梁優(yōu) 林滿萍 李思虹 謝曉峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指圍術(shù)期應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥,從而加速患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)[1]。目前,ERAS已在國(guó)內(nèi)外諸多外科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行研究和推廣,《甲狀腺外科ERAS中國(guó)專家共識(shí)》(2018版)[2]進(jìn)一步推動(dòng)了ERAS在我國(guó)甲狀腺外科的開(kāi)展及應(yīng)用。ERAS倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作,中醫(yī)學(xué)基于整體觀與辨證論治觀念,中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用,并且具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)[3]。江志偉等[4]認(rèn)為可將中醫(yī)藥及針灸治療整合入ERAS圍手術(shù)期治療方案中,調(diào)整陰陽(yáng),降低應(yīng)激,加速患者康復(fù)的同時(shí),提升患者安全。中西融合,集束創(chuàng)新,中西醫(yī)結(jié)合ERAS在外科各專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用是目前研究的熱點(diǎn)和前沿,現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合ERAS在甲狀腺外科圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合ERAS在甲狀腺外科手術(shù)前的應(yīng)用

1.1術(shù)前專業(yè)宣教及情志調(diào)理 術(shù)前宣教是患者入院后由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)宣教,可采用多媒體視頻、口頭告知、簡(jiǎn)報(bào)、展板、卡片、信息小冊(cè)子、流程導(dǎo)圖、微信公眾平臺(tái)等[5-6]形式重點(diǎn)告知患者麻醉、手術(shù)、圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)等診療事項(xiàng),有助于提高患者的依從性,并使患者積極、主動(dòng)地參與整個(gè)治療過(guò)程。劉健梅等[7]研究證明多學(xué)科集中宣教模式可顯著提高患者術(shù)前準(zhǔn)備完成度,且能減輕患者的心理應(yīng)激。手術(shù)作為一項(xiàng)大的應(yīng)激源,國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究[8]報(bào)道外科術(shù)前患者高度焦慮占25.9%,術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量差呈正相關(guān)。擇期行甲狀腺切除術(shù)患者受自身疾病特點(diǎn)影響,尤其面臨著嚴(yán)重的焦慮因素,如術(shù)后疼痛、切口位置、疤痕增生、聲音改變等。雷蕾等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)擇期行甲狀腺癌手術(shù)患者中,尤其年輕、女性及性格內(nèi)向的患者需要更多的情志關(guān)注。

在中醫(yī)學(xué)中,術(shù)前焦慮抑郁屬中醫(yī)“郁證”“臟燥”“驚悸”范疇。中西醫(yī)結(jié)合ERAS采用藥物治療、中醫(yī)情志療法、穴位刺激法、傳統(tǒng)功法、中藥沐足、芳香療法等可減輕患者的焦慮癥狀。針對(duì)情緒過(guò)度焦慮的患者,臨床上多選用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥物,會(huì)有不同程度的副作用。中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中解郁安神類的中藥及其復(fù)方具有調(diào)理情志異常的功效,不良反應(yīng)相對(duì)較少,現(xiàn)代藥理作用可能是通過(guò)介導(dǎo)5-HT能系統(tǒng)和調(diào)節(jié)下丘腦GABA(Glu)水平來(lái)實(shí)現(xiàn)[10]。情志療法靈活多變,主要有情志相勝、情志疏導(dǎo)、移情易性、順意從欲、安神定志等。情志相勝療法是運(yùn)用中醫(yī)五行相克的規(guī)律,利用情志之間相互制約、影響的關(guān)系,有意識(shí)地采用一種或多種情志去調(diào)整、緩解失常的情志活動(dòng)的心理療法[11]。其中“情志相勝”法在臨床上應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“怒傷肝,悲勝怒,憂傷肺,喜勝憂,恐傷腎,思勝恐”理論,圍手術(shù)期情志調(diào)理根據(jù)個(gè)體化需求選擇合適的心理療法可有效緩解患者焦慮情況,提升患者的滿意度。臨床上常見(jiàn)的穴位刺激方法包括耳穴壓豆、針刺、電針、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和經(jīng)皮穴位電刺激等[12-13],江群等[14]研究采取麻醉誘導(dǎo)前30 min選取耳穴神門穴作磁珠貼壓,合谷、內(nèi)關(guān)穴作經(jīng)皮電刺激,證實(shí)不僅有效降低術(shù)前VAS-A評(píng)分,還能改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。傳統(tǒng)功法有太極拳、六字訣、八段錦、五禽戲與易筋經(jīng)等,經(jīng)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)[15-16],傳統(tǒng)功法能夠調(diào)理全身氣機(jī),改善機(jī)體器官功能。黃學(xué)陽(yáng)教授研究發(fā)現(xiàn)在桂枝、干姜、虎杖、酒大黃的基礎(chǔ)上加用夜交藤沐足可改善甲狀腺術(shù)前患者的機(jī)體狀態(tài),且操作性強(qiáng)、安全性高、醫(yī)療成本低[17]。中醫(yī)芳香療法是指利用中藥材的芳香性氣味或其提取出的芳香精油,以各種形式作用于人體,達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),調(diào)和臟腑陰陽(yáng)的作用。方燕玲[18]研究表明情緒干預(yù)護(hù)理配合中藥香袋可以使術(shù)前患者的焦慮狀態(tài)得到一定的緩解。

1.2術(shù)前禁食、禁飲 傳統(tǒng)的禁食禁飲方案有可能加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),從而延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間;加重患者因手術(shù)帶來(lái)的煩躁、焦慮;加重術(shù)后胰島素抵抗;增加術(shù)后高血糖的風(fēng)險(xiǎn)等?；诩铀倏祻?fù)的理念,《甲狀腺外科ERAS中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》[2]建議根據(jù)患者個(gè)體評(píng)估情況盡可能縮短禁食禁飲時(shí)間,推薦術(shù)前口服碳水化合物飲品?！都铀倏祻?fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療中國(guó)專家共識(shí)(2019)》[19]推薦在術(shù)前10 h和2 h分別口服12.5%碳水化合物飲品800 mL和400 mL,在麻醉誘導(dǎo)前2 h口服<500 mL的透明液體。Cakar等[20]的研究證明,擇期甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前2小時(shí)口服碳水化合物相對(duì)于禁食和僅5%葡萄糖攝入,可降低術(shù)前不適及術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率。Wang等[21]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前口服4.8%低濃度碳水化合物可以提高甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后自我評(píng)價(jià)恢復(fù)質(zhì)量,優(yōu)化了患者的醫(yī)療體驗(yàn),符合ERAS和舒適化醫(yī)療理念。但目前臨床上對(duì)于碳水化合物種類及規(guī)格的使用暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.3術(shù)前體位鍛煉 甲狀腺手術(shù)中采用的頭低腳高位是一種特殊的體位,要求患者肩背墊高,頭部盡量后仰,下頜、氣管、胸骨接近直線,這種體位易造成患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征,多表現(xiàn)為頭頸部疼痛、頭暈、肩背酸脹、惡心、嘔吐等。馮秋玲[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前體位訓(xùn)練可促進(jìn)頸部早期的活動(dòng),降低術(shù)后不良癥狀發(fā)生率。此外,任曉琴等[23]研究表明,患者在體位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,聯(lián)合溫灸肩井穴能有效預(yù)防甲狀腺患者術(shù)后手術(shù)體位綜合征的發(fā)生。但陳曉俠等[24]認(rèn)為甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生與術(shù)前規(guī)范的體位訓(xùn)練無(wú)顯著相關(guān)性。

2 中西醫(yī)結(jié)合ERAS在甲狀腺外科手術(shù)中的應(yīng)用

2.1針?biāo)帍?fù)合麻醉 甲狀腺手術(shù)麻醉方式主要包括:局麻、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉及聯(lián)合麻醉。西醫(yī)麻醉方式通常使用足量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來(lái)保證滿意的麻醉效果,但隨之而來(lái)的惡心嘔吐、頭暈嗜睡等不良反應(yīng)卻不可避免。針刺麻醉用于甲狀腺手術(shù)鎮(zhèn)痛由來(lái)已久,近年來(lái)對(duì)于針刺麻醉可能的神經(jīng)生物機(jī)制研究為臨床推廣甲狀腺切除手術(shù)提供了可靠且詳實(shí)的科學(xué)依據(jù)[25-27],但臨床上單純針刺麻醉往往出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的特點(diǎn)。針?biāo)帍?fù)合麻醉作為一種中西醫(yī)結(jié)合的麻醉方法,主要是為了減少揮發(fā)性麻醉藥物和阿片類藥物的使用,縮短術(shù)后患者的蘇醒時(shí)間及降低麻醉劑的副作用。針刺麻醉甲狀腺手術(shù)臨床使用最廣泛的穴位是扶突穴、合谷穴和內(nèi)關(guān)穴。刺激方式以電針和經(jīng)皮電刺激2種方式為主[28]。白丹[29]研究證實(shí)在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用針刺合谷穴和內(nèi)關(guān)穴輔助麻醉,鎮(zhèn)痛效果較好,可減少應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生,利于患者術(shù)后康復(fù)。另有研究[30-31]表明,應(yīng)用不同頻率電針輔助麻醉作用于甲狀腺手術(shù),鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)均存在顯著性差異。楊曉英等[32]研究顯示,針?biāo)帍?fù)合麻醉用于甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好,且能夠降低術(shù)中打鼾和呼吸抑制的發(fā)生。

2.2術(shù)中精細(xì)化操作 微創(chuàng)及精準(zhǔn)化手術(shù)治療是ERAS的核心措施之一,可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,利于患者的早期康復(fù)。隨著新手術(shù)器械、新技術(shù)及手段在甲狀腺外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用,有效地提高了外科手術(shù)的精準(zhǔn)操作和安全性,使患者得以快速康復(fù)。新一代具有智能組織感應(yīng)技術(shù)的超聲刀和Ligasure的使用有效地簡(jiǎn)化全甲狀腺切除術(shù),在有效止血的同時(shí)減少了鉗夾或縫扎操作,從而使得外科手術(shù)更加安全、高效、省時(shí),同時(shí)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[33]。一項(xiàng)Meta分析[34]表明,術(shù)中非連續(xù)性神經(jīng)檢測(cè)技術(shù)(NIONM)較傳統(tǒng)視覺(jué)識(shí)別,能夠降低喉返神經(jīng)整體、瞬時(shí)和永久性損傷的發(fā)生率。此外,應(yīng)用在甲狀腺癌側(cè)頸清掃中對(duì)副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)的監(jiān)測(cè),可以減少對(duì)神經(jīng)、肌肉的損傷[35]。Dai等[36]對(duì)照研究報(bào)道甲狀腺癌切除術(shù)中采用納米碳示蹤劑聯(lián)合納米熒光試驗(yàn)對(duì)甲狀腺進(jìn)行識(shí)別,可有效降低甲狀旁腺意外損傷或錯(cuò)切的發(fā)生率。臨床上根據(jù)患者的腫瘤分期、個(gè)體化需求及術(shù)者的技術(shù)等狀況,可選擇腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)等,手術(shù)創(chuàng)傷是影響甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一,精準(zhǔn)化的手術(shù)操作聯(lián)合先進(jìn)的設(shè)備器械為甲狀腺手術(shù)患者的快速康復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 中西醫(yī)結(jié)合ERAS在甲狀腺外科手術(shù)后的應(yīng)用

3.1術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的必要組成部分,追求無(wú)痛是ERAS的終極目標(biāo)。甲狀腺術(shù)后疼痛除常規(guī)的切口疼痛外,還可出現(xiàn)吞咽痛及咳嗽痛等。術(shù)后疼痛可能會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),容易造成免疫抑制,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間等,且增加患者心理負(fù)擔(dān),增加術(shù)后焦慮或抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合運(yùn)用多種類型止痛藥物和方法以達(dá)到良好的止痛效果,進(jìn)而減少阿片類藥物的使用及其相關(guān)不良反應(yīng)。沈丹麗等[37]認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合中醫(yī)方劑君臣佐使理論依據(jù)使局麻藥、內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素相互配合,鎮(zhèn)痛效果更佳。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛的病機(jī)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法包括:中藥內(nèi)服、外治,穴位刺激,針灸推拿等。趙旭凡[38]將失笑散外敷用于腔鏡甲狀腺手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療,發(fā)現(xiàn)失笑散鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TDPZ治療儀。盧嘉豪[39]將60例甲狀腺患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針刺激四關(guān)穴鎮(zhèn)痛后,術(shù)后0、4、12、24 h觀察點(diǎn)VAS評(píng)分和BCS評(píng)分均低于對(duì)照組。

3.2術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting,PONV)是甲狀腺術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,不僅增加患者的痛苦,影響患者的早期康復(fù),而且增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究報(bào)道[40],術(shù)后惡心嘔吐多與患者性別、暈動(dòng)史、麻醉藥物、引流、手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān),其機(jī)制主要涉及兩個(gè)方面,一方面是多種因素刺激神經(jīng)傳導(dǎo)通路,另一方面是相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)受體系統(tǒng)介導(dǎo)。隨著麻醉技術(shù)提高、手術(shù)操作精細(xì)化發(fā)展、新型止吐藥物及多模式預(yù)防模式的應(yīng)用,術(shù)后患者PONY的概率雖大大降低,但也未能完全避免。對(duì)于圍手術(shù)期POVN高風(fēng)險(xiǎn)人群及頑固性術(shù)后惡心嘔吐患者,可采用中西醫(yī)結(jié)合多模式止吐方案,最大限度改善患者的舒適度。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥,可以復(fù)合小劑量地塞米松。二線用藥主要包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥、抗組胺藥等。臨床上單一用藥可能難以達(dá)到預(yù)期效果,根據(jù)患者情況可采用聯(lián)合用藥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為嘔吐的病機(jī)主要是胃失和降、胃氣上逆,暢達(dá)氣機(jī)、降逆止嘔為基本治療原則[41-42]。穴位刺激作為一種安全的非藥物療法,能夠大大降低藥物治療帶來(lái)的毒副反應(yīng)。郭晨躍等[43]通過(guò)與單一止吐藥物比較,發(fā)現(xiàn)耳穴磁療聯(lián)合止吐藥的多模式治療能顯著降低甲狀腺切除術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率,并發(fā)揮患者術(shù)后緩解早期傷口疼痛的功效。

3.3早期下床活動(dòng) ERAS理念下圍術(shù)期的優(yōu)化處理措施為患者實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)提供了基礎(chǔ)。2018年《甲狀腺外科ERAS中國(guó)專家共識(shí)》[44]推薦患者術(shù)后清醒第1 d即可下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)[45],減少肺部并發(fā)癥[46]及下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[47],同時(shí)可以降低疲勞感及改善睡眠質(zhì)量,促進(jìn)患者的康復(fù),改善患者的預(yù)后。術(shù)后早期護(hù)理人員可指導(dǎo)患者先進(jìn)行床上的主被動(dòng)訓(xùn)練,如深呼吸訓(xùn)練、腿部屈伸、翻身活動(dòng)等,下床活動(dòng)前告訴患者起床的要領(lǐng),給患者示范起床的方法,減輕或消除患者早期下床活動(dòng)的思想顧慮,提高患者下床活動(dòng)的依從性。

4 展望

開(kāi)展圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)研究符合中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流,近年來(lái),中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS的研究和應(yīng)用上已經(jīng)取得了一定成果,但仍需要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究和關(guān)于作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究,以獲得高級(jí)別的循證依據(jù),從而取得更廣泛的認(rèn)同。