杜玉杰 杜夢月 朱垚

(1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū),江蘇 淮安 223001;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種風(fēng)濕性結(jié)締組織病,病變主要累及脊柱骨突、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié),可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直,影響患者的生活質(zhì)量[1]。我國AS的患病率在0.3%左右[2]。目前AS尚無根治方法,以緩解癥狀和體征、恢復(fù)功能為治療目標(biāo)。西醫(yī)治療包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括健康教育、物理治療、體育鍛煉等[1]。藥物治療主要包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、TNF-α拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等,但存在胃腸道反應(yīng)、感染風(fēng)險等問題,不良反應(yīng)發(fā)生率較高[3-5]。中醫(yī)無AS病名,根據(jù)其癥狀歸屬于痹證中的“腎痹”“骨痹”“大僂”的范圍。通過補(bǔ)腎溫陽之法治療AS,可有效改善臨床癥狀,減輕患者痛苦;臨床實踐可觀察到影像學(xué)結(jié)果的明顯改變、HLA-B27指標(biāo)的變化。結(jié)合臨床驗案將舍脈從癥、專病專方“補(bǔ)腎溫陽通痹方”治療AS經(jīng)驗介紹如下。

1 病案舉例

1.1案例一 黃某某,男,23歲,軍人,2020年7月7日初診,主訴:腰背部反復(fù)疼痛半年余?，F(xiàn)病史:患者半年前訓(xùn)練后出現(xiàn)左腰部疼痛,痛不能寐。伴有乏力、腰膝酸軟,陰雨天或勞累后疼痛加重,休息后減輕。腰部核磁共振檢查示:腰5/骶1腰椎間盤突出。檢查HLA-B27陽性。CT顯示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面毛糙,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生、硬化,以雙側(cè)髂骨面為著,部分關(guān)節(jié)面下見小囊樣骨質(zhì)吸收區(qū),關(guān)節(jié)間隙無狹窄,局部未見異常軟組織塊影。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎;中醫(yī)診斷:痹證。辨證為“腎督陽虛,寒濕阻絡(luò)”。治法:溫腎補(bǔ)陽,散寒除濕。處方:黃芪30 g,生曬參10 g,當(dāng)歸15 g,菟絲子15 g,淫羊藿15 g,炮姜10 g,小茴香15 g,胡椒10 g,補(bǔ)骨脂15 g,續(xù)斷15 g,木瓜15 g,烏梢蛇12 g,全蝎6 g,鹿角片15 g(先煎),仙茅15 g,龍骨20 g(先煎),肉桂15 g(后下)。水煎服,七劑,每日一劑。二診(2021年2月7日)磁共振顯示:兩側(cè)髖關(guān)節(jié)在位,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)見斑片模糊T2WI高信號影,余骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)、信號未見明顯異常,關(guān)節(jié)囊未見明顯腫脹、積液改變,韌帶未見異常。周圍軟組織未見異常?；颊咦栽V疼痛發(fā)作次數(shù)較前減少,腰酸、乏力癥狀減輕,夜寐安。治守原法。三診(2021年12月10日)磁共振顯示:兩側(cè)髖關(guān)節(jié)在位,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)見斑片模糊T2WI高信號影,余骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)、信號未見明顯異常,關(guān)節(jié)囊未見明顯腫脹、積液改變,韌帶未見異常。周圍軟組織未見異常。訴近日疼痛癥狀消失,前方繼服鞏固療效。原方去胡椒、續(xù)斷、全蝎、仙茅、龍骨,減黃芪為15 g,加川牛膝15 g,延胡索15 g,姜黃15 g。四診(2022年1月14日)訴近日訓(xùn)練后腰部稍感僵硬,無明顯疼痛不適。12月10日方加胡椒10 g,龍骨20 g(先煎)。

1.2案例二 何某某,男,34歲,2018年6月11日初診,主訴:脊柱強(qiáng)直活動受限十年余?，F(xiàn)病史:患者十余年前出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直,活動受限,不能平臥,需托架支撐。疼痛難忍,需服用止痛藥方能入睡。2018年3月21日曾行雙源CT檢查,檢查所見:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙,邊緣硬化,關(guān)節(jié)間隙變窄,余構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)諸骨骨皮質(zhì)連續(xù),未見明確異常。胸椎生理性曲度存在,序列正常,諸椎體邊緣稍毛糙,骨質(zhì)增生,部分小關(guān)節(jié)突增生、變尖、關(guān)節(jié)間隙尚存。椎間隙未見明確狹窄,椎間盤未見突出。椎管未見異常密度影。印象:①雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙,邊緣硬化,關(guān)節(jié)間隙變窄,請結(jié)合臨床。②胸椎輕度退行性變。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎;中醫(yī)診斷:痹證。辨證為“腎督陽虛,寒瘀阻絡(luò)”。治法:溫腎補(bǔ)陽,散寒化瘀。處方:黃芪20 g,生曬參10 g,蒼術(shù)15 g,當(dāng)歸12 g,補(bǔ)骨脂30 g,菟絲子20 g,鎖陽20 g,小茴香15 g,鹿角片15 g(先煎),淫羊藿15 g,續(xù)斷20 g,全蝎6 g,川牛膝20 g,巴戟天20 g,甘草5 g,黑胡椒10 g,桑寄生15 g,片姜黃15 g,肉桂15 g(后下)。治守原方調(diào)至2019年1月29日,訴治療半年以后,脊柱活動受限情況改善,能平臥,疼痛消失。

1.3案例三 張某某,女,32歲。初診(2018年7月28日)。訴:腰背疼痛連續(xù)發(fā)作,一月之間只有二三日得緩。查HLA-B27陽性。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎;中醫(yī)診斷:痹證。辨證為“腎陽虧虛,風(fēng)濕阻絡(luò)”。治法:溫腎補(bǔ)陽,祛風(fēng)除濕。處方:黃芪12 g,生曬參10 g,當(dāng)歸12 g,川芎15 g,淫羊藿15 g,補(bǔ)骨脂30 g,菟絲子15 g,肉桂15 g(后下),小茴香15 g,桂枝20 g,續(xù)斷20 g,桑寄生15 g,全蝎6 g,鎖陽20 g,片姜黃15 g,元胡15 g,甘草6 g,鹿角片15 g(先煎)。二診(2019年1月19日)患者自訴疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少。前方去續(xù)斷,改黃芪為20 g,當(dāng)歸15 g,加白芥子15 g。三診(2021年4月8日)患者自訴疼痛癥狀消失,復(fù)查HLA-B27轉(zhuǎn)陰。處方:黃芪30 g,生曬參10 g,桂枝20 g,炒白芍15 g,白芷15 g,白芥子15 g,干姜10 g,花椒10 g,補(bǔ)骨脂15 g,肉桂15 g(后下),淫羊藿15 g,鹿角片15 g(先煎),烏梢蛇10 g,川芎10 g,細(xì)辛3 g。

按語:案例一患者職業(yè)為軍人,平時訓(xùn)練較重,大量訓(xùn)練后寒濕邪氣侵襲出現(xiàn)腰部疼痛癥狀,又因患者青年男性,不需峻補(bǔ)腎陽,當(dāng)以驅(qū)邪為先。患者初診時,腰背疼痛,陰雨天或勞累后加重。此時腎督陽虛,寒濕不化,筋骨不健,以祛濕強(qiáng)筋健骨為主。方中重用黃芪以補(bǔ)脾益氣除濕,生曬參補(bǔ)氣;鹿角片、淫羊藿、仙茅、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎陽,強(qiáng)筋骨;肉桂、小茴香、炮姜、胡椒溫中散寒止痛;木瓜、烏梢蛇祛風(fēng)化濕,舒筋活絡(luò);全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痛。當(dāng)歸補(bǔ)血活血,加之甘溫質(zhì)潤,防止補(bǔ)陽太過。龍骨強(qiáng)筋壯骨,對于訓(xùn)練引起的損傷效果較好。二診影像學(xué)結(jié)果較之前改善,治守原法。三診時,患者疼痛癥狀消失,故去除胡椒、仙茅等補(bǔ)陽之品以防溫燥太過,改龍骨以川牛膝、延胡索、姜黃等活血通經(jīng)止痛之品以鞏固療效。四診患者訴近日訓(xùn)練加重,導(dǎo)致腰部稍感僵硬,故再加龍骨以強(qiáng)筋壯骨,減輕訓(xùn)練導(dǎo)致的損傷。案例二患者病程較久,病久則正虛邪滯,溫補(bǔ)腎陽藥物用量宜重,故重用補(bǔ)骨脂、菟絲子,加入鎖陽、巴戟天以補(bǔ)肝益腎,川牛膝破血力強(qiáng),加入川牛膝以活血逐瘀通經(jīng)。諸藥共用,疼痛癥狀消失,脊柱功能改善。案例三患者疼痛發(fā)作頻繁,初診重用溫補(bǔ)腎陽藥物之后療效顯著,疼痛明顯減輕,故二診調(diào)整方藥時,加入白芥子增強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)止痛之功。三診患者疼痛癥狀消失,改全蝎為烏梢蛇,減緩全方通絡(luò)止痛之功,加入細(xì)辛、川芎行氣溫陽以固本,復(fù)查HLA-B27轉(zhuǎn)陰。一般疾病的診治過程中,臨床工作者往往會以舌脈的變化作為依據(jù)調(diào)整處方用藥,而在這三個案例中均未提及舌脈,而是以影像學(xué)、癥狀學(xué)、HLA-B27作為診療依據(jù)。

2 臨床探析

2.1舍脈從癥,源流溯源 醫(yī)者多以脈、因、證、治四綱為治療準(zhǔn)則,然各醫(yī)家在疾病診治過程中選取四綱的先后順序有所不同。丹溪門人編纂《脈因證治》時,將全書分為上下兩卷,共七十篇,涉及內(nèi)、外、婦、兒各科病證。在論述每一病證時,先辨其脈,述其脈象之變化;繼而探究病因,簡述該病的病因病機(jī);再則論其證候,闡明該病的臨床表現(xiàn)及不同病因所出現(xiàn)的不同臨床癥狀;最后確定治法方藥[6]。王肯堂先生的《證治準(zhǔn)繩》一書,以癥治立名,不詳述脈因。明代著名醫(yī)家秦昌遇則認(rèn)為《脈因癥治》之著,憑脈尋因,尋癥施治,暗室摸索,后人一時殊費(fèi)揣摩,仍有難以宗行者。在其著作《癥因脈治》中強(qiáng)調(diào)需先辨外感與內(nèi)傷,再按癥、因、脈、治的順序進(jìn)行辨治,先辨其癥,次明其因,再切其脈,最后得出治法,創(chuàng)立了癥因脈治的診治程序[7]。AS作為風(fēng)濕免疫性疾病,其臨床治療頗為棘手,患者往往患病多年,病情反復(fù),纏綿不愈,臨床常見患病數(shù)十年不得好轉(zhuǎn)者,其癥情復(fù)雜,虛實交錯,真假難覓,脈(舌)癥不一,若臨床囿于其中,則會導(dǎo)致疾病久治不愈?；诖?在臨床實踐中需采用舍脈 (包括舌) 從癥法,重癥狀而輕舌脈,以排除干擾,審慎求因。除此之外,AS不論從西醫(yī)還是中醫(yī)上講,已經(jīng)成為了一個專病。其癥狀較為明顯,西醫(yī)檢查指標(biāo)也可以作為望診的延伸。有相應(yīng)的專癥及專證,有其核定的病機(jī),形成了固定的專方,因此,在治療過程中可以舍棄舌脈,這是臨床醫(yī)者最大的實踐收獲。病案中未提及舌脈二診亦是這個緣由。

2.2專病專方,臨床運(yùn)用 辨證論治因其靈活的個體化診療方法在中醫(yī)理論中具有舉足輕重的地位。然而早在唐代以前,中醫(yī)藥就已經(jīng)孕育著“專病專方”的思維形態(tài),如《廣濟(jì)方》《龍門藥方》《小品方》所載藥方等[8]。與辨證論治不同,專病專方是辨病論治。之所以能一病一方,是因為部分疾病雖然表現(xiàn)為不同的“證”,但是其內(nèi)在病機(jī)不變。且這一病機(jī)長期存在于疾病的某一階段,甚至貫穿于疾病的始終,是疾病的根本矛盾[9]。亢澤峰在治療眼科疾病時就強(qiáng)調(diào)“辨病專方”是眼科疾病的診療思路,核心思想是先確定病名,再以中醫(yī)基本理論分析病機(jī),據(jù)此立法組方,形成專病專方[10]。房定亞則認(rèn)為專病專方是以辨病論治為前提,能夠切中病的本質(zhì),解決關(guān)鍵病理變化,可重復(fù)性強(qiáng),療效顯著[11]。劉保延等[12]認(rèn)為專病專方是辨證論治經(jīng)驗積累和升華的必然產(chǎn)物,可以對專病專方的療效進(jìn)行評價以確定其凈效應(yīng)以及在真實世界中的臨床意義?？梢哉f,專方可以群體化地治療專病。專方通過現(xiàn)代研究方法驗證后可推廣至臨床,以幫助臨床工作者迅速解決問題。這也是未來中醫(yī)發(fā)展的方向之一。

2.3AS辨治規(guī)律 早在《素問·痹論》中就提出“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”“以冬遇此者為骨痹”“陽氣者……乃生大僂”[13]。指出痹證與風(fēng)寒濕等外邪侵襲有關(guān)。隨著歷代醫(yī)家對該病的認(rèn)識越來越深入,提出了“脊強(qiáng)”“背僂”等名稱[14]。到了現(xiàn)代,焦樹德提出將痹證中具有關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損、筋縮肉卷等癥狀的疾病命名為“尫痹”[15]。其發(fā)病與先天稟賦不足,腎督虧虛,感受外邪有關(guān)。熱毒、痰濁、瘀血等亦可誘發(fā)本病[16]。AS作為疑難病,各醫(yī)家對其病因病機(jī)看法不一。《諸病源候論》記載:“肝主筋而藏血……故令背僂。”[17]表明體虛外感風(fēng)寒濕邪是主要的致病因素。患者素體肝血虧虛,筋脈不能濡養(yǎng)。加之風(fēng)寒濕邪侵襲,寒凝經(jīng)脈,導(dǎo)致經(jīng)脈攣急,肢體活動受限?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“腰背痛者,皆是腎氣虛弱,臥冷濕當(dāng)風(fēng)所得也?！盵18]指出本病病機(jī)為腎陽虧虛,外感寒濕。到了現(xiàn)代,林應(yīng)強(qiáng)因地制宜,認(rèn)為嶺南之地濕熱較甚,AS早期發(fā)病與肝郁、脾虛、腎虛有關(guān),病理因素在于風(fēng)、濕、熱、痰、瘀。早期治療應(yīng)注重祛除風(fēng)濕熱等外邪[19]。朱良春認(rèn)為AS的發(fā)病與先天稟賦不足導(dǎo)致的腎督虧虛有關(guān)[20]。病邪侵襲,深入骨骱脊髓導(dǎo)致腎精虧損,筋攣骨弱而邪留不去,痰濁瘀血壅滯督脈。對于AS的治療應(yīng)該以益腎壯督為本,蠲痹通絡(luò)為標(biāo)。方利等[21]則認(rèn)為AS與脾腎虧虛導(dǎo)致的血瘀有關(guān)。風(fēng)、濕、寒、熱等外邪侵襲,寒性凝滯,濕為陰邪、阻滯氣機(jī),火熱灼津,均會導(dǎo)致血瘀的形成。治療應(yīng)補(bǔ)腎強(qiáng)督、調(diào)補(bǔ)脾胃、活血化瘀。李濟(jì)仁認(rèn)為AS的發(fā)病與肝腎不足,腎督虧虛,外邪侵襲,筋脈失調(diào)有關(guān)。又因肝腎二臟相互依賴,治療時應(yīng)注意補(bǔ)益肝腎[22]。錢佳麗等[23]在對AS患者體質(zhì)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)除平和體質(zhì)外,陽虛體質(zhì)所占比例最大,其次為痰濕體質(zhì)。劉健認(rèn)為脾虛濕盛是AS的重要病機(jī),治療應(yīng)從脾論治[24]。各醫(yī)家普遍認(rèn)為AS的發(fā)病與腎督虧虛有關(guān),但又各有側(cè)重?；騻?cè)重于風(fēng)濕熱侵襲,或側(cè)重于肝腎虧虛,或側(cè)重于脾胃虧虛、因瘀致痹,或側(cè)重于脾虛濕盛等。筆者認(rèn)為先天稟賦不足,腎陽虧虛,筋攣骨弱是AS的發(fā)病基礎(chǔ)?！澳I陽虧虛”是其病機(jī),風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等外邪侵襲是其主要病因。腎主骨生髓,腎精不足,則髓化無源,骨骼失養(yǎng)。腎陽虧虛,衛(wèi)外不足,則寒邪入侵,凝滯經(jīng)脈,寒性收凝則腰背僵硬如板。臨床上表現(xiàn)為腰骶部或臀部、下背部的疼痛,晨僵,活動受限等。而上述的脾虛、肝郁、血瘀等不過是腎虛導(dǎo)致的次證。腎陽不足,元氣虛衰,則脾氣無以為化,后天之本不固;腎陽不足,不能溫助脾陽,命門火衰,火不生土則脾陽失健;腎陽虧虛,肝脈郁滯,則筋骨受累;腎陽虧虛,陽氣不固,氣血不足,經(jīng)脈氣血不通則血脈瘀阻,閉阻經(jīng)絡(luò)。若腎陽充足,元氣旺盛則脾氣健;腎精可化血以養(yǎng)肝,腎精充足,則髓化有源;腎陽充足,陽氣盛則血運(yùn)暢達(dá)。則脾虛、肝郁、血瘀諸證自消。

2.4補(bǔ)腎溫陽通痹方組方特色 目前各醫(yī)家對于AS的處理仍以補(bǔ)腎壯督為主,在治療時各有側(cè)重,或側(cè)重于祛風(fēng)濕熱,或側(cè)重于補(bǔ)益肝腎,或側(cè)重于調(diào)補(bǔ)脾胃、活血化瘀,或側(cè)重于健脾利濕、溫腎暖脾、清熱舒脾等。在補(bǔ)腎壯督的治法上,各個醫(yī)家的用藥也不同,朱良春認(rèn)為腎為水火之臟,陰陽互根,如專事溫補(bǔ)腎陽則見效緩慢,不可一味補(bǔ)陽,需注意滋陰以于陰中求陽[20]。路志正則認(rèn)為需以炙龜甲等血肉有情之品填精生髓,輔之以菟絲子等溫腎壯陽藥物以驅(qū)散督寒[25]。徐經(jīng)世徐老在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時提出“尫痹非風(fēng)論”[26]。認(rèn)為尫痹屬“痹證”范疇,而歷代醫(yī)賢多推崇“風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹”之說,風(fēng)寒濕三氣中又首推風(fēng)邪為患,故以感風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱之邪為病因,導(dǎo)致后學(xué)者見“痹”則意味有風(fēng)、治痹不離祛風(fēng)的觀點。然而徐老根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗,獨具創(chuàng)新的提出尫痹成因非六浮之風(fēng),而是由于陽氣虛憊,肝血虧損而致寒凝血滯,痰濕流注所形成的一種疾病。治法宜宣通,注重除濕,溫經(jīng)通絡(luò),虛實兼顧,處方常取黃芪桂枝五物湯加味以和營衛(wèi)、調(diào)氣血、益肝腎為治本,配用辛溫通陽、行氣活血、通絡(luò)止痛以圖標(biāo)。筆者師承徐老,受徐老治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗的啟發(fā),結(jié)合益腎壯督的治本之法,以益氣養(yǎng)血、溫陽補(bǔ)腎為本,散寒通絡(luò)為標(biāo),臨床實踐中取得了不錯的效果。

筆者認(rèn)為對于AS的治療應(yīng)從腎陽虧虛論治。如前文所述,脾虛、肝郁、血瘀等不過是腎陽虧虛帶來的次證,腎陽充足則脾虛、肝郁、血瘀諸證自消。處方用藥時,不必拘泥于此,一味追求補(bǔ)脾疏肝活血。應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽,散寒止痛為基本治法,佐之以活血化瘀,通絡(luò)止痛,強(qiáng)筋壯骨。為達(dá)到溫補(bǔ)腎陽的效果,應(yīng)重用補(bǔ)氣之藥。氣至極為陽,陽至極為火,補(bǔ)氣助溫陽,溫陽助化火,火盛即可散寒,寒散則經(jīng)絡(luò)通,病癥自然緩解。若一味追求補(bǔ)陽而不注重補(bǔ)氣,就如“釜底無薪”,雖然火勢很旺,也是空中樓閣,停止用藥則火燼灰冷。根據(jù)上述治法,自擬“補(bǔ)腎溫陽通痹方”,組成為:鹿角片20 g,淫羊藿15 g,黃芪15 g,生曬參15 g,當(dāng)歸12 g,補(bǔ)骨脂10 g,菟絲子10 g,全蝎6 g,甘草5 g,桑寄生15 g,肉桂15 g。方中鹿角片、淫羊藿為君藥,以補(bǔ)腎陽、益精血、壯筋骨。黃芪、生曬參為臣藥,二者性甘、微溫,起益氣助陽的作用。佐使藥中當(dāng)歸補(bǔ)血活血,防止藥物溫燥之性太過;補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂溫陽散寒;全蝎通絡(luò)止痛,桑寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨,甘草調(diào)和諸藥,緩和藥物的烈性。諸藥共用以達(dá)到溫補(bǔ)腎陽,養(yǎng)血散寒,通絡(luò)止痛之效。

2.5補(bǔ)腎溫陽通痹方藥理特性 方中鹿茸生精補(bǔ)髓,強(qiáng)筋健骨,益血壯陽。盧賀等[27]的研究發(fā)現(xiàn)鹿茸可以通過調(diào)控軟骨細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因及蛋白的表達(dá)以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),從而對骨關(guān)節(jié)炎大鼠起到治療作用。因鹿茸價格較為昂貴,臨床實踐中為減輕患者負(fù)擔(dān)常用鹿角片代替鹿茸。淫羊藿補(bǔ)腎陽,壯筋骨,祛風(fēng)濕,對風(fēng)濕痹痛,筋骨麻木拘攣者有較好的效果。現(xiàn)代藥理學(xué)也表明淫羊藿能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞形成,增強(qiáng)骨硬度[28]。黃芪、生曬參補(bǔ)氣助陽。侯良絹等[29]在研究黃芪注射液對肺結(jié)核大鼠的免疫功能影響時,發(fā)現(xiàn)黃芪可有效改善大鼠的免疫功能。新安醫(yī)學(xué)的奠基人汪機(jī)認(rèn)為黃芪、人參同用,不僅可以補(bǔ)氣,還可以補(bǔ)血[30]。在對古方中人參的配伍規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),古人常將當(dāng)歸與人參同用,以達(dá)到補(bǔ)氣生血、氣血同調(diào)的目的[31]。現(xiàn)代研究表明當(dāng)歸可以通過抗炎、抗氧化和抗凋亡等途徑發(fā)揮對大鼠骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞損傷的保護(hù)作用[32]。補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂有補(bǔ)肝益腎,補(bǔ)火助陽,散寒止痛,溫通經(jīng)脈的作用。劉德玉應(yīng)用針刀結(jié)合中藥治療AS時就用補(bǔ)骨脂作為君藥以溫補(bǔ)腎陽[33]。有研究表明菟絲子黃酮可以通過上調(diào)ZBED3-AS1表達(dá)能夠抑制TNF-α引起的成骨細(xì)胞凋亡,促進(jìn)細(xì)胞增殖[34]。肉桂,味辛、甘,性大熱,有補(bǔ)火助陽、散寒止痛,治腎陽虛痹的功效。肉桂治療痹證由來已久,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載肉桂“善補(bǔ)助君火,溫通血脈,治周身血脈因寒而痹,故治關(guān)節(jié)腰肢疼痛及瘡家白疽”[35]。現(xiàn)代藥理學(xué)也表明肉桂具有抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)作用、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、抗氧化、調(diào)節(jié)疼痛與鎮(zhèn)靜等治療痹證的作用[36]。全蝎味辛走竄,善于搜風(fēng)通絡(luò)止痛。大量實驗表明[37],全蝎具有較好的修復(fù)受損神經(jīng)的功效,對多種急、慢性疼痛包括內(nèi)臟痛、軀體痛等有較好的療效。桑寄生祛風(fēng)濕,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,屬祛風(fēng)濕藥。桑寄生提取物可以促進(jìn)IL-1β作用的人原代骨性關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的活力,并抑制細(xì)胞凋亡[38]。甘草通過配伍關(guān)系可以減輕藥物的毒副作用,其某些成分能與許多生物堿、蒽醌等結(jié)合生成沉淀或難以吸收的大分子絡(luò)合物,從而實現(xiàn)甘草減毒的功效[39]。諸藥合用,補(bǔ)腎溫陽,散寒止痛,養(yǎng)血通絡(luò),通而不痛。

3 結(jié)語

通過上述臨床病案、文獻(xiàn)考據(jù)與理論探究,可以看出舍脈從癥自古以來就是一種特殊的辨證方式,其與專病專方存在一些特殊相關(guān)性。專科醫(yī)生通過對?？萍膊〉纳钊胙芯?形成專病專方,毋需舌脈即可確定診療方案,也是一種值得臨床工作者參考的辨治思路。其次,專病專方自古就有,專家流派在對專病深入研究后形成專病專方,對于疾病的診治無疑能夠提供群體化的治療效果。個體化的辨證論治結(jié)合群體化的專病專方,方能最大限度的發(fā)揮中醫(yī)藥保障人民健康的作用。筆者根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗,在治療AS時,結(jié)合現(xiàn)代的藥理研究、中醫(yī)辨證思路,用補(bǔ)腎溫陽通痹方,以辨治起效,可以達(dá)到舍脈從癥、專病專方的治療。鑒于此,中醫(yī)的學(xué)術(shù)流派百家爭鳴,不單拘泥于完成四診合參,在某些疾病中西醫(yī)認(rèn)知較為深刻、中西藥的藥理也融會貫通的情況下,可以針對專病專方進(jìn)一步的深入探討,在未來達(dá)到一定程度的中西醫(yī)融合、中西藥通用。除了臨床實踐外,也可以借助中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘、分子網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等手段挖掘名家經(jīng)驗達(dá)成專病共識,挖掘其核心方形成專方。