黃 琪，吳方斌，袁孔現(xiàn)

（安徽省銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

低鈉血癥為臨床常見的電解質(zhì)紊亂，住院患者發(fā)病率為10%～30%［1］。有報道顯示，低鈉血癥會導(dǎo)致患者住院時間延長，增加全因死亡的風(fēng)險［2］。由于基礎(chǔ)疾病和合并用藥多、鈉鹽攝入減少、機(jī)體調(diào)節(jié)能力減弱等因素，老年患者低鈉血癥的發(fā)病率升高［3］，與老年人跌倒等不良結(jié)局有關(guān)［1］。輕度低鈉血癥的臨床癥狀大多不明顯，而重度低鈉血癥（血清鈉濃度低于125 mmoL/L［4］）會出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷、腦水腫等嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，甚至導(dǎo)致死亡［5］，故需特別關(guān)注老年患者重度低鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究中使用傾向性評分匹配法，將非重度低鈉血癥與重度低鈉血癥進(jìn)行病例匹配后，分析我院老年患者發(fā)生重度低鈉血癥的危險因素，以降低老年患者低鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不低于60 歲；住院期間進(jìn)行血鈉監(jiān)測。

排除標(biāo)準(zhǔn)：以低血鈉入院；重復(fù)入院；住院時間不超過3 d或不短于30 d。

病例選擇與分組：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取我院2020年1月至2022年12月收治的住院患者的病歷資料，限定時間段、年齡、診斷等信息，抽樣率為100.00%。按納入標(biāo)準(zhǔn)共納入患者7 608例，依據(jù)《2014 歐洲低鈉血癥診療指南》分為重度低鈉血癥組（住院期間至少1次血清鈉濃度低于125 mmol/L）76例、非重度低鈉血癥組7 532例。記錄患者的性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、血鈉監(jiān)測情況。

1.2 傾向性評分匹配

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件（安裝R 2.15 插件）進(jìn)行1∶2傾向性評分匹配，卡鉗值設(shè)為0.1，匹配變量為性別、年齡、住院天數(shù)、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）評分［5］。共匹配成功223 例患者，其中重度低鈉血癥75 例，非重度低鈉血癥148例。通過電子病歷詳細(xì)釆集匹配成功患者的用藥、診斷、危重癥、肝腎功能等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料若符合正態(tài)分布，以±s表示，行t檢驗；若呈非正態(tài)分布，以四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。單因素分析結(jié)果有顯著差異的變量納入Logistic 多因素回歸分析，計算比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重度低鈉血癥患者的血鈉情況

7 608 例老年患者中，住院期間重度低鈉血癥的發(fā)生率為1.00%（76/ 7 608）。76 例重度低血鈉患者的平均血鈉值為（121.7 ± 4.1）mmol/ L，血鈉范圍為107.4～124.9 mmol/ L。患者主要分布于腫瘤科、消化科、心內(nèi)科、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，詳見表1。

表1 重度低鈉血癥患者科室分布（n=76）Tab.1 Distribution of departments in patients with severe hyponatremia（n = 76）

2.2 傾向性評分匹配

采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）評價匹配前后兩組患者的變量均衡性，∣SMD∣＜0.1 時，認(rèn)為兩組患者的變量均衡性較好［6］。結(jié)果顯示，除住院天數(shù)外，匹配后兩組患者的年齡、性別和CCI評分均衡性均良好。詳見表2。

表2 傾向性評分匹配前后兩組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of the patients' general data between two groups before and after PSM

2.3 單因素分析

參考相關(guān)文獻(xiàn)，低鈉血癥發(fā)生的危險因素包括危重癥［2］、甲狀腺功能減退［5］、心力衰竭［3，7］、肝腎功能異常［5，8］、惡性腫瘤［3，9］，以及使用藥物（利尿劑、非甾體抗炎藥、利奈唑胺/ 環(huán)磷酰胺/ 卡馬西平、β 受體阻滯劑）［1，5，7，10-15］。對傾向性匹配后兩組患者的上述變量進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果顯示，兩組患者的危重癥及使用利尿劑、非甾體抗炎藥、利奈唑胺/ 環(huán)磷酰胺/ 卡馬西平的差異顯著（P＜0.05）。詳見表3。

表3 老年患者重度低鈉血癥危險因素單因素分析結(jié)果［例（%）］Tab.3 Results of the univariate analysis for risk factors of severe hyponatremia in elderly patients［case（%）］

2.4 Logistic 多因素回歸分析

以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的危重癥及使用利尿劑、非甾體抗炎藥、利奈唑胺/ 環(huán)磷酰胺/ 卡馬西平為自變量進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，各變量與賦值情況見表4。用輸入法逐步篩選變量，引入檢驗水準(zhǔn)α=0.1，最終進(jìn)入回歸模型的危險因素為危重癥（P＜0.001）、使用利尿劑（P=0.003）和使用非甾體抗炎藥（P=0.002）。詳見表5。

表4 變量與賦值情況Tab.4 Variables and assignments

表5 老年患者重度低鈉血癥危險因素Logistic多因素回歸分析結(jié)果Tab.5 Results of the multivariate Logistic regression analysis for risk factors of severe hyponatremia in elderly patients

3 討論

3.1 發(fā)生情況

現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)老年患者重度低鈉血癥的發(fā)生率差異較大，如王霞［5］報道老年患者低鈉血癥發(fā)生率為30.63%（1 241/4 051），重度低鈉血癥發(fā)生率為6.00%（243/4 051）；劉慧敏［3］報道319 例低鈉血癥老年患者中，重度低鈉血癥發(fā)生率為65.51%。本研究中納入病例為全院所有科室的老年患者，排除了以低鈉血癥入院及住院時間短于30 d 的患者，故造成老年患者重度低鈉血癥發(fā)生率（1.00%）遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)［4］的研究結(jié)果。

3.2 危險因素分析

危重癥為我院老年患者重度低鈉血癥的危險因素（P＜0.001）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致危重癥患者抗利尿激素分泌，器官功能失調(diào)、合并用藥等會增加重度低鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險。FALCHI等［2］報道的在1 149例成年死亡患者中，196例患者入院時血鈉低于正常值，且重度低鈉血癥發(fā)生率為10.20%（20/196）。因此，建議將血鈉作為預(yù)測危重癥患者不良結(jié)局和死亡的重要指標(biāo)。

使用利尿劑為我院老年患者重度低鈉血癥的危險因素（P= 0.003）。利尿劑為誘導(dǎo)低鈉血癥的常見藥物，包括噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪和引達(dá)帕胺［5，10］）、袢利尿劑（呋塞米和托拉塞米［2］）、保鉀類利尿劑（螺內(nèi)酯［5，7］），其中噻嗪類利尿劑誘導(dǎo)低鈉血癥最常見［10］。KLH?FEK 等［10］報道，患者發(fā)生低鈉血癥時，服用氫氯噻嗪的中位時間為19 d，危險因素包括高齡、低體質(zhì)量和女性。因此，老年患者在較長時間服用噻嗪類利尿劑用于降壓時，應(yīng)關(guān)注其低鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險。

使用非甾體抗炎藥為我院老年患者重度低鈉血癥的危險因素（P= 0.002）。非甾體抗炎藥導(dǎo)致低鈉血癥的機(jī)制尚不明確，可能與減少前列腺素E2和前列腺素I2的釋放，導(dǎo)致對血管加壓素的拮抗作用減弱有關(guān)［11］。非甾體抗炎藥減少腎臟前列腺素合成也是導(dǎo)致運(yùn)動性低鈉血癥的原因之一［12］。因此，臨床使用非甾體抗炎藥時應(yīng)關(guān)注相應(yīng)風(fēng)險。

3.3 小結(jié)

本研究中釆用1∶2 傾向性評分匹配法對兩組患者的年齡、性別、CCI評分等差異進(jìn)行有效均衡，降低了混雜效應(yīng)，可比性更好。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取患者的診斷、年齡等信息，采用CCI 評分評價患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度，具有較好的實用性［16］。但本研究中重度低鈉血癥患者的樣本量較少，未能按疾病診斷等設(shè)計分層研究，也未對重度低鈉血癥的臨床結(jié)局進(jìn)行分析，還需在今后的研究中納入更多病例，對老年患者重度低鈉血癥的危險因素進(jìn)行深入研究。