薛珺瑜 錢一雯 錢詩雨 胡業(yè)鴻 方志軍

惡性腫瘤為中國高病死率的疾病之一,據(jù) WHO 報道顯示,2020年全球有1929萬新發(fā)癌癥患者和995萬死亡患者[1]。目前化療為癌癥內(nèi)科治療的主要方法之一,但其毒副作用不容小覷。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,80%患者在腫瘤放化療過程中均會出現(xiàn)骨髓抑制[2],骨髓抑制的危險性較大,可破壞造血微環(huán)境、誘導(dǎo)造血細胞凋亡,造成白細胞、血小板、血紅蛋白數(shù)量減少,導(dǎo)致感染、出血、貧血等風險升高,從而影響腫瘤的整體治療,不利于疾病的恢復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學總結(jié)出了諸多防治化療后骨髓抑制的方法,如口服藥物、成分輸血、造血細胞集落刺激因子、造血干細胞移植等。但這些方法也存在療效不穩(wěn)定、昂貴、不良反應(yīng)較大等缺點。

中醫(yī)藥治療化療后骨髓抑制,既可以明顯改善癥狀,又可以避免眾多不良反應(yīng)。本文基于藏象理論,通過對各臟腑特點以及存在的聯(lián)系進行探討,提出在此病中需運用各臟腑同治的理論。

1 化療后骨髓抑制的病因病機

癌病是因素體內(nèi)虛、六淫邪毒、飲食失調(diào)、內(nèi)傷七情、宿有舊疾等因素,使正氣虧虛,臟腑功能失調(diào),氣機郁滯,痰瘀釀毒久羈形成的有形腫塊[3]。癌毒猖獗,生長迅速,易累及五臟功能,氣血陰陽俱衰。《理虛元鑒·虛癥有六因》有言:“因醫(yī)藥者,本非癆癥,反以藥誤而成”?；熕幬镉謱僦嗅t(yī)學中的“藥毒”,具大寒或大熱之毒性[4],可滌蕩癌毒,但同時會侵害機體,使氣血虧虛,臟腑虧損。癌毒、藥毒、正虛三大因素共同影響形成化療后骨髓抑制。

骨髓抑制在中醫(yī)學中無系統(tǒng)論述及明確命名,根據(jù)其疲倦乏力、頭暈納差、身體羸瘦、皮膚蒼白或萎黃、舌淡、脈細弱無力等臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞、血虛”范疇[5]?！毒霸廊珪ぱC》云:“血即精之屬也”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“骨髓堅固,氣血皆從”。腎精充盛則髓足,髓足則血盛,且精能化氣,精充則氣盛,精少則氣衰。藥毒可傷及骨髓,致髓不生精,精不化血化氣,氣血虧虛。同時,瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物也會阻滯精血化生,影響氣機運行,阻礙脾胃運化,從而影響氣血生成[6]?；熀蠊撬枰种频幕静C多為氣血不足,脾腎虧虛。

2 藏象特點及理論基礎(chǔ)

《靈樞·決氣》指出:“中焦受氣,取汁變化而赤,是謂血”。 脾主運化,將水谷精微轉(zhuǎn)輸營養(yǎng)全身,使氣血生化有源,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,外養(yǎng)四肢百骸。李東垣《脾胃論》中述:“百病皆由脾胃衰而生也”。藥毒進入機體,蘊結(jié)中焦,損傷脾胃之氣,脾胃功能失調(diào),中焦氣機失調(diào),脾失健運,無力消化飲食水谷、吸收水谷精微,氣血生化乏源,臟腑經(jīng)絡(luò)無法得到滋養(yǎng),有倦怠乏力、頭暈眼花、惡心嘔吐、納呆、便溏等貧血相似癥狀的出現(xiàn)。脾為氣血生化之源,氣足則固攝有權(quán),五臟六腑之血全賴于脾氣統(tǒng)攝,控制血液在脈道正常運行,若脾失健運,則氣生無源,無力統(tǒng)攝,血溢脈外,出現(xiàn)出血等血小板減少相關(guān)的癥狀。

《侶山堂類辨》云:“腎為水臟,主藏精而化血”。腎藏精化血,腎精可生髓充骨,腎精充足則骨髓充盈,生血有源。若藥毒傷腎,腎精不足,則骨髓生化無源,血不能化,出現(xiàn)腰膝酸軟、神情呆鈍、耳鳴耳聾、兩足痿軟等貧血相關(guān)癥狀。腎其華在發(fā),發(fā)為腎之外候,同時“發(fā)為血之余”,頭發(fā)的生長根源在腎,腎精化血,精血旺盛,則頭發(fā)潤澤茂密?；熀蠡颊?藥毒傷腎,腎精不足,精血虧虛顯露于發(fā),發(fā)失所養(yǎng),發(fā)枯無華甚則脫發(fā)。

肝主藏血,儲藏充足血液,能夠供養(yǎng)機體各臟腑組織。若化療藥毒傷肝,肝血虧虛,則眩暈、視物模糊、爪甲枯薄、肢體麻木。肝血可濡養(yǎng)肝臟,保持肝體柔和,維持肝的疏泄功能正常,協(xié)調(diào)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入。肝氣調(diào)暢,血運通達,心情舒暢。若化療藥毒入肝,肝臟疏泄不及則氣機郁結(jié),癥狀表現(xiàn)為心情抑郁、善太息、兩脅脹痛;疏泄太過則氣火亢逆,易出現(xiàn)急躁易怒、頭目脹痛、面紅耳赤。肝氣調(diào)暢,促脾胃水谷精微運化;肝氣乘脾,脾失健運,食谷不化,常出現(xiàn)腹脹腹痛腹瀉;肝胃不和,胃失和降,則見脘痞納呆、惡心嘔吐。

肺主氣,肺吸入的清氣與脾胃運化的水谷精氣合為宗氣,積于胸中,貫心脈,行氣血。若宗氣虛則語言不清、語聲低微。肺朝百脈,主治節(jié),調(diào)節(jié)全身氣機,助心行血,否則血脈瘀阻,心悸胸悶。

心主血脈,心氣充沛能夠推動血液在脈管中運行,氣血濡養(yǎng)全身。倘若心氣不足、心血不充,則會心悸、面色蒼白、舌質(zhì)淡白、脈象虛弱?！堆C論》中提到“心為火臟,燭照萬物”。心為君主之官,主宰精神意識思維活動。心神失常便會出現(xiàn)失眠健忘、神志恍惚[7]。

3 藏象理論在化療后骨髓抑制中的應(yīng)用

3.1 脾腎同治腎藏精,為先天之本。腎精的充盈依賴于脾氣化生的水谷精微充養(yǎng)。脾主運化,為后天之本。其健運依賴于腎陽氣的蒸化,先后天相互資生。脾氣虛弱,運化失職,谷精不化,無法充養(yǎng)先天,會導(dǎo)致腎的精氣不足;腎精不足,脾氣無以為化,會導(dǎo)致脾氣虧虛,而腎陽不足不能溫煦脾陽,脾陽虧虛。脾氣旺,則臟腑氣血充足;腎精足,則髓海充盈。

鹿龍再生湯Ⅱ號方是由朱良春學術(shù)思想傳承人朱建華教授對鹿龍再生湯修訂創(chuàng)新而成,可健脾補腎,補氣養(yǎng)血。具體藥物有:黃芪60 g,牛角腮30 g,油松節(jié)30 g,仙鶴草30 g,雞血藤30 g。其中生黃芪入肺脾經(jīng),可大補肺脾之氣,肺脾之氣充沛,化氣為血,血氣暢行,氣血充盈而正氣強盛?，F(xiàn)代藥理表明,黃芪具有抗腫瘤作用,還可降低化療毒性、提升機體免疫功能[8]。牛角腮為血肉有情之品,入心肝腎經(jīng),能填精益髓、養(yǎng)血益氣、化瘀止血。其補肝腎之氣,力似山萸肉而更綿緩;養(yǎng)肝腎之血,功同阿膠而不滋膩,效類何首烏而有情[9]。配黃芪可補腎健脾,刺激骨髓造血;伍仙鶴草增強止血之效,可升高血小板計數(shù)、增強血小板的功能;合油松節(jié)強筋壯骨,刺激骨髓造血,提高免疫功能[10];佐雞血藤增活血祛瘀通絡(luò)之功。諸藥合用,共奏補益脾氣、填補腎精、益氣補血之效,用于化療后骨髓抑制。見神疲乏力、貧血、出血、易于感染等癥狀時適當配伍加減。另有實驗觀察表示鹿龍再生湯對化療藥物導(dǎo)致的骨髓粒細胞系統(tǒng)、巨噬細胞系統(tǒng)、紅細胞系統(tǒng)抑制均有良好的促進細胞增殖作用[11]。

3.2 肝脾腎同治脾氣充盛,運化水谷精微輸布于肝,利于肝之疏泄;肝疏泄暢通,促進脾胃運化,助血液生成。肝失疏泄,氣機失暢,乘克脾土,則脾失健運;脾土壅滯,肝氣疏泄不利,肝脾失調(diào)。另外肝脾共同調(diào)節(jié)血液的生成與運行,肝脾失調(diào)則會導(dǎo)致失血諸癥。

《格致余論》曰:“主閉藏者,腎也;司疏泄者,肝也”。肝藏血,腎藏精,精血由脾之水谷精微所化,二者互滋互化。肝之疏泄與腎之封藏又約束著精氣的藏泄。肝腎之陰陽也可互資互用。若肝陰不足,營陰內(nèi)耗,血不化精,累及腎陰;或腎精虧虛,水不涵木,致肝陰不足;或有肝血不足,腎精虧損,血不養(yǎng)筋,精不生髓,則筋骨不得堅強。

因此,選用柴胡、八月扎、玫瑰花、郁金、梔子、蒲公英、懷牛膝、枸杞子等藥物疏肝滋肝柔肝。同鹿龍再生湯Ⅱ號方相配伍,分別針對肝膽濕熱、肝氣瘀滯、肝火上炎等證型的化療后骨髓抑制辨證施治。

3.3 肺脾腎同治肺脾同屬太陰經(jīng),主行于人身胸腹,兩經(jīng)密切相連,經(jīng)氣相通,氣血相貫[12]。 肺可吸納自然界之清氣,為生氣之源,脾可運化水谷之精氣,為氣血津液生化之源,清氣谷氣合為宗氣,可資先天之氣,掌全身之氣盛衰;肺主治節(jié),脾主升清,相輔相成,調(diào)節(jié)氣機的出入升降。肺臟五行屬金,脾臟屬土,五行相生理論指出脾土為肺金之母,土可生金。若肺臟虧虛,宣降失調(diào),吸入清氣不足,子病及母,脾臟運化輸布功能失常,導(dǎo)致納差、少氣懶言、腹脹便溏等癥狀;若脾臟虧虛,生化乏源,運化無力,母病及子,不能上滋于肺,影響肺臟調(diào)節(jié)氣機的能力,從而出現(xiàn)咳嗽、喘促、胸悶、氣短等癥狀[13]。

肺吸入清氣,腎攝納肺氣,二者共主呼吸調(diào)勻。若肺氣虛累及腎,或腎虛失攝納,呼吸無根,則致肺不主氣,腎不納氣,呼吸無力。肺腎陰液互資互補,否則肺腎陰虛,容易出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、干咳少痰、腰酸耳鳴等癥狀。

采用培土生金、金水相生之法可健脾補肺、滋養(yǎng)肺腎,達滋陰生津、充盈氣血之效。鹿龍再生湯Ⅱ號方合用養(yǎng)陰補肺解毒方加減,針對氣陰兩虛型化療后骨髓抑制的患者。養(yǎng)陰補肺解毒方為全國名老中醫(yī)徐荷芬教授所創(chuàng),方中有南沙參、北沙參、川石斛、麥冬、枸杞子入肺腎二臟,滋補肺腎之陰,麩炒白術(shù)、淮山藥、炒麥芽、炒谷芽、酒黃精調(diào)理脾胃、顧護中焦[14]。兩方合用共奏滋陰補肺、益氣養(yǎng)血之功。

3.4 心脾腎同治血液的生成與運行離不開心與脾的協(xié)調(diào)。脾為氣血生化之源,血充則心有所主,心氣行血以養(yǎng)脾氣,心陽溫煦以暖脾陽,維持脾臟的運化功能。同時脾統(tǒng)血,心行血,使血暢而不溢。脾的功能失調(diào),氣血生化不足或血溢脈外,則心血不足;心血不足,脾失血養(yǎng)或心陽不足,無力溫煦脾土,心脾兩虛。

心腎二臟,水火互濟,心火下降可資腎陽、溫腎水;腎水上濟可滋心陰、制心陽。若水火分離,則心腎不交,出現(xiàn)心悸心煩、失眠多夢等癥狀。精可化氣生神,神可御精,精神充沛,身心健康;精神過勞,精關(guān)不固。

心脾腎三臟虛損,精氣神皆虛衰,精不全則氣不充,氣不充則神不明。治療以益氣養(yǎng)血、培元固本為法[15]。可用鹿龍再生湯Ⅱ號方合歸脾湯加減,益氣養(yǎng)血、健脾補腎、養(yǎng)心安神。已有大量研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯加減可顯著改善惡性腫瘤化療后骨髓抑制患者的骨髓抑制程度,降低骨髓抑制發(fā)生率[16-19]。現(xiàn)代研究表明,歸脾湯有改善骨髓的微循環(huán),增強骨髓造血等功效[20]。

4 典型醫(yī)案

袁某某,男,86歲。2022年8月27日初診。主訴:結(jié)腸中分化腺癌根治術(shù)后1年余,復(fù)發(fā)6個月余。病史:患者于2020年12月18日行乙狀結(jié)腸根治性切除術(shù)+橫結(jié)腸造口術(shù),術(shù)后病理示:腺癌NOS;G1:低級別(中分化);腫瘤浸潤漿膜下層;管狀絨毛腺癌;病理分期(pTNM):ⅡA(T3N0M0);免疫組化:Her2(+),Ki67(約75%),MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均完整表達,CD34(未侵犯脈管)。2021年1月19日行化療卡培他濱,每次1.0 g,每日2次,口服,第1～14天,每3周重復(fù),后未行化療。2022年1月查CT:肝內(nèi)低強化灶,考慮為轉(zhuǎn)移灶;肝左葉膽管擴張,考慮為轉(zhuǎn)移灶壓迫肝左葉膽管所致。2022年2月15日、2022年3月19日、2022年3月31日行卡培他濱+貝伐珠單抗治療。2022年5月因肝臟新發(fā)惡性腫瘤行CT引導(dǎo)下肝病損微波消融術(shù),5月25日行腹部放射性粒子置入放射治療,6月15日更換方案為呋奎替尼,每次4.0 mg,口服,每日1次,第1～21天,每4周重復(fù)?？滔?患者8月22日血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC)2.49×109/L,單核細胞計數(shù)(N)0.78×109/L?；颊吣壳胺αΑ⒖诟?、腹脹明顯,納食可,夜寐可,二便可,苔白少津,脈弦細。屬肝腎陰虛、氣血不足、正虛邪實,治以養(yǎng)陰益氣、補益肝腎、扶正抑瘤。處方予:黃芪60 g,薏苡仁20 g,仙鶴草20 g,白花蛇舌草 15 g,蒲公英15 g,油松節(jié)30 g,牛角腮30 g,枳殼10 g,沙棘12 g,川石斛12 g,枸杞子15 g,醋鱉甲(先煎)10 g,郁金15 g,柴胡10 g,藤梨根20 g,北沙參15 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。配合消瘤膠囊3粒/次,每日3次口服。

2022年9月17日二診:來人代訴:9月8日復(fù)查WBC:1.80×109/L,N:0.35×109/L,注射吉粒芬2支/次,2次(9月9日、9月16日),目前患者乏力,口干,喜喝飲料,余一般情況可,舌紅苔白,脈不詳?；颊卟∏槲Ｖ?。處方予:加三七6 g,黃芪改為90 g。14劑,煎服如前法。配合瑞白 200 μg/d,連用3 d。10月8日三診:10月7日查WBC:2.20×109/L,N:0.55×109/L。10月22日四診:10月21日查WBC:2.01×109/L,N:0.50×109/L。11月26日六診:11月25日查WBC:2.35×109/L,N:0.98×109/L,皮疹好轉(zhuǎn),納食改善?；颊邎猿址?WBC、N數(shù)值趨于穩(wěn)定,精神狀態(tài)、納食、夜寐均明顯好轉(zhuǎn)。仍建議繼續(xù)服用中藥,每月復(fù)診。

按語:本案為結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移放化療后骨髓抑制。病程較長,WBC偏低,乏力腹脹口干,苔白少津,脈弦細,證屬氣血不足,肝腎陰虛,正虛邪實。用黃芪、薏苡仁、沙棘補脾健脾;石斛滋腎陰、養(yǎng)胃陰,枸杞子滋肝腎之陰,北沙參養(yǎng)肺胃之陰,沙棘養(yǎng)脾胃之陰、化陰生津,四者合用,滋陰生津,清虛熱,使各臟腑得以調(diào)治;枳殼理氣寬中,郁金、柴胡疏肝理氣,三者共調(diào)脾肝之氣,使補氣的同時不滯氣;牛角腮補肝腎、益精髓;油松節(jié)祛風通絡(luò);醋鱉甲軟堅散結(jié);白花蛇舌草、仙鶴草、蒲公英解毒散結(jié)、抗腫瘤。處方為鹿龍再生湯Ⅱ號方加減滋陰疏肝之品,全方補氣養(yǎng)血、健脾補腎、疏肝柔肝。二診時為患者化療后,其骨髓抑制呈Ⅲ度,予加大黃芪劑量扶助正氣、大補脾肺之氣,三七入肝經(jīng)、散瘀活血,二者增強處方補氣活血之效,使三診時WBC得以上升。幾個療程后WBC趨于穩(wěn)定,癥狀好轉(zhuǎn)。骨髓抑制是化療過程中的一大難題與危險因素,其治療更是一場長期且艱辛的過程,在脾腎同治的基礎(chǔ)上,注重各臟腑的緊密聯(lián)系,方能大有裨益。

5 小結(jié)

藏象理論將各臟腑緊密聯(lián)系在一起,是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn),各臟腑在生理病理上相互影響、相互聯(lián)系。惡性腫瘤病情復(fù)雜,病勢纏綿,病變涉及各個臟腑,化療后更要注意臟腑之間的相互協(xié)調(diào),氣血津液保持正常運行,才能五臟通明,六腑和暢?；熀蠊撬枰种频幕颊吲K腑失和,氣血津精虧虛,運行失常,更易化生痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物,耗傷精血,虛損更盛,促進腫瘤的進展,妨礙疾病的診療。臨床上要結(jié)合臟腑陰陽氣血盛衰辨證施治,分清臟腑主次輕重,隨證治之。