時(shí)瀟 王麗娜 徐偉 畢玉 蘇嬌 胡建鵬,2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.新安王氏內(nèi)科流派傳承工作室,安徽 合肥 230012)

外感熱病是指由外邪侵入人體、以發(fā)熱為主要癥狀的一類疾病,臨床常以寒、熱、虛、實(shí)兼見,病機(jī)復(fù)雜,證型難辨,易誤診、易誤治、易生變[1]。附子具有散寒止痛、回陽救逆之功,被稱為“藥中四維”之一,《肘后方》記載含有附子的方劑有60首,《傷寒論》載有21首,《金匱要略》載有13首[2]。新安王氏內(nèi)科發(fā)源于安徽歙縣,又稱為富堨王氏內(nèi)科,家學(xué)淵源,一脈相承,是新安地域醫(yī)學(xué)流派最重要的分支之一,王氏醫(yī)家王樂匋先生是全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作導(dǎo)師,臨證擅長(zhǎng)于中醫(yī)溫?zé)岵∨c心腦系病證診療,在運(yùn)用附子治療外感熱病上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文將從適用證型、配伍特色及臨證醫(yī)案來探討王樂匋先生運(yùn)用附子治療外感熱病的臨證特色與經(jīng)驗(yàn)。

1 重用附子證治特點(diǎn)

《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書:王樂匋》[3]中記載王樂匋先生在治療外感熱病的醫(yī)案中附子的成人用量為6～10 g,兒童醫(yī)案1則,附子用量為3 g。

1.1陽厥轉(zhuǎn)陰證,重用附子回陽救逆 《素問·厥論》[4]云:“寒厥之為寒也……其寒也,不從外,皆從內(nèi)也?！敝赋龃撕手?非外感六淫之寒,乃陽虛陰盛寒從內(nèi)生也,病機(jī)本質(zhì)為陽虛?！夺t(yī)法圓通》[5]云:“陰厥者何?由其正氣已虛,陰寒四起,陰盛陽微,閉塞經(jīng)絡(luò),陽氣不能達(dá)于四肢?！薄夺t(yī)法圓通》認(rèn)為厥證有陰、陽之分,腎陽受損,陽衰陰盛,陰寒自內(nèi)而生而成陰厥,癥見四肢冰冷,目瞑倦臥,少氣懶言,此陰陽生死攸關(guān),不容不辯,法宜回陽祛陰。《素問·評(píng)熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！盵4]強(qiáng)調(diào)當(dāng)人體正氣不足,邪氣易侵入而發(fā)病,即虛人感邪,外感易生。王老指出:“凡虛人感邪,雖自陽經(jīng)傳入,亦不可拘定于先有頭痛發(fā)熱等證,而以‘傳經(jīng)屬熱’一語印定眼目?！盵6]王老強(qiáng)調(diào)臨床雖病在陽經(jīng),然中陽素虛或寒涼攻伐太過已現(xiàn)陰經(jīng)證候之時(shí)者,治療時(shí)須酌量其人之陽氣不足。脾腎陽虛之體,外感起初,寒熱錯(cuò)雜,若辨證不精,倉促投藥,極易形成溫邪內(nèi)陷傷及真陰而腎陽不振之勢(shì),證見四末厥逆而脈弱沉細(xì),王老指出即便有若干熱象,實(shí)為虛陽外越,而非實(shí)火,此是由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由陽厥轉(zhuǎn)陰厥之象。王老認(rèn)為陽厥轉(zhuǎn)陰為外感溫?zé)嶂叭塍w轉(zhuǎn)寒。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云:“假熱者,水極似火,陰證似陽也……此皆陰盛格陽,即非熱也。假寒者,火極似水,陽證似陰也……曰陽盛格陰也?！焙⒂趦?nèi)是陰盛格陽證病機(jī)本質(zhì),臨床可見內(nèi)有實(shí)寒充斥于內(nèi)的真寒象,外有虛陽浮越于外的假熱象,又稱為真寒假熱證。王老妙用附子,認(rèn)為一可上扶陽氣以散寒通脈,二可下補(bǔ)腎陽以消陰益火,為回陽救逆第一品。

1.2陽虛濕困證,重用附子溫陽化濕 葉天士《溫?zé)嵴摗吩?“濕與溫合……其病有類傷寒,其驗(yàn)之之法,傷寒多有變證,溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移,以此為辨?！睆?qiáng)調(diào)在病位經(jīng)傳方面,濕溫與傷寒有異,傷寒多有經(jīng)傳變證,而濕溫病證多因濕熱流連,郁遏氣機(jī),病邪常駐一經(jīng)不移[7]?！稖?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞吩?“濕盛則陽微。”《素問·六元正紀(jì)大論》[4]云:“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫。”強(qiáng)調(diào)濕邪性陰,阻礙氣機(jī),易傷陽氣,臨床常以清氣不升、臟腑氣機(jī)失常、經(jīng)絡(luò)阻滯不暢為多見[8]。《素問·至真要大論》[4]云:“太陰之夏,濕變乃舉,體重中滿,食飲不化?！敝赋鰸駨暮钱a(chǎn)生濕寒病的根由,濕寒有虛、實(shí)之分,虛證為脾腎陽虛所致。這里的陽被濕困指濕溫之邪遇陽虛之體,陽無力化濕而熱不休,故葉氏提出:“救陰猶易,通陽最難。”[9]吳鞠通指出溫?zé)?、濕熱證的不同:“溫病之不兼濕者,忌剛喜柔……溫病之兼濕者,忌柔喜剛?！盵10]又強(qiáng)調(diào):“濕為膠滯陰邪,再加柔潤陰藥,二陰相合,同氣相求,遂有錮結(jié)而不可解之勢(shì)?！笨梢婈帩裰?宜用剛燥之品祛濕化濁,慎用陰柔之品以助濕戀邪。

對(duì)于此類濕重于熱的濕溫之證,王老充分結(jié)合吳鞠通治療溫邪兼濕的指導(dǎo)思想,將治療分兩步走,一是堅(jiān)持濕為陰邪,非溫不化的原則,以附子溫陽為首,參以芳香化濁祛濕之劑,使?jié)耖_而熱透,以振陽氣,切不可過用寒涼清熱,亦不能濫用溫運(yùn)苦燥化濕之品,否則濕邪纏綿;二是待脾陽漸振,氣機(jī)舒展,再分解濕熱,此時(shí)附子減半,清潤化濕之品隨證酌量使用,用藥宜剛而忌柔。

1.3中陽閉郁證,重用附子通陽開郁 中陽郁閉是指陽氣閉阻不能外達(dá),以致神明錯(cuò)亂,甚則昏厥的一種病理狀態(tài)[11]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?！盵4]形象地說明了人體正常生命活動(dòng)的息息不休,離不開陽氣的溫養(yǎng),強(qiáng)調(diào)了陽氣功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要性。王老認(rèn)為陽虛、熱邪直逼入營、邪不能透達(dá)乃外感熱病中陽閉郁證出現(xiàn)的主要原因,實(shí)則熱邪為標(biāo),陽虛為本?！端貑枴?biāo)本病傳論》云:“知標(biāo)本者,萬舉萬當(dāng),不知標(biāo)本,是謂妄行?！盵4]指出辨標(biāo)與本、精審疾病病機(jī)、抓住病機(jī)的根本對(duì)臨床辨證的重要性。

王老認(rèn)為此病的病機(jī)關(guān)鍵在于中陽素虛,無力外達(dá),遇熱邪而直中營血,此時(shí)外感邪氣猶如壺蓋一般置于虛陽之上,致虛陽不僅無力透邪,更使病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜、真假難辨,王老指出此時(shí)恐有內(nèi)外虛脫之危,此刻病機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在于是否能通陽而使邪有出路,是否能使氣機(jī)升降自如,王老對(duì)柳寶詒指出的對(duì)營分熱郁證“要候其熱達(dá)于胃”深有感觸,強(qiáng)調(diào)要極力創(chuàng)造扶陽驅(qū)邪的條件,故巧用寒溫并用法,妙用附子,溫其中陽[12]?！队[》云:“附子為百藥之長(zhǎng)?！笨裳a(bǔ)火助陽,溫心陽以主血脈,補(bǔ)脾陽以統(tǒng)血脈,暖肝陽以疏通血脈。寒溫并用法中乃寒藥與熱藥并用,臨床適用于本虛標(biāo)實(shí)或寒熱相雜者[13]。王老治療陽氣困郁證,每仗附子,通陽開郁,待正氣抗邪有力,促營熱外達(dá),使病邪能乘藥勢(shì)而外透,主張回陽之品中必參陰藥,攝陰之內(nèi)必顧陽氣。

1.4中陽不振證,重用附子振陽托邪 《素問遺篇·刺法論》說:“正氣存內(nèi),邪不可干?！盵4]《靈樞·百病始生》說:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人?！盵4]強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因是發(fā)病的關(guān)鍵,陽虛之體,一不能護(hù)衛(wèi)肌表,二不能托邪外出?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》云:“衛(wèi)氣者,為言護(hù)衛(wèi)周身,溫分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也?！闭f明陽氣有防御及清除病邪的功能[14]。

中陽不振是指脾胃陽氣虛弱,運(yùn)化功能失常,不能振奮全身陽氣,隨之推動(dòng)、溫煦、防御功能下降,遇邪無力奮起抵抗,同時(shí)影響氣機(jī)升降而使氣的運(yùn)動(dòng)功能失常。王老指出此類外腴內(nèi)虧者,邪氣易內(nèi)逼深入,又指出寒涼之藥性沉內(nèi)斂,病起忌用,否則會(huì)使氣機(jī)閉塞更甚,導(dǎo)致邪不能透達(dá),強(qiáng)調(diào)病機(jī)本質(zhì)為虛。王老治療體虛中陽不振的外感之病,常常首重起手開局,防變于未然,用藥以溫補(bǔ)為主,首劑以人參、附子溫陽扶正,斡旋氣機(jī),待脾胃陽氣振奮、陰癥消退,繼以解表劑,助中陽托邪氣外達(dá)。

2 附子配伍特色

附子能補(bǔ)火助陽,回陽救逆,王樂匋先生臨證善于因證配伍,如:配干姜治療虛脫證,配人參可治療亡陽兼氣脫證,配肉桂可治療命門火衰證,配苡仁可治療濕痹證,配桂枝可治療寒痹痛證。

2.1附子配干姜治虛脫 王老指出附子與干姜配伍,臨證可用于因大汗、大吐、大下后引起的四肢厥逆、脈微欲絕之虛脫證[15]?！侗静輩R言》指出:“附子,回陽氣,散陰寒?！苯?、附合用,有增強(qiáng)散寒、溫陽、守中,回陽復(fù)脈之效[16]?！秱摗穂17]第389條:“既吐且利……內(nèi)寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之?！焙⒂趦?nèi),下利清谷,虛陽浮越于外,故現(xiàn)內(nèi)熱外寒之癥,大汗、大瀉、大吐之后,上下津液亡失,氣隨津泄,血液運(yùn)行無力,故現(xiàn)四末不溫,脈微欲絕之象。四逆湯中有附子、干姜和甘草,干姜辛熱燥烈,入心脾腎經(jīng),有回陽通脈,溫腎守中之效。

2.2附子配人參治氣脫 王老指出附子與人參、甘草配伍,有補(bǔ)氣救脫之功,可挽回欲絕之陽氣,臨證可用于久病陽氣衰敗或者急病出現(xiàn)的亡陽之證[15]?！侗静輩R言》指出:“人參,補(bǔ)氣生血,助精養(yǎng)神之藥也?！比藚⑿晕?歸心脾肺經(jīng),為拯危救脫之要藥,有大補(bǔ)元?dú)?復(fù)脈固脫之功[18]?！妒幧駮酚涊d獨(dú)參湯治療久病所致的元?dú)馓摌O欲脫,氣短神疲,脈微欲絕之危癥[19]?！秲?nèi)傷外辨惑論》記載生脈散中人參與麥冬、五味子配伍,有補(bǔ)氣養(yǎng)陰,斂汗固脫之力,用于治療氣虛欲脫并見汗出身暖,舌紅干燥者?！稘?jì)生方》中的歸脾湯,人參與芪、術(shù)相須以補(bǔ)氣攝血,臨證用于脾虛不能統(tǒng)血證[20]。可見人參能療心脾肺腎氣虛所致的大汗、大瀉、大失血等癥。《正體類要》指出:“氣虛欲脫兼汗出四肢逆冷者,當(dāng)用參附湯。”氣虛不能固攝津液,故汗出,寒盛于內(nèi),故四肢逆冷,附子回陽救逆,溫陽散寒,人參補(bǔ)氣固津,兩者配伍共達(dá)復(fù)脈固脫之效。

2.3附子配肉桂治命門火衰 王老指出附子與肉桂配伍,有補(bǔ)陽益元之功,臨證可用于腎陽不足、命門火衰之證[15]。桂、附,辛甘大熱入腎經(jīng),且肉桂有引火歸原之效,兩者相須,能引腎元虛衰所致上浮之虛陽回歸下焦。《景岳全書·傳忠錄》:“命門為元?dú)庵?為水火之宅……五臟之陽氣非此不能發(fā)?！蹦I陽為一身陽氣之根本,是溫煦、推動(dòng)、激發(fā)人體生理活動(dòng)的根本,腎陽虛衰,生理功能減退,產(chǎn)熱不足,發(fā)為虛寒證?！侗静萸笳妗酚涊d肉桂:“大補(bǔ)命門相火,益陽治陰。凡沉寒痼冷……因寒因滯而得者,用此治無不效?！比夤鸫鬅?能補(bǔ)火助陽,益陽消陰?！督饏T要略》指出肉桂常與附子、熟地等配伍治療腰膝冷痛,宮冷陽痿等腎陽不足,命門火衰證,如右歸丸[21]。

2.4附子配苡仁治胸腹諸痛 王老指出附子與薏苡仁配伍,有散寒止痛之功,臨證可用于寒邪入里所致的胸腹諸痛之證,尤其適用于日久不消的腸癰肺癰膿成之證或陽氣受損,寒邪入里或內(nèi)生者[15]?！侗静菥V目》指出:“薏苡仁,陽明藥也,能健脾益胃。虛則補(bǔ)其母,故肺痿、肺癰用之。”薏苡仁性甘淡涼,歸肺脾胃經(jīng),有健脾除痹,清熱排膿之效?！督饏T要略》中薏苡附子敗醬散有治療腸癰之功[22]。王琛琛等[23]聯(lián)合運(yùn)用薏苡附子敗醬散合厚樸麻黃湯治療肺癰有效,陳章生等[24]提出此方適合于臨證神疲乏力,面色白,痰如破絮等寒中患者。方中敗醬草、苡仁散結(jié)消癰潰膿,附子溫陽行郁。三藥合用,在扶正助陽驅(qū)邪的同時(shí),又清熱排膿消癰。

2.5附子配桂枝治寒痹 王老指出附子與桂枝配伍,有溫經(jīng)陽散寒滯之功,臨證可用于風(fēng)寒濕痹,周身筋骨疼痛證等[15]。《素問·痹論》云:“寒氣盛者,為痛痹?！薄巴凑?寒氣多也,有寒故痛也?！盵4]寒為陰邪,冬季主之,寒性凝滯,易客肌表經(jīng)絡(luò),且氣血遇寒凝滯不通,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)冷痛,形成以痛為主要表現(xiàn)的寒痹?！端貑枴け哉摗酚衷?“凡痹之類,逢寒則蟲,逢熱則縱?！盵4]可見寒痹所致痛癥得溫則減,遇寒則劇。《本草經(jīng)疏》云:“桂枝,實(shí)表祛邪。主利肝肺氣,頭痛,風(fēng)痹骨節(jié)疼痛。”桂枝辛溫,能溫經(jīng)絡(luò)、散寒滯、通經(jīng)脈。出自于《傷寒論》的桂枝附子湯、甘草附子湯[25]中桂枝與附子相須,有祛風(fēng)邪散寒滯,通痹又止痛之功,臨證可用于治療風(fēng)寒濕痹所致的肩臂疼痛。

3 病案舉例

患者,女,40歲,初診時(shí)間:1957年5月22日。因病初起嘔逆泄瀉、寒熱交作明顯,就診附近一醫(yī),予藿香正氣、三仁湯等而熱戀不退月余就診。刻診嘔泄止,煩渴喜熱飲,神志時(shí)清時(shí)昧,面赤戴陽,四末厥逆,舌紅赤如涂朱,不干燥,脈濡細(xì)。擬回陽救急為治。方藥如下:紅參6 g,生附片6 g(先煎),肉桂5 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g,細(xì)生地15 g,麥冬9 g,香甘草3 g,北五味3 g。1劑,水煎服。另六神丸20粒,分兩次吞服。二診(次日)神志漸明,面陽亦退,四末漸溫,煩躁消退,惟舌色仍紅,脈濡弱。證藥既合,仍守原意,上方去北五味、細(xì)生地、煅龍骨、煅牡蠣、六神丸,加干地黃15 g,煅磁石24 g。1劑,水煎服,另用至寶丹一粒吞服。藥后神志清,厥逆回,舌稍紅。擬益胃養(yǎng)陰法以善其后。

按語:患者中陽不足,無力托邪外出,致使龍相之火飛越于上,故出現(xiàn)面赤戴陽等陽厥轉(zhuǎn)陰之象,又因腎水凌心,心陽被逼外越出現(xiàn)舌赤如涂朱,治以溫補(bǔ)中陽,回陽救逆,兼以鎮(zhèn)心安神。方中生附片補(bǔ)火助陽,回陽救逆,紅參大補(bǔ)元?dú)庵阶訌?fù)脈回陽,肉桂溫補(bǔ)腎陽,協(xié)附子補(bǔ)火溫陽,寓有“陽勝陰消”之意?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出:“麥冬,主心腹結(jié)氣……胃絡(luò)脈絕?！薄侗窘?jīng)逢原》云:“陰微陽盛,相火熾強(qiáng),來乘陰位……宜生地黃以滋陰退陽?！丙湺?、生地養(yǎng)陰。《醫(yī)林纂要》指出:“五味子,寧神,除煩渴,止吐衄,安夢(mèng)寐。”北五味補(bǔ)腎寧心。煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石、六神丸鎮(zhèn)心安神,滋陰潛陽,助心陽歸位。出自《傷寒論》的桂枝甘草龍骨牡蠣湯,其中煅龍骨、煅牡蠣合用,有增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之效。初診證藥相合,守原加減,藥后以益胃養(yǎng)陰善其后,以茲固效。

4 小結(jié)

王樂匋先生臨證立足于標(biāo)本虛實(shí)的病機(jī)理論,善于在虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的病癥中精審出本虛標(biāo)實(shí)的疾病本質(zhì)。在治法上善于調(diào)氣溫陽,在病機(jī)明確的前提下大膽運(yùn)用附子治療因腎陽不振溫邪內(nèi)陷引起的陽厥轉(zhuǎn)陰證、因濕重于熱引起的陽被濕困證、因熱逼入營引起的中陽閉郁證以及中陽不振無力托邪證。在藥物配伍上,與干姜、人參、肉桂、苡仁、桂枝分別合用,如四逆湯、參附湯、右歸丸、薏苡附子敗醬散、桂枝附子湯,分別可用于治療虛脫證、氣證脫證、命門火衰證、胸腹諸痛證、寒痹證。王老重視陽氣與氣機(jī)的關(guān)系,一是善于運(yùn)用溫補(bǔ)之藥參、附通陽開郁;二是善于把握“候其熱達(dá)于胃”的轉(zhuǎn)折點(diǎn),妙用寒溫并用法助邪外出;三是善于運(yùn)用附子的溫陽之力,首重起手開局,防變于未然。