李軍偉 王 瑞 程再軒

肺癌是臨床最常見惡性腫瘤之一,占所有新發(fā)癌癥病例11.6%和所有癌癥相關(guān)死亡的19.8%,其發(fā)生率和致死率均居各種腫瘤首位[1]。肺癌有非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)兩大類,其中NSCLC約占全部肺癌的85%[2]。NSCLC又可分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌及大細(xì)胞癌等其他組織類型癌癥。目前,臨床上多采用手術(shù)、放療及化療治療方法治療肺癌。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升,肺癌療效已有明顯提升,但其術(shù)后5年內(nèi)生存情況仍不樂觀[3]。因此,探索并發(fā)現(xiàn)與肺癌發(fā)生發(fā)展相關(guān)的重要分子靶點(diǎn)對(duì)肺癌預(yù)后評(píng)估具有重要意義并成為近年來研究熱點(diǎn)問題。T淋巴細(xì)胞亞群可通過細(xì)胞間接觸和分泌可溶性介質(zhì)減少淋巴細(xì)胞的活化和功能,根據(jù)其表面抗體不同可分為CD3+CD4+、CD3+CD8+兩大亞群[4]。程序性死亡受體1(programmed death receptor-1,PD-1)是在活化的T和B細(xì)胞表面表達(dá),并調(diào)節(jié)它們的活化和增殖,程序性死亡受體-配體1(PD ligand-1,PD-L1)與PD-1受體結(jié)合,在其他反應(yīng)中,導(dǎo)致免疫活性的負(fù)調(diào)節(jié)[5]。調(diào)節(jié)性T(regulatory T,Tregs)細(xì)胞和PD-1/PD-L1通路在肺癌發(fā)病中均起重要作用[6-7]。然而,目前這兩種因素之間聯(lián)系研究甚少。基于此,本研究特選取2017年10月至2020年10月收治的于本院行肺癌根治術(shù)的肺癌患者126例,分析其CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平對(duì)術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床上對(duì)肺癌患者術(shù)后預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年10月收治的在本院行肺癌根治術(shù)的肺癌患者126例為研究對(duì)象,其中男性91例,女性35例;年齡38～83歲,平均(59.30±8.99)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷為肺癌;②接受肺癌根治術(shù)治療;③臨床資料完整;④首次行肺癌根治術(shù);⑤術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重自身免疫性疾病或嚴(yán)重感染性疾病;②術(shù)前接受治療者;③合并嚴(yán)重心肝腎等重要器官功能異常者;④合并其他惡性腫瘤者;⑤伴有嚴(yán)重精神類疾病;⑥轉(zhuǎn)移性肺癌;⑦哺乳或妊娠期女性。

1.3 方法

CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平檢測(cè):取患者清晨空腹外周靜脈血5 ml,流式細(xì)胞儀檢測(cè)其CD+T細(xì)胞(CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+)占淋巴細(xì)胞比例,并分析Treg細(xì)胞表面PD-1陽(yáng)性表達(dá)率,所用抗體均來源于武漢博歐特生物科技有限公司。

預(yù)后不良診斷方法:術(shù)后通過患者再次入院查閱資料、門診復(fù)查及電話等方式隨訪2年,隨訪終點(diǎn)為患者死亡;以患者住院接受根治術(shù)治療開始記錄生存時(shí)間,由患者住院根治術(shù)治療開始至2年結(jié)束的生存狀況記錄生存結(jié)局。預(yù)后良好:患者術(shù)后病情未進(jìn)一步惡化,術(shù)后生存2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間;預(yù)后不良:患者術(shù)后病情惡化,術(shù)后2年內(nèi)死亡。

臨床資料調(diào)查:根據(jù)術(shù)后2年預(yù)后情況將患者分為良好組和不良組?；仡櫺苑治龌颊吲R床資料,包括年齡、性別、文化程度(小學(xué)或初中、高中、?？萍耙陨?、職業(yè)(無業(yè)人員或農(nóng)民、在職人員、退休人員)、喝酒史(有、無)、吸煙史(有、無)、糖尿病史(有、無)、高血壓病史(有、無)、高血脂癥病史(有、無)、家族腫瘤史(有、無)、病理類型(鱗癌、腺癌、其他)、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor lymph node metastasis,TNM)分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、分化程度(中或高分化、低分化)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(有、無)、腫瘤位置(右肺、左肺)、手術(shù)方式(胸腔鏡、開胸)、清掃淋巴結(jié)次數(shù)(>3、≤3)、CD+T細(xì)胞(CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+)及Treg PD-1水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)肺癌患者術(shù)后2年預(yù)后不良發(fā)生率。②肺癌患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析。③肺癌患者術(shù)后預(yù)后的多因素分析。④受試者工作特征曲線(receiver operating curve,ROC)分析CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平對(duì)肺癌患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

術(shù)后隨訪2年,126例肺癌患者預(yù)后不良發(fā)生率為35.71%(45/126)。

2.2 單因素分析

良好組和不良組性別、年齡、文化程度、職業(yè)、喝酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、病理類型、家族腫瘤史、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤位置、手術(shù)方式、清掃淋巴結(jié)次數(shù)及CD4+/CD8+水平比較,均無顯著差異(P>0.05);兩組TNM分期、CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+及Treg PD-1水平比較,均有顯著差異(P<0.05),見表1。

表1 肺癌患者術(shù)后預(yù)后的單因素分析

2.3 多因素分析

以肺癌患者術(shù)后是否預(yù)后良好為因變量,以TNM分期、CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+及Treg PD-1水平為自變量,根據(jù)表1進(jìn)行賦值,賦值情況見表2;將上述賦值納入Logistic回歸模型中,發(fā)現(xiàn)CD3+、CD3+CD4+是肺癌患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素,CD3+CD8+、Treg PD-1是肺癌患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2～3。

表2 賦值

表3 肺癌患者術(shù)后預(yù)后的多因素分析

2.4 CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后預(yù)后的ROC分析

ROC結(jié)果顯示,CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+及Treg PD-1對(duì)肺癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為53.52%、27.94%、27.96%、21.36%,曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.731、0.810、0.691、0.969。見表4和圖1。

圖1 CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后預(yù)后的ROC曲線圖

表4 CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后預(yù)后的ROC分析

3 討論

肺癌是目前威脅人類生命安全的主要?dú)⑹种?手術(shù)切除是早期肺癌治療最佳選擇,可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但術(shù)后生存情況仍不樂觀[8]。因此,迫切需要探索肺癌患者手術(shù)治療后療效和生存結(jié)果的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物,這可能使正在進(jìn)行的治療策略的早期干預(yù)成為可能。腫瘤是由異質(zhì)細(xì)胞群包括轉(zhuǎn)化細(xì)胞及未轉(zhuǎn)化細(xì)胞(如免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞等)組成,它們?cè)谄湮h(huán)境中占重要地位[9]。因此,了解免疫細(xì)胞與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系為當(dāng)前臨床肺癌治療的熱點(diǎn)問題。

本研究結(jié)果顯示,肺癌患者術(shù)后2年預(yù)后不良發(fā)生率為35.71%。本研究又經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn),預(yù)后良好組和不良組TNM分期、CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+及Treg PD-1水平比較,均有顯著差異,提示上述因素可能會(huì)增加肺癌患者術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析可能是TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的肺癌患者腫瘤轉(zhuǎn)移分化幾率較大,可能會(huì)在一定程度上影響腫瘤進(jìn)展過程。Tregs是機(jī)體細(xì)胞免疫功能的主要效應(yīng)細(xì)胞,在對(duì)抗感染過程中發(fā)揮重要作用,此外還抑制抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞的活化和增殖,并與腫瘤免疫逃逸相關(guān)[10]。Tregs還與相應(yīng)配體相互作用的共刺激分子受體介導(dǎo)正性和負(fù)性共刺激信號(hào),調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活化,包括T細(xì)胞活化和增殖、細(xì)胞因子產(chǎn)生、凋亡、細(xì)胞存活和細(xì)胞毒性[11]。CD3+CD4+、CD3+CD8+Tregs是具有免疫抑制性的T淋巴細(xì)胞亞群,在調(diào)節(jié)外周免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[12]。PD-1是抗原特異性T細(xì)胞活化過程中的負(fù)向協(xié)同刺激因子,免疫調(diào)節(jié)中起多種作用,在自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞及T細(xì)胞等免疫細(xì)胞上均有表達(dá),PD-I/PD-L1軸負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞、B細(xì)胞活化及功能,且誘導(dǎo)Tregs生成,進(jìn)一步起抑制殺傷腫瘤免疫作用[13]。且已有多項(xiàng)[14-15]研究表明,PD-1表達(dá)對(duì)NSCLC診斷及預(yù)后有顯著預(yù)測(cè)作用。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),CD3+、CD3+CD4+是肺癌患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素,CD3+CD8+、Treg PD-1是肺癌患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平呈高表達(dá)的肺癌患者更易發(fā)生預(yù)后不良。可能是由于作為抗腫瘤免疫組成部分,CD4+T細(xì)胞可調(diào)節(jié)及促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞啟動(dòng)、遷移潛能及殺傷活性;CD8+T細(xì)胞可擴(kuò)增分化為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞,通過外周血遷移浸潤(rùn)腫瘤,進(jìn)而直接殺傷腫瘤細(xì)胞,發(fā)揮抗腫瘤免疫作用。且患者PD-1處于高表達(dá)水平,即患者體內(nèi)免疫功能處于抑制狀態(tài),其效應(yīng)性T細(xì)胞活化程度較低,從而降低T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞識(shí)別作用,進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視,降低其術(shù)后化療效果,進(jìn)而降低患者預(yù)后。

CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的較高浸潤(rùn)與較好的總生存期、無病生存期和無復(fù)發(fā)生存期相關(guān);相反,較高的Tregs和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)提示其生存期較低[16]。研究[17]表明,CD+T細(xì)胞高表達(dá)的皮膚黏膜黑色素瘤患者臨床預(yù)后較差。李婷等研究[18]表明,腫瘤細(xì)胞表面PD-1表達(dá)與NSCLC患者的TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),可能作為評(píng)價(jià)NSCLC預(yù)后指標(biāo)。本研究經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示,CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+及Treg PD-1對(duì)肺癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為53.52%、27.94%、27.96%、21.36%,AUC分別為0.731、0.810、0.691、0.969,表明CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+及Treg PD-1對(duì)肺癌患者術(shù)后預(yù)后的具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。故臨床可定期監(jiān)測(cè)肺癌患者CD+T細(xì)胞及Treg PD-1水平,據(jù)此提前采取相應(yīng)治療措施,以降低預(yù)后不良發(fā)生率,改善患者預(yù)后。

綜上,肺癌患者CD3+和CD3+CD4+呈低表達(dá)、CD3+CD8+呈高表達(dá)及Treg PD-1呈高表達(dá)與近期預(yù)后不良有關(guān),可有效輔助判定患者預(yù)后情況。但本研究尚存不足:研究樣本量較少,且為單中心樣本,研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏差;其次,隨訪時(shí)間僅2年,無法評(píng)估其遠(yuǎn)期預(yù)后,未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果準(zhǔn)確性。