周 露，王 泠

1.北京大學(xué)，北京100089；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

據(jù)報道，2020 年全球約有220 萬例新發(fā)肺癌病例和180 萬例肺癌死亡病例，占全球新發(fā)癌癥的11.4%和癌癥死亡總?cè)藬?shù)的18.0%[1]。手術(shù)治療是肺癌病人主要的治療方式之一。既往研究表明，雖然手術(shù)治療有治愈肺癌的機會，但術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸衰竭、肺炎、心肌梗死和心律失常并不少見，對肺癌病人進行有效的功能鍛煉有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。癌癥預(yù)康復(fù)被定義為從癌癥診斷到急性治療開始之間發(fā)生的連續(xù)護理過程，包括建立基線功能水平的身體和心理評估，提供有針對性的干預(yù)措施，促進病人康復(fù)，以減少當(dāng)前和未來損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[3]。研究發(fā)現(xiàn)，通過對肺癌病人進行術(shù)前運動預(yù)康復(fù)可有效降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，縮短留置導(dǎo)管時間及術(shù)后住院時間，改善運動能力[4]。本研究對肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)的可行性、運動預(yù)康復(fù)的內(nèi)容、運動預(yù)康復(fù)對病人的影響進行綜述，以期為臨床工作者指導(dǎo)肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)提供參考。

1 肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)的可行性

1）安全是運動預(yù)康復(fù)的第1 位，肺癌病人進行術(shù)前運動預(yù)康復(fù)是安全的、可行的、可接受的[5-6]；2）肺癌病人進行運動預(yù)康復(fù)的持續(xù)時間短，對病人生活影響小[7]；3）運動預(yù)康復(fù)的鍛煉方式簡單易懂，在平時生活中就可以實施，如有氧運動中的慢跑等[8]；4）肺癌病人運動預(yù)康復(fù)鍛煉并不會帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)（如腹式呼吸練習(xí)、慢跑等），相反可能通過縮短術(shù)后住院時間、減少并發(fā)癥等減輕經(jīng)濟負擔(dān)[4,8]；5）肺癌病人在確診為肺癌后不會立即進行手術(shù)，一方面是要完善術(shù)前準(zhǔn)備，另一方面是由于醫(yī)療資源緊張且肺癌手術(shù)一般屬于擇期手術(shù)，因此有一段手術(shù)等待期可以進行運動預(yù)康復(fù)。

2 肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)的內(nèi)容

術(shù)前進行運動預(yù)康復(fù)旨在提高病人運動能力，從而最大限度地減少病人和衛(wèi)生系統(tǒng)的術(shù)后負擔(dān)[9]。肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)主要包括吸氣肌訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練[4,7,10]。

2.1 吸氣肌訓(xùn)練

研究發(fā)現(xiàn)，通過對肺癌病人進行術(shù)前吸氣肌的訓(xùn)練，將有助于提高病人呼吸肌耐力，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[11-12]。吸氣肌鍛煉的主要形式包括閾值壓力負荷吸氣肌鍛煉裝置/傳統(tǒng)阻力吸氣肌鍛煉裝置[10]，根據(jù)實際情況逐漸增加吸氣阻力，通常達到 改良版Borg 評分13～14 分，即自我感知用力程度是“有點用力”即可[13-14]。但目前未有明確的循證證據(jù)說明吸氣肌鍛煉的強度與改善肺癌病人術(shù)前、術(shù)后肺功能情況的關(guān)系?，F(xiàn)有研究對吸氣肌鍛煉推薦的頻率大多為每次15 min，每天練習(xí)2 次[7,13-14]。此外，腹式呼吸的訓(xùn)練也很重要，該訓(xùn)練的目的是加強橫膈肌的力量，病人采取仰臥位，通過鼻子緩慢吸氣至最大肺活量，短暫地屏住呼吸，然后通過嘴唇緩慢呼氣，腹部肌肉收緊。腹式呼吸推薦每天進行2 次或3 次，每次15～20 min[15-16]。

2.2 有氧訓(xùn)練

有氧運動是全身主要肌群參與的、節(jié)律的、恒常的耐力運動，有氧運動訓(xùn)練可通過提高肺活量，促進肺內(nèi)氣體交換，增強心肺功能，有氧訓(xùn)練是預(yù)康復(fù)運動的基礎(chǔ)[7]。有氧訓(xùn)練的方式多樣，Morano 等[17]研究中進行有氧訓(xùn)練方式是通過跑步機進行；Huang 等[16]研究中使用四肢聯(lián)動訓(xùn)練（類似踩單車運動）進行耐力訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練的時間主要是根據(jù)病人自身的耐受能力，如果耐受能力差，每次20 min，如果能耐受較強可以逐漸將時間延長到50 min，每周鍛煉3～5 次，訓(xùn)練過程中可采用改良的Borg 評分，自我感覺稍微費力的訓(xùn)練強度較為適宜[7,17]。此外，有氧訓(xùn)練對腦區(qū)存在一定的調(diào)控作用，改善病人的精神心理狀況，減輕病人的疲乏狀態(tài)[18]。因此，在為病人制定預(yù)康復(fù)運動計劃時聯(lián)合有氧訓(xùn)練可能有助于改善病人的情緒狀態(tài)，從而提高病人依從性。

高強度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training，HIIT）也屬于有氧訓(xùn)練，通過增加毛細血管密度和線粒體氧化能力來增強骨骼肌中的氧氣利用能力[19]。有研究對持續(xù)的有氧訓(xùn)練和高強度間歇訓(xùn)練2 種訓(xùn)練方式對肺功能的影響進行比較，發(fā)現(xiàn)2 種運動方式對病人肺功能的影響無差別，在短時間內(nèi)均會提高病人的肺功能[20]。高強度間歇訓(xùn)練需要在專業(yè)的物理治療師的監(jiān)督下使用自行車測力計進行鍛煉，鍛煉的方式比較特殊，鍛煉過程較為復(fù)雜，需要病人的有效配合，一般每周鍛煉2 次或3 次，每次進行2 組訓(xùn)練[6,21]。高強度間歇訓(xùn)練鍛煉方式可能更適合想急迫進行手術(shù)且配合度相對較好的病人，由于高強度間歇訓(xùn)練需要有專業(yè)的人員和專門的器材，在一定程度上限制了高強度間歇訓(xùn)練。Bhatia 等[6]對151 例肺癌病人進行預(yù)康復(fù)運動，康復(fù)組使用高強度間歇訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組的攜氧能力增強，體能增加。研究表明，短期術(shù)前高強度間歇訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，增強攜氧能力，但不能改善肺癌切除術(shù)病人術(shù)后1 年的肺功能和攜氧能力[21]。說明高強度間歇訓(xùn)練的效果并不是持久的，只是在短時間內(nèi)作用較明顯，對于術(shù)后肺功能的進一步改善需要在術(shù)后聯(lián)合其他運動方式。

2.3 抗阻力訓(xùn)練

抗阻力訓(xùn)練指通過身體克服阻力以達到提高肌肉適能為目的的一種運動方式[7]，通過對肌力的鍛煉將有效提高病人的力量?？棺枇τ?xùn)練的方式多樣，如腿部推舉、腿部伸展、背部伸展、座椅排、二頭肌卷曲等方式進行阻力訓(xùn)練[22]。抗阻力訓(xùn)練的強度推薦以8～15個最大負荷量重復(fù)次數(shù)為宜。每次訓(xùn)練2 組或3組，每組每個動作重復(fù)訓(xùn)練10～12 次，每組做完休息2 min，每周練習(xí)2 次或3 次，同一肌群48～72 h 內(nèi)不重復(fù)練習(xí)[7]。研究者在對阻力訓(xùn)練的研究中發(fā)現(xiàn)阻力運動有助于提高病人生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[22-23]。但是阻力運動對于術(shù)前心肺功能差的病人具有一定的危險性，在運動過程中需要密切關(guān)注病人有無頭暈、氣促、心慌等，如有需立即停止鍛煉。

目前研究對于肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)很少采用單一訓(xùn)練方法，多采用聯(lián)合鍛煉方式，如呼吸功能鍛煉聯(lián)合有氧訓(xùn)練[24-26]、吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練[11]、有氧訓(xùn)練聯(lián)合阻力訓(xùn)練[23]?！痘诩铀傩g(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識（2022）》[7]認為，吸氣肌訓(xùn)練與有氧運動訓(xùn)練和/或抗阻力量訓(xùn)練效果較好。在臨床上運動形式的選擇一定要根據(jù)實際情況，如病人術(shù)前運動時間短可采用高強度間歇訓(xùn)練，如病人由于實際原因不能在專業(yè)機構(gòu)進行鍛煉，在家進行慢跑、爬樓梯等也能取得一定的效果，告知病人在身體條件允許的情況下應(yīng)積極參加運動鍛煉。

2.4 預(yù)康復(fù)運動的時間與頻率

肺功能的改善與肺康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時間呈正相關(guān)[27]。現(xiàn)有研究表明，目前肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)干預(yù)時間大多為5 d 至8 周，頻率為每天到每周5 次[28]?！痘诩铀傩g(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識（2022）》[7]中胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)的時間比較靈活，2～4 周較好，一方面，不能因為病人預(yù)康復(fù)而將手術(shù)等待期延長4 周以上；另一方面，可能與預(yù)康復(fù)時間超過4周會影響疾病的治療，且病人的運動依從性差有關(guān)。

3 肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)對病人的影響

3.1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和拔除導(dǎo)管時間

對于肺癌手術(shù)病人而言預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥尤為重要，因為術(shù)后并發(fā)癥與住院時間、再入院次數(shù)以及死亡率有關(guān)[29]。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人術(shù)前進行運動預(yù)康復(fù)將減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并使導(dǎo)管拔除時間提前，與術(shù)前病人預(yù)康復(fù)訓(xùn)練減少術(shù)后肺不張，增強病人運動能力有關(guān)[4,15,30]。

3.2 術(shù)后住院時間

目前，大量研究證實肺癌病人術(shù)前運動預(yù)康復(fù)可縮短病人住院時間[4,15,25-26,30-32]。住院時間的縮短一般與病人并發(fā)癥的減少、活動能力增強等相關(guān)。此外，住院時間的縮短有助于降低病人的治療成本及病人院內(nèi)感染概率。

3.3 病人運動能力

3.3.1 6 min 步行試驗（six minutes walk test，6MWT）

6MWT 已被發(fā)現(xiàn)是手術(shù)肺癌病人生存的獨立預(yù)后因素[33-35]。6MWT 測量方法為在平坦的表面上行走6 min 的距離（以m 為單位），走的距離越遠,表明病人的活動能力越好[5]。在健康成人受試者（40～80 歲）中，6MWT 距離為（571±90）m，距離隨年齡的增長而縮短[36]。

3.3.2 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）

心肺運動試驗是預(yù)測肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的金標(biāo)準(zhǔn)，主要測量病人的運動能力和最大攝氧量。當(dāng)最大攝氧量＞20 mL/（kg·min）或＞75%提示低風(fēng)險，當(dāng)最大攝氧量＜10 mL（kg·min）或＜35%時表明病人死亡風(fēng)險高[37]。心肺功能試驗反映了病人心肺的儲備能力和運動耐力，最大攝氧量為臨床提供病人相關(guān)的診斷和預(yù)后信息[35,38]。測量心肺運動試驗可有效評估病人的心肺功能，幫助病人制定運動處方，提高運動的安全性[39]。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人術(shù)前進行運動預(yù)康復(fù)術(shù)后6MWT 距離明顯變長、最大攝氧量峰值提高，術(shù)后并發(fā)癥減少，病人運動能力好轉(zhuǎn)[4,25,30,40-41]。

3.3.3 肺功能

術(shù)后第1 秒用力呼氣量和一氧化碳擴散能力是肺癌病人肺功能評估的常用參數(shù)[38]，并且可以預(yù)測病人的術(shù)后預(yù)后情況[42-43]。2 項Meta 分析結(jié)果顯示，肺癌病人進行術(shù)前運動預(yù)康復(fù)后其肺功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，住院時間縮短，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少[4,31]。可能與肺功能的好轉(zhuǎn)增強了病人的氣體交換功能、機體氧合更完備有關(guān)。

3.3.4 情緒和生活質(zhì)量

研究顯示，肺癌病人進行運動預(yù)康復(fù)后情緒改善[25]，生活質(zhì)量提高[22,41]。但目前對于肺癌病人預(yù)康復(fù)對情緒和生活質(zhì)量的影響研究較少，需要今后進一步明確術(shù)前運動預(yù)康復(fù)對病人生活質(zhì)量、情緒的改善。

4 小結(jié)

本研究對肺癌病人運動預(yù)康復(fù)的可行性、運動內(nèi)容、對病人的影響進行了綜述。目前，肺癌病人運動預(yù)康復(fù)的研究集中于橫斷面研究，且很少有研究同時對多種鍛煉形式進行研究，對于運動方式的選擇缺乏循證學(xué)依據(jù)，雖然目前有關(guān)于預(yù)康復(fù)管理促進胸外科病人康復(fù)的專家共識，但對肺癌病人運動預(yù)康復(fù)的共識很少，需要在今后的研究中進一步完善，以期更好地指導(dǎo)臨床。