張 艷，韓 超

廊坊市第四人民醫(yī)院 河北 廊坊 065700

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后往往伴隨劇烈疼痛，麻醉鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年患者術(shù)后臟器功能穩(wěn)定和并發(fā)癥有重要影響，是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素［1］。右美托咪定（DEX）是一種高效和特異性強(qiáng)的α2-腎上腺受體激動(dòng)劑，可顯著減輕外科手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)［2］，近年來(lái)，其在疼痛中的干預(yù)作用備受關(guān)注。本研究擬探討右美托咪定在老年全麻髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1 月至2021年10 月廊坊市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）初次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者70 例，年齡65～87 歲，體重51～70 kg，依美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究所用藥物有過(guò)敏史或禁忌；嚴(yán)重心腦肺及肝腎疾??；竇性心動(dòng)過(guò)緩與房室傳導(dǎo)阻滯；凝血機(jī)制異常；穿刺部位皮膚破損、感染；存在認(rèn)知功能損害和睡眠障礙。按隨機(jī)數(shù)表法，將納入對(duì)象分為2 組，即DEX復(fù)合舒芬太尼組（DS組）和舒芬太尼組（S組），每組35 例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格液6～8 mL/（kg·h）。麻醉室內(nèi)，行超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜腔隙阻滯，阻滯藥物為0.25%羅哌卡因，藥物總量30 mL。

全麻采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后，行機(jī)械通氣；全麻維持，即吸入1%～2%七氟醚，靜脈靶控輸注瑞芬太尼0.05～0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚1.5～2 mg/（kg·h）。維持BIS值40～60。術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓和心率穩(wěn)定。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。拔管后接病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵。DS 組鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg；S組為舒芬太尼1.5 μg/kg。2 組負(fù)荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后4、8、12、24、36、48 h 數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分和鎮(zhèn)定劑程度（Ramsay）鎮(zhèn)靜評(píng)分。NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分為煩躁不安；2 分為清醒，3 分為安靜，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況包括髖關(guān)節(jié)最大外展活動(dòng)度、屈曲度及患肢肌力評(píng)分。肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為肌肉無(wú)收縮；1 分為肌肉有收縮，但不能移動(dòng)肢體；2 分為肢體能橫向移動(dòng)，但不能抬離床面；3 分為肢體可以抬離床面，但不能對(duì)抗阻力；4 分為肢體能對(duì)抗較大阻力，但比正常者弱；5 分為肌力正常。

術(shù)前1 d和術(shù)后1、7 d，采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。PSQI 共包含7 個(gè)條目，每個(gè)0～3 分，總共21 分，PSQI評(píng)分≥8 分表示存在睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組一般資料比較

2 組男女比、年齡、身高、ASA分級(jí)、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉后檢測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），具有可比性。

2.2 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

DS 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分均低于S 組、Ramsay評(píng)分均高于S組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組術(shù)后NRS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較（分）Tab.1 Comparison of postoperative NRS score and Ramsay score between two groups （score）

2.3 2 組術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況比較

術(shù)后12～48 h，2 組髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、屈曲度、肌力評(píng)分逐漸增高（P＜0.05），各時(shí)點(diǎn)DS組髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、屈曲度、肌力評(píng)分均大于S組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況比較（分）Tab.2 Comparison of postoperative hip rehabilitation between the groups （score）

2.4 2 組術(shù)后PSQI睡眠量表評(píng)分比較

2組術(shù)后1、3 d的PSQI評(píng)分較術(shù)前1 d增高（P＜0.05），但DS組術(shù)后1、3 d的PSQI評(píng)分低于S組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后PSQI睡眠量表評(píng)分比較（分）Tab.3 Comparison of PSQI sleep scale scores between two groups after surgery （score）

2.5 不良反應(yīng)

2 組術(shù)后均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、皮膚感染、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)。DS 組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐4 例（11.43%），低于S組（11 例，31.43%）（P＜0.05）。

3 結(jié) 語(yǔ)

研究顯示，DS組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均低于S組，惡心嘔吐的發(fā)生率也低于S組，表明DEX能夠增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，說(shuō)明DEX可以通過(guò)增強(qiáng)下行抑制的作用和降低下行易化的作用來(lái)緩解疼痛，也可通過(guò)增強(qiáng)N2O的作用來(lái)起到很好的鎮(zhèn)痛作用［3］。本研究還顯示，DS組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分均高于S組（P＜0.05），同時(shí)術(shù)后1、3 d 的PSQI 評(píng)分低于S 組，可能與DEX本身特有的鎮(zhèn)靜機(jī)制有關(guān)。DEX是一種高效、特異性強(qiáng)的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜、抗損傷的療效顯著，不良反應(yīng)少［4］，近年來(lái)，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但其作用機(jī)制尚不完全明確。

研究表明，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼較單用舒芬太尼能夠提供更好的鎮(zhèn)痛效果，更有利于患肢運(yùn)動(dòng)功能的早期恢復(fù)。

綜上所述，DEX對(duì)老年全麻髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠明顯改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，有助于關(guān)節(jié)功能早期鍛煉和術(shù)后康復(fù)。本研究局限性為樣本量及觀察指標(biāo)偏少，評(píng)分指標(biāo)存在一定主觀性，DEX所用劑量尚需大樣本的深入研究。