李水林，黃 興，周金艷

湖南師范大學附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院），湖南 410000

肛瘺（anal fistula，AF)指從肛管（或直腸）內部開口，在外部開口處與肛門周圍的皮膚相通的一條管道[1]。肛瘺臨床癥狀包括肛周硬結、反復破潰、潮濕、瘙癢、疼痛、坐立困難、排出膿液/血液等[2]。據(jù)統(tǒng)計，肛瘺發(fā)生率占肛腸疾病的25%～30%，且多見于20～40歲青壯年，男性與女性發(fā)病率之比為（5∶1）～（6∶1）[3-4]。肛瘺多不能自愈，手術治療是目前最有效的方法[5]。因病因、病理復雜，導致術后復發(fā)率高、并發(fā)癥多，如不同程度肛門功能損傷、肛門失禁、漏氣漏液等[6-7]；同時，由于肛門內有豐富的神經感受器，肛門疾病病人對疼痛更加敏感，這些特征導致病人日常生活活動受限，病人易出現(xiàn)焦慮和抑郁心理，嚴重影響病人的日常生活[8-9]。隨著醫(yī)學模式的轉變，臨床治療的目的不再局限于控制疾病本身，更要改善病人的生活質量[10]。為定量評價肛瘺病人的生活質量，國外學者相繼研發(fā)了相關的評估工具；而國內相關研究對于肛瘺病人生活質量的研究多使用普適性量表，缺乏專門針對肛瘺病人生活質量的評估工具。故本研究旨在對測量肛瘺病人生活質量常見評估工具的特點和應用現(xiàn)狀進行綜述，為臨床選擇恰當?shù)脑u估工具提供參考。

1 肛瘺病人的生活質量現(xiàn)狀

生活質量是個人所能感受到的有關健康方面，包括軀體、心理、社會以及角色功能等綜合測量[11]，可以幫助了解疾病如何影響病人的日常生活以及個人的疾病負擔，判斷病人的總體狀況，從而有助于臨床醫(yī)療護理決策的制定[12-13]。研究表明，肛瘺病人整體水平偏低，病人在生理、心理、社會等方面均受到不同程度的負面影響[8-9]，具體包括日常活動能力受限[14]、產生焦慮和抑郁等不良情緒[15]、經濟負擔加重[16]等。Wong 等[14]的一項回顧性研究結果顯示，病人認為能夠獨立活動、緩解身體癥狀中的疼痛、維持良好的生活方式，如購物、出門和社交等對生活有重要影響。Adegbola 等[17]發(fā)現(xiàn)肛瘺對病人的身體和情感都有嚴重的負面影響。Ferrer-Márquez 等[15]探索肛瘺病人生活質量現(xiàn)狀時發(fā)現(xiàn)復發(fā)性肛瘺病人的身體功能和情緒角色的生活質量較差。Yassin 等[18]評估了147 例因克羅恩病肛瘺接受手術病人的健康相關生活質量,與健康受試者相比，身體健康得分顯著下降,心理健康得分也受損。陳愛和[19]研究發(fā)現(xiàn)，75.0% 的肛瘺病人出現(xiàn)焦慮癥狀，40.6%肛瘺病人有抑郁癥狀。此外，肛瘺嚴重影響病人回歸正常工作，由于工作時間損失，間接增加了肛瘺病人的經濟負擔[16]。因此，肛瘺病人生活質量不容樂觀，對肛瘺病人生活質量的研究顯得尤為重要。然而，研究顯示，目前只有14%的研究使用一系列測量工具測量了生活質量[20]。因此，選擇合適的測量工具來評估肛瘺病人的生活質量已然成為一個需要醫(yī)護人員高度關注和共同解決的問題。

2 肛瘺病人生活質量的評估工具

目前，肛瘺病人生活質量的測量工具沒有統(tǒng)一的評價標準，由于使用人群不同，量表可分為普適性量表和特異性量表，特異性量表包括消化系統(tǒng)癥狀疾病量表和肛瘺特異性量表。

2.1 普適性生活質量評估量表

普適性測評工具是廣泛用于評價疾病的通用工具，可用于不同人群之間的比較。目前常用于肛瘺生活質量測量的普適性量表包括簡明健康狀況量表系列、Spitzer 生活質量指數(shù)量表（Spitzer Quality of Life Index，SQLI）。

2.1.1 簡明健康狀況量表

36 條目簡明健康狀況量表（36-items Short-form Health Survey，SF-36）由美國醫(yī)學結局研究組開發(fā)，20世紀90 年代初SF-36 問世，反映生理健康和心理健康2 個方面，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和精神健康8 個維度,共36 個條目。按照各條目的權重，計算各維度的粗分，再將粗分轉換為0～100 的標準分，分數(shù)越高，表明該維度的功能狀況越好，生活質量越高，并可計算生活質量總評分[21-22]。孫松朋等[23]將SF-36 在肛腸良性疾病中進行信效度檢測，發(fā)現(xiàn)其測量能夠反映肛腸疾病對生活質量的影響，能夠區(qū)分肛腸良性疾病病人和普通對照人群。目前，國內外學者大部分使用該量表評價肛瘺病人生活質量，因為其是醫(yī)療保健中使用最廣泛的生活質量評估工具之一，SF-36 在比較一般與特殊人群的健康狀況、區(qū)分不同治療產生的健康效益和在篩選病人方面是非常有用的，其短小靈活，易于管理，但需要復雜的分析，同時就特定的疾病而言，其缺少敏感性。由于SF-36 條目眾多，研究者在其基礎上進一步研制出健康調查簡表-12（Short Form 12 Health Survey Questionnaire，SF-12)[24]。SF-12 條目精簡，只需數(shù)分鐘即可完成。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.76～0.86，各維度系數(shù)為0.700～0.778[25]。SF-12減輕了受試者的應答負擔，節(jié)省了時間，同時也便于調查工作的管理，易于獲得更大的樣本量，但如果出現(xiàn)未作答的條目，則對總分影響較大，降低了評估的準確度，因而適用于臨床中對使用較長量表存在困難的病人。

2.1.2 SQLI

SQLI 是1981 年 由Spitzer 等[26]編 制,適 用 于 測 量癌癥和臨床慢性病的生活質量，包括家庭支持、健康感受、生活感受、活動能力和日常生活狀態(tài)5 個條目，每個條目設立3 個選項，分別賦值0、1、2 分，總分0～10分，得分越高表示測試者生活質量越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835，于1999 年由羅 健等[27]漢化成中文版本并檢驗其信效度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.78。該量表適用于疾病程度和治療效果評價。

綜上所述，普適性量表測量的維度一般都包含生理、心理、社會等方面，比較全面，適用性廣泛，可以測量不同患病人群的生活質量，也可以測量健康人群并進行比較。鑒于在研發(fā)過程中存在經濟和文化背景的差異，普適性量表在應用某一特殊人群時需要進行初步驗證，以保證測量結果的可靠性。普適性量表適用廣泛的同時，也帶來了其特異度和敏感度不夠的缺陷。由此，一系列的特異性針對具體疾病的生活質量工具得以開發(fā)。

2.2 特異性生活質量評估量表

由于肛瘺在肛周癥狀等方面具有特異性，普適性生活量表很難測得肛瘺病人生活質量的實際水平，因此，肛腸外科專家為肛瘺病人研發(fā)了特異性生活質量量表，為能更有效、更敏感地獲得臨床工作者需要的信息[28]。由于消化系統(tǒng)不同疾病之間存在癥狀相似性，部分經驗證的消化系統(tǒng)疾病生活量表也可用于肛瘺病人。

2.2.1 大便失禁生活質量量表（Fecal Incontinence Quality of Life Scale，F(xiàn)IQL）

FIQL 于2000 年研制，為國際通用評估大便失禁癥狀的嚴重程度,內容涵蓋了29 項條目，分為生活方式（10 項）、應對/行為受限（9 項）、沮喪/自我感知（7項）、社交尷尬（3 項）[29-30]4 個維度，每道題有4～6 個選項，病人選擇最貼近自身情況的選項，得分越高表示生活質量越高[29]。該量表于2018 年由高雪曉等[30]形成中文版本并檢驗其信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.949。Sun 等[31]報道了LIFT 術式治療高位經括約肌肛瘺70例病人術后長期生活質量的評估，結果顯示，F(xiàn)IQL 在生活方式、應對和抑郁方面較術前均有顯著改善。大便失禁是對肛瘺病人生活質量產生不利影響的一個重要方面，但并不是所有人都普遍患有這種疾病，故臨床上常用FIQL 評估術后針對性癥狀（如肛門失禁），對生活質量進行研究。

2.2.2 克利夫蘭生活質量評分量表（Cleveland Global Quality of Life，CGQL)

CGQL 是由Fazio 等[32]于1999 年編制而成，此量表最初用于評估潰瘍性結腸炎或家族性腺瘤性息肉病，評估全直腸結腸切除術后病人的生活質量，逐漸適用于胃腸道疾病病人。問卷主要從目前生命質量、健康感受、體力水平3 個層面對病人的生活質量進行評分，每項計0～10 分,10 分代表最佳，0 分代表最不滿意,3 項總分之和除以30 為最終CGQL 評分。該量表能反映身體和社會結果，而對情緒結果的反映程度較低。CGQL 具有簡單和易于自我管理的特點，可重復性高，特別是對于大量重復測量的病人，能反映手術后病人短期的病情變化。

2.2.3 肛瘺病人生活質量問卷(The Quality of Life in Patients with Anal Fistula Questionnaire，QoLAF-Q)

QoLAF-Q 是由西班牙學者Ferrer-Márquez 等[15]于2017 年研制，是專用于評價腺源性肛瘺病人生活質量的病人報告結果測量工具（Patient- Reported Outcome Mersurement,PROM)，目前有西班牙語和英語版本，該問卷能夠檢測出不同癥狀病人的預期差異，其Cronbach's α 系數(shù)為0.908。QoLAF-Q 由14 個問 題及1 個自由文本問題組成，采用Likert 5 級評分法，總分＜14 分為無影響，15～28 分為影響有限，29～42 分為中等影響，43～56 分為高影響，57～70 分為非常高的影響。該量表條目數(shù)量適中，簡潔易懂，可用于研究（如比較不同治療方法對病人生活質量療效的試驗設計）和臨床實踐（如作為肛瘺病人初始評估的一部分）。目前國內尚無引進、應用該量表。

2.2.4 克羅恩肛瘺生活質量量表（The Crohn's Anal Fistula Quality of Life Scale，CAF-QoL）

CAF-QoL 是由英國學者Adegbola 等[33]于2021 年研制。CAF-QoL 涉及28 個項目，包括癥狀負擔、治療負擔以及對情感、身體和社會福祉的影響3 個維度，并轉化為問題（領域A-癥狀）和陳述（領域B-治療和領域C-生活質量影響），A 采用頻率Likert 4 級評分法，B 和C 采用一致性程度Likert 4 級評分法,得分0～108 分,得分越高表示生活質量越差，該問卷信度良好,可以作為臨床病人嚴重程度分級管理、治療干預效果測量等的輔助工具。但開發(fā)者的應用人群為針對克羅恩后肛瘺病人的生活質量評估，尚未檢索到在國內引進及應用。

2.2.5 肛周膿毒癥指數(shù)（Perianal Sepsis Index，PASI）

PASI 是 由Azra Tabassum Mbbs 等[34]于2018 年 研制，用于評估隱腺膿毒癥病人的生活質量。其是通過詢問20 例患有活動性肛周膿毒癥的非克羅恩病病人（均已診斷出肛瘺）超過3 個月而開發(fā)的，影響了生活質量5 個最重要的問題。PASI 評分是一種簡化的評分，通過省略病人評分不可靠的因素來計算。采用Likert 5 級評分法，評估疼痛和不適、分泌物和滲漏以及性功能和限制，該量表主要針對肛周疾病膿毒癥的生活質量，是定量分析肛周膿毒癥對生活質量影響的快速方法，目前尚未見在國內引進及應用。

3 肛瘺病人生活質量評估工具的比較與選擇

現(xiàn)有肛瘺病人生活質量評估工具在研究人群及研究背景等方面存在差異，具有各自的優(yōu)勢和局限性。在適用人群方面，QoLAF-Q 針對腺源性肛瘺病人研發(fā)；CAF-QoL 針對克羅恩后肛瘺病人開發(fā)；PASI 適用于肛瘺后肛周膿毒癥的病人；FIQL 針對有肛門失禁癥狀的病人；而SF-36 等則為普適性生活質量評估工具。在評估內容方面，普適性量表包含生理、心理和社會影響維度，而QoLAF-Q、CAF-QoL 等將3 個維度具體化為癥狀、日常活動受限等特異性影響。在評估時間方面，可以根據(jù)評估時間長短選擇，如SF-12、QoLAF-Q 所需的評估時間較短。因此，應考慮研究目的和各工具的特征，根據(jù)實際需求選擇合適的評估工具，有利于更迅速、更準確地評估肛瘺病人的生活質量。

4 小結及展望

雖然肛瘺生活質量評估量表種類繁多，但至今還沒有一個被全世界廣泛接受的金標準。與西方國家相比，我國關于肛瘺病人生活質量的研究相對薄弱，目前尚缺乏立足于我國文化背景下的肛瘺病人特異性生活質量評估量表，分析原因，一方面是生活質量評估工具的研究處于起步階段；另一方面，關于肛瘺病人生活質量的文獻報道較少。同時在選擇研究工具時，應注意量表需具有良好的信度、效度；根據(jù)研究目的、受訪者的接受程度等選擇條目數(shù)合適的量表。目前有學者在臨床測量中采用普適性與特異性相結合的方式，值得借鑒。1）在征求研發(fā)者授權同意的基礎上，依照規(guī)范的量表漢化途徑對國外開發(fā)過程規(guī)范、信度和效度較好的量表進行漢化，并在我國進行臨床研究，檢驗其信度、效度和適用性；2）在本土研究的基礎上，結合臨床調查數(shù)據(jù)分析結果，對量表進行修訂；3）嚴格依照一系列量表開發(fā)程序，參考國外量表研發(fā)的方法，研發(fā)適合我國的肛瘺病人特異性生活質量量表。