李曌陽， 段友南， 馬 濤

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院 牙體牙髓科， 北京， 100081）

對(duì)于牙體大面積缺損，臨床常應(yīng)用椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）/計(jì)算機(jī)輔助制作（CAM）技術(shù)制作嵌體冠進(jìn)行修復(fù)。該修復(fù)技術(shù)因其微創(chuàng)、精密度高、治療周期短及減少診療次數(shù)等突出的優(yōu)點(diǎn)，被患者廣為接受［1-2］。椅旁CAD/CAM 修復(fù)技術(shù)中材料粘接是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。粘接需要干燥的環(huán)境，若術(shù)中隔濕不利，則降低材料的粘接性能，從而直接影響治療效果，導(dǎo)致充填體脫落、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。而口腔環(huán)境濕度大，操作中應(yīng)盡量隔離。此外，還應(yīng)避免唾液、齦溝液等的污染。傳統(tǒng)方法采用棉球、棉卷隔濕，需要治療中反復(fù)更換；同時(shí)未能隔離口腔中的潮氣。橡皮障隔離技術(shù)能有效地隔離唾液、血液、保持術(shù)區(qū)的干燥和清晰度；同時(shí)，由于有效地隔離了軟組織的干擾和提供清晰的視野，可以在牙體預(yù)備過程中提高工作效率、縮短操作時(shí)間；此外，可以防止小器械誤吞［3］。然而，使用橡皮障隔離技術(shù)在椅旁CAD/CAM 瓷嵌體修復(fù)治療中的應(yīng)用及效果鮮見報(bào)道。本文研究在椅旁CAD/CAM 瓷嵌體修復(fù)治療中的應(yīng)用橡皮障隔離技術(shù)，對(duì)于提高療效和減少不良反應(yīng)發(fā)生的效果，為臨床提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月醫(yī)院牙體牙髓科診斷為深齲的下頜磨牙進(jìn)行椅旁CAD/CAM 瓷嵌體修復(fù)治療的患者60 例，隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組30 例。研究組男15 例，女15 例；年齡26～63 歲，平均（38.38±10.33）歲。對(duì)照組男14例，女16 例；年齡25～64 歲，平均（38.63±11.61）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均使用CEREC AC 牙科修復(fù)體設(shè)計(jì)系統(tǒng)（美國登士柏西諾德公司）和Emax 瓷塊（瑞士義獲嘉公司）制作嵌體冠修復(fù)體。研究組與對(duì)照組的操作者均為同等職稱、具備同年資臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平的醫(yī)師；配合護(hù)士具備同年資臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平。治療過程中護(hù)理宣教貫穿始終：操作前，告知患者隔濕的重要性和注意事項(xiàng)；操作中，觀察患者配合程度并適時(shí)安撫；操作后，告知使用注意事項(xiàng)，如術(shù)后24h內(nèi)勿用，1周復(fù)查。

對(duì)照組患者在接受椅旁CAD/CAM 瓷嵌體修復(fù)常規(guī)治療時(shí)使用常規(guī)方法進(jìn)行術(shù)野隔離，即在牙體預(yù)備、嵌體試戴以及粘接過程使用傳統(tǒng)棉球棉卷隔離、隔濕。操作流程為：①宣教護(hù)理：向患者說明隔濕的相關(guān)注意事項(xiàng)。②術(shù)前準(zhǔn)備：隔濕的相關(guān)用物，包括：棉球、棉卷等。③術(shù)中配合：牙體預(yù)備過程中，護(hù)士使用吸引器協(xié)助醫(yī)生保護(hù)患者舌頭、黏膜等軟組織，同時(shí)吸走口腔內(nèi)的唾液及渦輪機(jī)噴水。椅旁CAD/CAM 完成設(shè)計(jì)瓷嵌體，修復(fù)體設(shè)計(jì)制作后，協(xié)助試戴，調(diào)？。嵌體粘接時(shí)，傳遞醫(yī)生棉球、棉卷進(jìn)行隔濕。完成對(duì)預(yù)備體的表面酸蝕處理，護(hù)士在椅旁處理瓷嵌體，用轉(zhuǎn)移棒將嵌體傳遞給醫(yī)生，完成瓷嵌體與預(yù)備體的最終粘接，協(xié)助醫(yī)生清除多余的粘接劑。

研究組使用橡皮障隔離技術(shù)，具體過程為：①健康宣教：向患者介紹橡皮障使用的目的和必要性。②術(shù)前準(zhǔn)備：安置橡皮障的相關(guān)用物，包括：橡皮布、橡皮障支架、橡皮障夾、橡皮障夾鉗、打孔器、牙線、水門汀充填器等。③術(shù)中配合：在牙體預(yù)備前，護(hù)士完成橡皮障布打孔工作，并協(xié)助醫(yī)生安裝橡皮障，安裝前告知患者牙齦可能會(huì)有不適感；安置完成后，使用閉水試驗(yàn)檢驗(yàn)橡皮障的隔濕效果是否合格，完成牙體預(yù)備后，協(xié)助醫(yī)生拆除橡皮障裝置。椅旁CAD/CAM完成設(shè)計(jì)瓷嵌體，修復(fù)體設(shè)計(jì)制作后，協(xié)助試戴，調(diào)？。嵌體粘接時(shí)，再次協(xié)助醫(yī)生安裝橡皮障，重復(fù)上述步驟。醫(yī)生完成對(duì)預(yù)備體的表面酸蝕處理，護(hù)士在椅旁處理瓷嵌體，用轉(zhuǎn)移棒將嵌體傳遞給醫(yī)生，完成瓷嵌體與預(yù)備體的最終粘接，協(xié)助醫(yī)生清除多余的粘接劑。去除橡皮障。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①總治療時(shí)間（從牙體預(yù)備開始）；②不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，不良反應(yīng)包括因隔濕不佳造成的瓷嵌體脫落、瓷嵌體斷裂、黏膜損傷。記錄治療過程中及12個(gè)月隨訪期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時(shí)間比較

兩組患者嵌體冠修復(fù)體在冠邊緣、密合性、咬合關(guān)系等方面均良好。研究組治療時(shí)間（118.83±19.15）min，對(duì)照組治療時(shí)間為（141.26±11.74）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組無不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生1（3.33%）例不良反應(yīng)。

3 討論

椅旁CAD/CAM 瓷嵌體修復(fù)作為牙體缺損的修復(fù)方式，具有精度高、椅旁完成制作流程相對(duì)便捷的優(yōu)點(diǎn)，在牙體牙髓科應(yīng)用較為廣泛［4-5］。修復(fù)體的粘接過程需要有效隔濕，牙體預(yù)備過程除需要吸引唾液、機(jī)頭噴水等，還需要隔離頰、舌軟組織，而橡皮障技術(shù)的廣泛應(yīng)用可有效解決上述臨床問題［6］。

本研究比較傳統(tǒng)的棉卷隔離技術(shù)和橡皮障隔離技術(shù)的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，應(yīng)用橡皮障隔離技術(shù)治療時(shí)間短于應(yīng)用傳統(tǒng)棉卷隔離技術(shù)治療時(shí)間（P＜0.01）。造成差異的原因可能為以下幾方面。首先，不同的術(shù)野隔離方式對(duì)于清理治療中產(chǎn)生需清除雜物的效率不同。在傳統(tǒng)棉卷隔離技術(shù)支持的治療中，雖然有護(hù)士用吸引器吸引備牙過程中產(chǎn)生的水霧、碎屑等物質(zhì)，但仍不能完全避免患者口內(nèi)積蓄水及碎屑，患者會(huì)感到不適而需要漱口，延長治療時(shí)間，而在橡皮障隔離技術(shù)支持的治療中，患牙與口內(nèi)隔離，護(hù)士只需要吸引橡皮布上方的水及碎屑即可保證術(shù)區(qū)相對(duì)清晰。其次，隔離方法用物的更換占用時(shí)間。傳統(tǒng)的棉卷隔離方法需要不斷更換浸濕的棉卷以保證術(shù)區(qū)干燥，而橡皮障隔離技術(shù)無需此項(xiàng)操作，節(jié)省了治療時(shí)間；此外，兩種隔離技術(shù)的功能的多重性不同。在傳統(tǒng)隔離方法中，棉球、棉卷只具有吸濕功能，其外形和設(shè)計(jì)將隔開軟組織的效果有限，護(hù)士需要另外使用吸引器牽拉口唇、舌頭以保護(hù)軟組織，增加了操作內(nèi)容，占用工作時(shí)間，并分散了部分注意力；而橡皮障隔離技術(shù)由于其設(shè)計(jì)不但能夠隔濕，而且可以有效保護(hù)和隔離非操作區(qū)域的軟組織，可以在清晰度較高的術(shù)野下專心進(jìn)行必要的手術(shù)及配合操作，為治療提供便利。

由于應(yīng)用傳統(tǒng)棉卷隔離技術(shù)隔濕不完善，口內(nèi)有水霧、潮氣，一定程度上影響了材料的粘接性能，粘接不良從而導(dǎo)致修復(fù)體局部應(yīng)力集中［7-8］，致使修復(fù)體斷裂、脫落。同時(shí)在棉卷隔離技術(shù)中，黏膜等軟組織隔離不佳，增加黏膜損傷的概率。而橡皮障隔離技術(shù)可以有效避免這一問題，保障患者生命安全，較少造成醫(yī)療糾紛［9］。本研究中，研究組無不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生1（3.33%）例不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能是樣本量較少，且病例相對(duì)簡單；針對(duì)復(fù)雜病例，如患者張口度小、唾液分泌量大、舌體大、頰肌張力大或患者配合不佳等情況，橡皮障隔離技術(shù)是否會(huì)降低不良反應(yīng)發(fā)生有待進(jìn)一步研究。值得注意的是，橡皮障的使用也防止了備牙過程中高速手機(jī)與唾液產(chǎn)生的氣溶膠導(dǎo)致的有害病原微生物的傳播，保障了醫(yī)護(hù)人員的健康［10］。

綜上所述，與傳統(tǒng)的傳統(tǒng)棉球棉卷隔離、隔濕技術(shù)相比，橡皮障隔離技術(shù)可以縮短椅旁CAD/CAM 瓷嵌體修復(fù)時(shí)間，有助于減少充填體脫落、斷裂、黏膜損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生，在臨床上具有優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。