不良反應(yīng)。耳穴撳針療法作為中醫(yī)特色非藥物療法的組成之一，安全性高、無(wú)針感、疼痛小、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少，在臨床應(yīng)用廣泛，但其作用機(jī)制、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)刺激量、辨證選穴等方面未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其在急重癥患者鎮(zhèn)痛管理中應(yīng)用的證據(jù)也不足充分，未來(lái)需要更多的臨床研究進(jìn)行論證，探討耳穴撳針療法在急重癥患者鎮(zhèn)痛管理中的效果。