周美惠 王 飛

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是特異性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(zhì)釋放多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性反應性炎癥,主要臨床表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢[1]。過敏性鼻炎是一種非致命性的疾病,近年來患病率明顯上升,可以誘發(fā)其他伴隨疾病如變應性結膜炎、慢性鼻-鼻竇炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等[2],對大眾的學習、生活及工作等各方面造成了嚴重的不良影響。國內(nèi)相關指南總結出過敏性鼻炎的治療方法主要包括避免接觸變應原、藥物治療、特異性免疫治療及手術治療等,但均存在一定的局限性[2]。近年來中醫(yī)藥領域在探索治療過敏性鼻炎方面取得一定的成效,中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院中醫(yī)科在治療過敏性鼻炎方面有豐富的臨床經(jīng)驗,特別是以“上病下治”法為理論指導,以五苓散、豬苓湯為基礎方加減,治療過敏性鼻炎療效突出。故本文將臨床治療過敏性鼻炎經(jīng)驗加以歸納整理,總結如下。

1 過敏性鼻炎的中醫(yī)認識

過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇?！端貑枴っ}解》首提:“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡太陰也,故頭痛鼻鼽腹腫也”。《醫(yī)學心悟》曰:“鼻流清涕者,肺風也”。指出鼻鼽的病因與肺受風邪有關。金元四大家之一劉完素指出此病的典型臨床特征為“鼽者,鼻出清涕也,嚏,鼻中因癢而氣噴作聲”。鼻鼽的病因多與外邪入侵、氣候變化、體質(zhì)因素、經(jīng)絡受邪等相關。鼻鼽的發(fā)病是本虛標實之證,是患者體質(zhì)與外邪入侵共同作用的結果,其中肺、脾、腎虧虛為本,風、寒、濕、熱等邪氣犯鼻為標。其辨證分型主要可以分為肺氣虛弱,肺脾氣虛,腎氣虧虛及肺經(jīng)伏熱等。有醫(yī)家認為過敏性鼻炎實為飲證之一,即鼻飲,是由于脾轉(zhuǎn)輸于肺之水液敷布失常,停聚鼻部為飲,癥見鼻癢、鼻塞、流清涕等[3]。吳成山[4]在治療鼻鼽時將溫化水飲之法放在首位,用小青龍湯合玉屏風散加減治療肺虛飲停證;用理中湯合苓桂術甘湯加減治療脾陽虛弱證;用金匱腎氣湯加減治療腎陽虛證。

2 上病下治法理論淺析

2.1 中醫(yī)生理基礎“孔竅相通”理論。人體有“九竅”,即目、耳、鼻、口及前后二陰,是人體溝通上下內(nèi)外氣機出入升降的門戶?！熬鸥[”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·生氣通天論》曰:“天地之間, 六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié),皆通乎天氣……失之則內(nèi)閉九竅,外壅肌肉,衛(wèi)氣散解, 此謂自傷,氣之削也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出生理上人體的臟腑、經(jīng)絡、孔竅等內(nèi)外組織均生化不息并維持動態(tài)平衡,病理上內(nèi)外環(huán)境失調(diào)會體現(xiàn)在體表器官如九竅、肌肉?！熬鸥[”向內(nèi)與臟腑相通,在外與孔竅互通。過敏性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、流涕等鼻竅不利的癥狀,還會出現(xiàn)咳嗽、流淚、耳鳴、耳悶等口、目、耳竅不利的癥狀,與在外孔竅互通理論相合。其本質(zhì)是內(nèi)臟運化水液失衡反映于上竅,鼻竅癥狀最明顯,而上竅與下竅亦相通,尤其鼻竅與前后二陰的關系非常密切。臨床常用滲利與清下法治療鼻病。劉燦等[5]用清下法治療過敏性鼻炎,通腑肅肺,腑氣得通則肺氣得宣,運用了后陰與鼻竅相通的理論,取得不錯的療效。中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院中醫(yī)科運用的“上病下治”法是滲利下焦水濕而開宣上焦鼻竅之法,運用了前陰與鼻竅相通的關系。

2.2 中醫(yī)理論基礎《素問·五常政大論》云:“上取下取,內(nèi)取外取,以求其過……病在上,取之下;病在下,取之上”。“病在上,取之下”即通利人體下焦以開宣人體上焦的治療方法;“病在下,取之上”即開宣人體上焦以通利人體下焦的治療方法,即耳熟能詳?shù)摹疤釅亟疑w法”,臨床應用廣泛。人體是一個有機整體,臨床上可以發(fā)現(xiàn)關于“上病下治”法的大量運用,如岳仁宋運用升降散治療甲狀腺結節(jié)[6]。雷駿軒等[7]基于“上病下治”理論配伍使用下肢穴位治療血管性癡呆。過敏性鼻炎的典型癥狀,是水液代謝異常直接反映于上焦的具體表現(xiàn)。水液的運化涉及多個臟腑器官,其排泄主要通過汗液以及二便,因此,汗法及下法是臨床治療水濕的常用治法。汗法中,以小青龍湯、桂枝湯為代表方劑治療過敏性鼻炎,部分患者取效如神;同樣,通利小便法中,以五苓散、豬苓湯為代表方劑治療過敏性鼻炎,亦可得滿意療效,這是“上病下治”理論的臨床實踐運用,與沈翊康等[8]提出“逆提壺揭蓋法”以五苓散為代表方的思路不謀而合。

2.3 五苓散方五苓散和豬苓湯均出自《傷寒雜病論》。五苓散見于《傷寒論》第71條云:“太陽病發(fā)汗后,胃中干, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者,五苓散主之”。第72條云:“中風發(fā)熱, 六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐,名曰水逆,五苓散主之”。《金匱要略》亦載有:“假令瘦人, 臍下有悸, 吐涎沫而癲眩, 此水也, 五苓散主之”。五苓散方原文組成:“豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)、白術十八銖。右五味,搗為散,以白飲和,服方寸匕,日三服,多飲暖水,汗出愈”。五苓散被譽為“治水第一方”,具有溫陽化氣、利水滲濕之功效,治療水濕停聚之證。金偉孝[9]從水液代謝障礙角度分析五苓散的組成,認為桂枝溫經(jīng)通陽利水, 作用于水液代謝的動力和通路環(huán)節(jié);白術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水, 作用于水液代謝的場所 (臟腑) 環(huán)節(jié)。過敏性鼻炎的臨床癥狀正是水液代謝異常集中反映在上焦孔竅的表現(xiàn),五苓散治療過敏性鼻炎正是針對其核心病機,即水液運化和輸布異常。

2.4 豬苓湯方豬苓湯見于《傷寒論》第223條:“若脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”。第224條“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之”。豬苓湯方原文組成:“豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩。右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內(nèi)阿膠烊消,溫服七合,日三服”。豬苓湯具有清熱利水養(yǎng)陰之功,治療水熱互結證。成無己《注解傷寒論》認為豬苓湯的病位在三焦,所謂“三焦俱帶熱也。脈浮發(fā)熱者,上焦熱也;渴欲飲水者,中焦熱也;小便不利者,邪客下焦,津液不得下通也”。過敏性鼻炎患者兼見熱象,如口干欲飲、流黃白涕等癥狀時,五苓散中的桂枝、白術有溫燥傷陰之弊,去桂枝、白術;用甘淡性寒之滑石、甘平質(zhì)潤之阿膠,配合豬苓、茯苓、澤瀉,組成豬苓湯,從而達到淡滲利濕、清熱育陰之目的。豬苓湯治療過敏性鼻炎的病機核心是通利下焦膀胱水熱,恢復水液運化輸布,下焦水道通調(diào)則上焦孔竅水濕癥狀得以自解。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 水熱內(nèi)結證胡某,男,9歲。2022年9月17日初診。主訴:流清涕、打噴嚏間斷發(fā)作5年余。現(xiàn)病史:患兒5年前出現(xiàn)流清涕、打噴嚏,嚴重時伴雙眼流淚,晨起咳嗽,遇冷加重。曾于南京市兒童醫(yī)院診斷為過敏性鼻炎,經(jīng)抗過敏、鼻用激素、脫敏治療等方法,均控制欠佳。后四處求治中醫(yī),先后多次服用中藥等,效果亦欠佳。刻診:鼻塞、流清涕,晨起噴嚏連連、咳嗽,時眼淚汪汪,無汗,口干飲水多,飲食一般,晨起小便黃,大便可,舌紅,苔水滑,脈浮小數(shù)。查體: 咽稍紅,心、肺、腹未見明顯異常。西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻鼽(水熱內(nèi)結證)。處方:豬苓湯加減。方藥組成:豬苓15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,滑石粉(包煎)15 g,車前子(包煎)15 g,薏苡仁30 g,杏仁10 g,防風10 g,懷山藥30 g,葶藶子15 g,蜜款冬花10 g,紫菀10 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服200 ml。

2022年9月24日二診:鼻塞、流清涕、打噴嚏、流淚諸證大減,咳嗽止,訴仍食納稍欠,上方去蜜款冬花、紫菀,加六神曲10 g。7劑。9月30日三診:諸證均消失,其母要求繼續(xù)鞏固治療,繼服上方14劑。隨診病情穩(wěn)定,癥狀無反復。

按語:患兒既往多處求醫(yī),先后服用補肺益氣、解表散寒、溫肺化飲等如桂枝湯、小青龍湯、四君子湯中藥方劑,效果均不佳。本次辨證考慮其小兒純陽之體,易化熱傷陰,從水熱互結角度辨治,利下焦?jié)駸嵋酝ㄉ辖箍赘[,患兒雖未訴小便不利的癥狀,或因患兒不能明確辨別,仍以豬苓湯為基礎方加減,取得滿意療效。

3.2 水寒犯表證吳某,男,24歲。2022年8月5日初診。主訴:鼻塞、流涕、噴嚏10余年,加重半個月?，F(xiàn)病史:患者自訴過敏性鼻炎10余年,平素即輕度鼻塞、流涕,長期使用鼻用激素治療,受涼、勞累或季節(jié)更換時癥狀加重,出現(xiàn)噴嚏不斷、鼻塞、流黃白鼻涕、雙目流淚、咳嗽少痰等癥狀,影響正常工作。此次因吹空調(diào)后癥狀加重,持續(xù)半個月不能緩解?？淘\:鼻塞,流黃白鼻涕,1 min連續(xù)噴嚏6～7次,眼淚、黃白涕不斷,咳嗽無痰,時有汗出,納食可,二便調(diào),癥狀影響睡眠。舌淡紅,苔白水滑,脈浮滑。西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻鼽(水寒犯表證)。處方:桂枝湯加減。方藥組成:桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草10 g,細辛5 g,黃芪50 g,防風15 g,車前子(包煎)20 g,知母10 g。7劑,每日1劑,水煎 400 ml,分早晚溫服。

2022年9月5日二診:7劑藥后鼻塞、流涕、噴嚏、流淚等癥稍減輕,自我評估緩解約30%,因工作原因未及時復診,現(xiàn)癥仍見鼻塞、流清涕、噴嚏。處方:五苓散合桂枝湯加減。方藥組成:蒼術15 g,澤瀉25 g,豬苓15 g,茯苓15 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草10 g,細辛5 g,黃芪50 g,防風15 g。7劑,每日1劑,分早晚溫服。

9月12日三診:諸證基本消失,上方去細辛,加薏苡仁30 g。14劑,繼續(xù)鞏固療效。此后患者未再復診,微信告知鼻炎癥狀明顯改善,已不影響日常生活。

按語:患者臨床表現(xiàn)可見,中上焦孔竅水濕異常明顯,初用汗法以桂枝湯加減宣肺解表,但療效不滿意,合用五苓散溫利膀胱水濕后,水濕之邪得以去路,水道通調(diào)則上焦孔竅癥狀改善明顯,療效滿意。此例患者證實上焦孔竅與下焦前陰相關理論,可以運用于臨床指導實踐。

4 討論

水液代謝異常在人體上中下各部有不同的癥狀表現(xiàn),如上焦水液異?？梢员憩F(xiàn)為鼻塞、流涕、咳嗽,中焦可表現(xiàn)為心悸、胃痛、腹脹,下焦可表現(xiàn)為小便不利、大便異常。以往應用五苓散、豬苓湯時,無不尊崇仲景原文“小便不利、消渴”“渴欲飲水,小便不利者”,當見小便不利之證可用,而在治療過敏性鼻炎時,有的患者并無明顯的小便不利癥狀,據(jù)此推想水液代謝異常具有傳導特點,上焦水液代謝異常雖未影響下焦膀胱出現(xiàn)明顯小便不利之癥,但水道不通逐漸向下逐層傳導,水液的運化異常是確實存在的。通過宣肺、發(fā)汗等法不能有效疏通水液通路,當給水濕邪氣以出路,通利膀胱而使上焦水濕得化,故臨床上應用時可不必拘泥于小便利否。五苓散偏于治療水濕內(nèi)停證,熱象不明顯;豬苓湯偏于治療水熱互結之證。臨床上辨證模糊時,可直接取豬苓、茯苓、澤瀉三味,配合薏苡仁、車前子、滑石粉等,取淡滲利濕、通利下焦水濕之意。過敏性鼻炎是臨床常見病,中醫(yī)常采用補肺健脾、宣肺開竅、溫肺散寒等治法。以五苓散、豬苓湯為代表方,通利膀胱水濕法是“上病下治”指導思想的具體實踐運用,臨床經(jīng)驗證實其對水濕型過敏性鼻炎患者的療效確切。