楊曉華

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)指急性中風之后引發(fā)的抑郁癥,屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種[1]。PSD主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減少、悲觀、失眠、煩躁、食欲改變、精力減退、日常生活能力減退等[2]。研究顯示,PSD能明顯阻礙患者神經(jīng)功能的恢復[3]。據(jù)流行病學調查結果顯示,中國腦卒中發(fā)病率為(109.7～217)/100 000,腦卒中后伴有不同程度抑郁的患者占30%～50%,也有研究顯示重度抑郁有4.3%源于卒中后[4]。目前,PSD發(fā)病機制尚不明確,西醫(yī)治療有諸多不良反應且存在患者依存性差、用藥療程長、病情易反復等問題[5]。因此,尋求一種安全有效的方法應對日漸增多的PSD顯得尤為重要。

胡浩教授是山東省名中醫(yī),山東省高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,山東省名老中醫(yī)藥專家工作室指導老師,山東省中醫(yī)藥五級師承教育項目指導老師,山東中醫(yī)藥大學碩士研究生導師,淄博市首席醫(yī)學專家。胡浩教授懸壺濟世30余載,運用中西醫(yī)結合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師,學習其治病理論,受益匪淺?，F(xiàn)將胡教授針藥并用治療PSD的經(jīng)驗簡要整理如下。

1 胡浩教授對PSD病因病機分析

PSD繼發(fā)于中風,既有半身不遂、語言不利等功能障礙,又兼具情志不暢等表現(xiàn)。因此它屬于“中風”與“郁證”合病范疇。該病的病因病機與“中風”“郁證”兩病關系非常密切。

1.1 病位在腦PSD的發(fā)病部位在腦,與心肝脾腎等臟器密切相關。《錦囊密錄》有言:“腦為元神之府,主持五神,以調節(jié)臟腑陰陽,四肢百骸用”。腦主神明,一切精神、意識、思維、情感、記憶活動皆受腦的支配,通過經(jīng)絡聯(lián)絡全身,調節(jié)諸臟。腦主神明的功能正常,則機體處于正常生理狀態(tài)。腦病則“五臟六腑皆搖”,百病乃生。故胡教授認為PSD的發(fā)病部位在腦。

中風患者多為中老年群體,臟腑功能虧損。腎主骨生髓,腦為髓海,腎中精氣不足,則髓海失養(yǎng),出現(xiàn)精神、意識、思維活動異常,易引發(fā)卒中后抑郁。腎陰虧耗,水不涵木,精不化血,致使肝陰不足, 陰不斂陽,使肝體失養(yǎng),肝火上炎,亦發(fā)為抑郁。腎為先天之本,一身陽氣之根,心之陽氣得命火接濟,腎陽虧虛,不能蒸化水液,導致水氣凌心,出現(xiàn)心悸、失眠等抑郁之癥。脾為后天之本,氣血生化之源,其在志為思,中風后患者憂愁思慮,精神緊張,不僅暗耗心血,且可致脾氣郁結,或肝氣郁結之后橫逆侮脾,均可導致脾失健運,氣血生化乏源,氣血虧虛而出現(xiàn)飲食減少、失眠多夢等抑郁之癥。因此,胡教授認為PSD的發(fā)病部位在腦,與心肝脾腎等臟器密切相關。

1.2 病因為肝氣郁結肝為剛臟,五行屬木,肝藏血,主疏泄,喜條達,惡抑郁。肝藏血與主疏泄功能相互為用,以保持全身氣機疏暢條達。凡氣血運行、津液輸布、脾胃升清降濁、情志舒暢,均取決于肝的疏泄功能。疏可使氣通而不滯;泄可使氣散而不郁。若情志不遂,郁怒不解,可致肝失條達。趙獻可《醫(yī)貫·郁病論》中認為五郁以木郁為先導,提出“以一法代五法,神而明之,屢獲奇效”,這“一法”即“木郁達之”,充分說明肝氣條達的重要性以及肝氣郁結病因在郁證中的地位。《醫(yī)碥》中也有:“郁而不舒,則皆肝木之病矣”。腦卒中患者多半身不遂、言語不利、視物障礙,患者失去獨立生活能力,恢復緩慢,加之醫(yī)療費用高等諸多因素,使患者情志不暢、憂愁思慮,從而肝失疏泄,氣機不暢,以致肝氣郁結,發(fā)為卒中后抑郁。正如《證治匯補·郁證》所說:“郁病雖多,皆因氣不周流”。

1.3 病理產(chǎn)物為痰 瘀 火中風患者,臟腑虧虛。腎中精氣不足,氣化失權,失其溫煦推動之職,則津液凝聚成痰,如《醫(yī)貫》所云:“痰者水也,其原出于腎”。痰濕內生,阻滯氣機,瘀血內生,痰瘀內蘊,日久化火,內擾神明,神明失用,而發(fā)郁證。中風的病理產(chǎn)物痰、瘀、火為PSD的發(fā)病提供了條件?；颊咔橹静粫?肝氣郁結,津液不布,則痰濕內生;肝氣郁結,阻滯氣機,則瘀血內生;肝郁日久化火;久郁及腎則陰虛火旺。PSD的病機變得更為復雜。

2 針藥并用治療PSD

胡教授系統(tǒng)分析了PSD的病因病機,通過運用中藥結合電針治療PSD,能有效改善患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能缺損程度。

2.1 辨證治療胡教授認為肝氣郁結是導致PSD的關鍵,貫穿始終。PSD患者臨床表現(xiàn)除半身不遂、語言不利等功能障礙外,多伴隨精神抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、脈弦等表現(xiàn)。中醫(yī)以疏肝解郁為治療大法,方劑選用柴胡疏肝散為基礎方,藥用:柴胡、陳皮、白芍、麩炒枳殼、醋香附、川芎、甘草等。

隨證加減:①若氣郁化火,患者多兼有心煩易怒、失眠、坐臥不安、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn),加牡丹皮、梔子、夏枯草、黃芩等;②若氣郁化痰,患者多兼有喉中異物感,脘痞納呆、胸悶、咳吐痰涎,寡言少語,舌淡苔白膩,脈弦滑等表現(xiàn),加姜半夏、姜厚樸、茯苓、紫蘇子、生姜等;③若氣滯血瘀,患者多兼有肢體麻木、疼痛,面色晦暗,舌黯或有瘀點,脈弦澀等表現(xiàn),加桃仁、紅花、當歸、川芎、地龍、赤芍、丹參等;④若肝腎陰虛,患者多兼有腰膝酸軟、耳鳴、視物模糊、乏力盜汗、失眠多夢,舌紅苔少,脈沉或弦細等表現(xiàn),加熟地黃、山萸肉、山藥、桑寄生、枸杞子等;⑤若脾腎陽虛,患者多兼有腰膝酸軟、乏力畏寒、納少便溏、夜尿頻多、舌淡苔膩、脈沉等表現(xiàn),加炮附片、白芍、干姜、茯苓、白術等;⑥若心脾兩虛,患者多兼有心悸、失眠、多夢、納差等表現(xiàn),加黨參、黃芪、炙甘草、麩炒白術、大棗等。

2.2 電針治療

2.2.1 取穴頭針:百會、四神聰、印堂、神庭、頂顳前斜線(對側)。體針:上肢癱瘓取患側肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、內關、神門、大陵、合谷等穴;下肢癱瘓取患側髀關、環(huán)跳、血海、梁丘、陽陵泉、足三里、豐隆、絕骨、陰陵泉、三陰交、解溪、太沖等穴;構音障礙、飲水嗆咳加廉泉、夾廉泉等穴;口角歪斜加地倉、頰車等穴;大便秘結加支溝、天樞等穴;小便不暢加中極、關元等穴;局部疼痛加阿是穴。電針:上肢取肩髃-臂臑,曲池-手三里;下肢取髀關-伏兔,足三里-陽陵泉。皆為患側。

2.2.2 操作方法囑患者取健側臥位,全身放松, 所取穴位常規(guī)消毒,以0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,快速進針,達到常規(guī)深度后,行針均勻、小幅度提插捻轉,產(chǎn)生酸、麻、重、脹等針感后,接通 SDZ-Ⅱ(六路)華佗牌電針儀,選用20 Hz連續(xù)波,強度以患者能承受為宜,電刺激20 min,留針30 min。

2.3 驗案舉例石某某,男,68歲。2021年8月10日初診。主訴:右側肢體麻木力弱10個月,情緒低落、脘痞納呆2個月?，F(xiàn)病史:患者于10個月前因急性腦梗死出現(xiàn)右側肢體麻木力弱,持物不穩(wěn),行走拖曳,經(jīng)住院治療后癥狀好轉。近2個月患者出現(xiàn)情緒低落,脘痞納呆,腹脹,對各類事物缺少興趣,小便可,大便先干后稀,舌黯淡,苔白膩,脈弦滑?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年。輔助檢查:顱腦磁共振提示左側半卵圓中心、顳葉、頂葉等多發(fā)腦梗死并軟化灶。中醫(yī)證候評分22分,漢密爾抑郁量表評分18分,NIHSS評分6分。西醫(yī)診斷:卒中后抑郁,腦梗死(左側頸內動脈系統(tǒng));中醫(yī)診斷:郁證(肝郁、痰瘀互結證)。治療原則:疏肝解郁,化痰祛瘀。治療方法:①中藥處方:柴胡12 g,石菖蒲10 g,丹參10 g,香附10 g,郁金10 g,川芎10 g,地龍10 g,當歸10 g,茯苓10 g,姜半夏 8 g,陳皮8 g,麩炒枳殼8 g,白芍8 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑,分2次服用。②電針:取穴:百會、四神聰、印堂、神庭、頂顳前斜線(左側),右側肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、神門、合谷、髀關、伏兔、環(huán)跳、血海、梁丘、陽陵泉、足三里、豐隆、絕骨、陰陵泉、三陰交、解溪、太沖。電極分別連接患側肩髃-臂臑、曲池-手三里、髀關-伏兔、足三里-陽陵泉,選用20 Hz連續(xù)波,強度以患者能承受為宜,電刺激20 min,留針30 min。針藥并用共治療2周,觀察療效?；颊咧委熀笾嗅t(yī)證候積分16分,漢密爾抑郁量表評分12分,NIHSS評分4分。

按語:患者情緒低落,右肢麻木,脘痞納呆,腹脹,大便先干后稀,舌黯淡,苔白膩,脈弦滑,故診斷為郁證,肝郁、痰瘀互結證?；颊咔榫w低落,肝氣郁結,阻滯氣機,瘀血內生,經(jīng)脈失養(yǎng),故見肢體麻木;肝氣郁結,橫逆侮脾,脾失健運,痰濕內生,故見腹脹脘痞納呆;舌脈皆為肝郁痰瘀互結之象。中藥方中柴胡為君藥,疏肝解郁,調暢氣機;石菖蒲化痰開竅;丹參活血祛瘀,除煩安神。兩者與君藥相配,能使氣機順,痰瘀消。香附理氣疏肝;川芎行氣活血;郁金活血行氣解郁;地龍活血化痰通絡;茯苓健脾化濕;當歸補血活血,與川芎合用,能活血化瘀、養(yǎng)血和血。以上幾藥共為臣藥,能加強君藥解郁化痰祛瘀之效。麩炒枳殼行氣開胸、寬中除脹,與柴胡相配,一升一降,升清降濁、調達肝脾。白芍養(yǎng)血柔肝,與柴胡相配,一散一斂,使氣機得暢、肝性得柔;姜半夏燥濕化痰,消痞散結;陳皮能理氣健脾,燥濕化痰。以上幾藥共為佐藥,能協(xié)助臣藥加強治療作用。甘草既可調和諸藥,又可行氣健脾、調中散結,為使藥。以上諸藥相合,既行血分瘀滯,又解氣分郁結;祛瘀與養(yǎng)血同施,活血而無耗血之慮,行氣又無傷陰之弊;升降兼顧,既能升達清陽,又可降泄下行,共奏養(yǎng)血活血、理氣解郁之效。頭針取穴充分體現(xiàn)“腧穴所在,主治所在”的思想,肢體穴位以手、足陽明經(jīng)穴位為主,陽明為多氣多血之經(jīng),亦是五臟六腑營養(yǎng)之源,《靈樞·九針》曰: “刺陽明出血氣”,即刺激陽明經(jīng)可以促進人體氣血充盛,氣血充足,筋脈得以濡養(yǎng),則關節(jié)滑利,運動靈活。配合低頻連續(xù)電針刺激,能有效舒經(jīng)通絡,調節(jié)臟腑功能,從而改善患者的神經(jīng)功能缺損程度及抑郁癥狀。

3 小結

PSD是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率較高。不僅影響患者肢體功能的恢復,同時患者長期處于抑郁焦慮之中,影響患者回歸社會的能力,給家庭及社會帶來了深遠影響。胡教授認為PSD的病位在腦,與心肝脾腎密切相關,肝氣郁結是發(fā)病的根本原因,疏肝理氣貫穿于治療始終。通過運用電針與辨證選藥相結合的方法,能有效減輕患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能缺損程度,為PSD的患者提供了有效的治療方法,值得臨床借鑒及推廣。