杜 慧，楊彥彪

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱醫(yī)改）的進一步推進，醫(yī)院藥學工作已由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴芭R床為中心，以患者為中心”的服務(wù)模式，這對醫(yī)院藥學工作提出了更高要求。美國每年約有7%的患者因藥品不良反應(yīng)而住院［1］。合理用藥是醫(yī)院藥學工作的重點，不僅保障了患者的生命健康，也避免了醫(yī)療資源的浪費。合理用藥質(zhì)控模式是指為提高醫(yī)院合理用藥水平所采取的一系列質(zhì)量管理措施，是近年來醫(yī)院藥學管理的新模式［2］，其優(yōu)劣及管理水平的高低直接影響患者的健康和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療大數(shù)據(jù)是指醫(yī)院在其日常診療過程中產(chǎn)生的與臨床診療和管理相關(guān)的數(shù)據(jù)［3］。除利用人力資源對日常藥學工作進行常規(guī)質(zhì)控外，還通過深度發(fā)掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)，實施基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的合理用藥質(zhì)控模式值得探索。本研究中采用計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）數(shù)據(jù)庫自建庫起至2022年12月有關(guān)“大數(shù)據(jù)”“醫(yī)院合理用藥”的相關(guān)文獻，從醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特點、類型、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)在合理用藥質(zhì)控工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀及優(yōu)勢，為醫(yī)院藥學管理提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)療大數(shù)據(jù)

特點：醫(yī)療大數(shù)據(jù)包括醫(yī)院在醫(yī)學研究或疾病治療過程中產(chǎn)生的專項醫(yī)療數(shù)據(jù)，以及在醫(yī)院的教學、科研、日常管理和運行過程中產(chǎn)生的其他數(shù)據(jù)。具有數(shù)據(jù)容量大，數(shù)據(jù)收集速度快，數(shù)據(jù)來源及類型多樣化等大數(shù)據(jù)的“5V”［容量（Volume）、速率（Velocity）、多樣性（Variety）、真實性（Veracity）、價值（Value）］共性特點，以及時序性、隱私性、不完整性等獨有特點。其中，醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）等。醫(yī)療大數(shù)據(jù)打破了傳統(tǒng)的“信息孤島”，使管理更加科學化和可控化。自2015年開始，歐美國家首先提出了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的管理觀點。2016年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國家基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源［4］，標志著我國開始進入醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代。

類型：2012年，美國國立衛(wèi)生研究院倡議成立了數(shù)據(jù)科學中心，以培訓(xùn)數(shù)據(jù)科學家利用計算機技術(shù)統(tǒng)計和分析從臨床實踐中獲得的數(shù)據(jù)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療大數(shù)據(jù)日益受到重視。醫(yī)療大數(shù)據(jù)主要包括以下6 種類型［5-7］：1）基因組數(shù)據(jù)，如基因分型、基因表達和DNA 序列；2）臨床數(shù)據(jù)，如血壓、體溫、心率等；3）智能醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，如醫(yī)療傳感器、家庭監(jiān)測、智能設(shè)備、遠程醫(yī)療等；4）生物特征數(shù)據(jù)，如指紋、簽名、虹膜掃描等；5）行政、交易和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療保險索賠及相關(guān)賬單、財務(wù)數(shù)據(jù)和日程安排；6）其他類型重要數(shù)據(jù)，如醫(yī)學學術(shù)研究資料、患者反饋、不良事件等。

應(yīng)用現(xiàn)狀：在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)可用于對患者醫(yī)療服務(wù)改進、疾病暴發(fā)預(yù)測［8］、新藥研發(fā)、臨床醫(yī)學基礎(chǔ)研究、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與改進［9］；在合理用藥領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)可用于分析和監(jiān)測藥物是否過量［10］，識別藥品不良反應(yīng)［11］，開展藥物重整［12］，減少處方錯誤及臨床給藥錯誤［13］。

2 合理用藥質(zhì)控

1）藥物的不合理使用會威脅患者的生命健康。2010年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的公告指出，全球超過1/2的藥品在流通及使用中均存在不合理性，1/2的患者藥品使用不正確［14］。一項衛(wèi)生預(yù)算支出的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，發(fā)展中國家藥品的支出比重在衛(wèi)生預(yù)算支出中占40%左右，遠高于發(fā)達國家的10%～20%［15］，提示發(fā)展中國家非合理用藥問題突出。2）醫(yī)改的推進也從政策方面提出了更高的要求。2016年11月，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》正式發(fā)布，從國家層面提出了利用信息化手段對所有醫(yī)院門診、住院診療行為和費用開展全程監(jiān)控和智能審核，以規(guī)范診療行為，做到事前提醒、事中控制、事后審核［16］?；诖?，相繼成立省級、市級及地區(qū)級合理用藥質(zhì)控中心。該中心成員單位需定期上報合理用藥監(jiān)管的相關(guān)數(shù)據(jù)，由質(zhì)控中心掛靠單位的專業(yè)技術(shù)人員對上報數(shù)據(jù)進行審核與分析，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的用藥問題及時反饋成員單位，并制訂管理措施和技術(shù)標準，提高成員單位的合理用藥水平。因此，開展合理用藥質(zhì)控，減少不合理用藥，降低藥費比，防范醫(yī)療風險，實施醫(yī)?？刭M，是醫(yī)院藥學又一項重點工作內(nèi)容。

目前，醫(yī)院均使用電子醫(yī)療信息服務(wù)系統(tǒng)，電子化的數(shù)據(jù)獲取已成為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的主要獲取方式，具有實時、高效的特點。在大數(shù)據(jù)時代開展合理用藥工作，醫(yī)院需配備相應(yīng)的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），將其嵌入HIS，且對HIS 中藥品的基本信息、屬性、分級管理等進行定期維護，與自身的醫(yī)療活動相匹配，并不斷升級更新［17-19］。出于不同的管理需要，還可通過引進合理用藥軟件或自行研發(fā)，在HIS 和PASS 中設(shè)立合理用藥管理要求，如處方權(quán)限的設(shè)置、抗菌藥物的審批等。電子信息系統(tǒng)為合理用藥質(zhì)控工作提供了足夠的樣本量信息，但為簡單匯總，還需臨床藥師對數(shù)據(jù)進行深度發(fā)掘與分析，并正向反饋至臨床醫(yī)療工作中。

3 基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)開展合理用藥質(zhì)控的方式與特點

大多數(shù)醫(yī)院在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院藥事管理目標中的問題進行多維度分解，通過精細化分析，制訂下一步干預(yù)措施，進而改進醫(yī)院的合理用藥水平。

首先，各醫(yī)院的信息化監(jiān)測平臺存在差異，導(dǎo)致用于合理用藥的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的精確性和同質(zhì)性存在差異。以上海長海醫(yī)院藥學部合理用藥管理軟件為例，因醫(yī)院隸屬部隊，選擇自行開發(fā)合理用藥監(jiān)控軟件，并作為全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)管理中心指定軟件在全軍推廣，建立了基于云端的共享醫(yī)療基礎(chǔ)信息標準化協(xié)作平臺，為全軍近200家醫(yī)院提供了合理用藥的技術(shù)支持，實現(xiàn)了全軍合理用藥管理“統(tǒng)一標準，統(tǒng)一平臺，資源共享，互聯(lián)互通”的目標［20］。部分沿海發(fā)達城市及省會城市的三甲醫(yī)院針對本院特點，也自行設(shè)計、研發(fā)了合理用藥軟件［21］。大部分醫(yī)院選擇外購商業(yè)化合理用藥軟件，將其與本院HIS 對接［22］。目前，比較成熟的合理用藥軟件有四川美康公司的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，以及上海大通公司的藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)版）［23］。

其次，合理用藥質(zhì)控工作的組織機構(gòu)和組織方式不同。部分三甲醫(yī)院是將合理用藥質(zhì)控作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部分，統(tǒng)一由醫(yī)院層面監(jiān)管，由藥劑科提供技術(shù)支持，最終決策及干預(yù)措施由醫(yī)院層面制訂［24］。部分三甲醫(yī)院的合理用藥質(zhì)控工作的主體為藥劑科，由藥劑科組織［25］，其他職能科室配合，但合理用藥決策難以有效落實。需要指出的是，不同醫(yī)院的合理用藥質(zhì)控內(nèi)容均包括抗菌藥物管理、住院醫(yī)囑審核、輔助用藥管理等［26-29］。

目前，合理用藥質(zhì)控工作還存在一些缺陷。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會陸續(xù)將藥占比、抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率等指標納入醫(yī)院考評標準，醫(yī)院層面對該部分合理用藥綜合性質(zhì)控指標較重視，導(dǎo)致對科室合理用藥的監(jiān)控和患者個人的合理用藥優(yōu)化關(guān)注不足。另外，質(zhì)控結(jié)果的臨床反饋及改進差異較大，信息化程度較高的醫(yī)院能實現(xiàn)信息審查、提取規(guī)則的個性化維護，能根據(jù)具體需要進行數(shù)據(jù)的有效分析及源頭的有效反饋。利用大數(shù)據(jù)開展的合理用藥質(zhì)控工作多集中在三甲醫(yī)院、區(qū)域質(zhì)控中心，而基層醫(yī)院受資金或人員限制，區(qū)域醫(yī)院開展的點評難以下沉到基層醫(yī)院。

4 醫(yī)療大數(shù)據(jù)在合理用藥質(zhì)控工作中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的合理用藥工作主要依賴藥學技術(shù)人員的分析、點評，而醫(yī)療大數(shù)據(jù)避免了人工數(shù)據(jù)統(tǒng)計中的遺漏和盲區(qū)，實現(xiàn)了藥品使用管理的精準化，可更全面、科學、多維度地分析相關(guān)用藥數(shù)據(jù)［30］。醫(yī)院管理層可基于客觀、真實、有效的數(shù)據(jù)對本院進行科學質(zhì)量管理、安全管理、效率管理和效益管理。醫(yī)院信息平臺儲備了豐富、連續(xù)、真實的臨床信息，通過對數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)分析，可為臨床藥師和藥品管理提供重要依據(jù)。目前，醫(yī)院均實現(xiàn)了電子化辦公，通過相應(yīng)的辦公軟件，可收集藥品采購、入庫、患者使用及患者出院帶藥的全程數(shù)據(jù)，可進一步分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥品管理及使用過程中存在的問題。一方面，醫(yī)院利用數(shù)據(jù)實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量考核和評價，獎優(yōu)罰劣，促進臨床合理用藥。另一方面，可實現(xiàn)醫(yī)?？刭M，優(yōu)化臨床治療和運營過程，變“經(jīng)驗管理、粗放管理”為“基于數(shù)據(jù)可控的科學管理”［31］。在提高醫(yī)院合理用藥水平的同時，也是提高醫(yī)院發(fā)展動力和提升核心競爭力的有效辦法?；诖罅繑?shù)據(jù)流的分析，可找到造成不合理用藥現(xiàn)象的關(guān)鍵因素，根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況，有針對性地制訂解決方法，促進臨床合理用藥，更加精準地解決臨床合理用藥問題［32］。

5 小結(jié)

在醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代，依據(jù)合理用藥監(jiān)控軟件和醫(yī)療數(shù)據(jù)，使合理用藥質(zhì)控模式從“傳統(tǒng)的人工統(tǒng)計”轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲⒆阈畔⒒到y(tǒng)支持，藥學人員提供技術(shù)支持，設(shè)計合理用藥質(zhì)控規(guī)則，維護藥品數(shù)據(jù)庫信息”，將傳統(tǒng)的合理用藥質(zhì)控方式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒?、電子化的監(jiān)控方式。利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，可實現(xiàn)全方位的合理用藥監(jiān)管，包括藥品采購、入庫、臨床使用、藥品不良反應(yīng)上報等醫(yī)院藥學工作的各環(huán)節(jié)，且實現(xiàn)了全程化、動態(tài)化、可追蹤的質(zhì)控模式。同時還可實現(xiàn)質(zhì)控方式的電子化、信息化攔截，從源頭杜絕了合理用藥工作中存在的問題，使合理用藥質(zhì)控過程更高效。