陳幸 嚴夢清

根尖周病是一種由微生物感染牙髓后引起的一種常見的口腔炎癥性疾病，以根尖周骨質(zhì)破壞及吸收為其主要特征。根尖周病變區(qū)域的致病菌及代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)后，會引起或加重全身的炎癥反應，進而誘發(fā)或加重某些全身系統(tǒng)性疾病。同時，一些因全身疾病導致體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，也可能通過影響免疫調(diào)節(jié)，與根尖周病互有影響。然而，全身系統(tǒng)性疾病與根尖周病的確切聯(lián)系尚不完全清楚，本文擬將兩者間的潛在關(guān)系作一綜述，以期為未來的疾病診療提供新的思路。

1 代謝性疾病

代謝性疾病主要是指機體因物質(zhì)代謝或能量代謝異常而表現(xiàn)出代謝性紊亂的疾病，常見的代謝性疾病包括骨質(zhì)疏松癥和糖尿病等。代謝性疾病通常通過調(diào)節(jié)細胞因子來影響個體的免疫系統(tǒng)，使其更易發(fā)生慢性炎癥、組織進行性降解，同時還會降低組織的修復能力。

1.1 骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)退化導致的骨脆性增加為特征的代謝性骨骼疾病，常見于雌激素缺乏的絕經(jīng)后女性。此類患者的全身骨密度降低，包括頜骨，特別是下頜骨。有研究表明，骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)根尖周病變的概率更高［1］。雌激素缺乏是導致這些患者根尖周組織發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。通過卵巢切除的動物模型研究，發(fā)現(xiàn)雌激素缺乏可通過增強NLRP3/Caspase-1/IL-1β 信號通路加速根尖周病誘導的骨丟失［2］。此外，骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)的全身炎癥狀態(tài)可能是引起根尖周破骨細胞和成骨細胞活動失衡的主要原因。由于雌激素減少，導致針對破骨細胞活性的介質(zhì)及細胞因子如IL-1、IL-6 和TNF，以及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子和前列腺素E2 的釋放增多，從而加劇了全身包括根尖周骨組織在內(nèi)的骨吸收［3］?？傊琴|(zhì)疏松癥被認為與根尖周病存在單向關(guān)聯(lián)，即骨質(zhì)疏松癥患者的根尖周病與雌激素相關(guān)疾病的發(fā)病率相對較高。

1.2 糖尿病 糖尿病是一種以持續(xù)高血糖水平為特征的慢性代謝疾病。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率呈逐年上升趨勢［4］，目前已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者由于細胞因子分泌異常以及機體的抗氧化狀態(tài)不佳，常發(fā)生創(chuàng)口愈合不良的情況［5-6］。在臨床診療過程中，較多合并根尖周病變的糖尿病患者，根尖周病變的愈合速度較慢，且愈合效果不佳。但關(guān)于兩者間的關(guān)聯(lián)一直是國內(nèi)外爭論的熱點。部分學者認為糖尿病的存在與否以及病程長短均對根尖周病的患病率無顯著影響［7］。然而，部分學者認為2 型糖尿病血糖水平不穩(wěn)定時，可能會在較大程度上提高根尖周病的患病率［8］。研究結(jié)果表明，患有糖尿病的個體在接受根管治療后，可能會面臨術(shù)后根尖周病患病率增加的風險。術(shù)前即有根尖周病變的患者，術(shù)后根尖周組織在愈合方面也會受到糖尿病的負面影響［9］。

2 精神障礙

在社會經(jīng)濟迅速發(fā)展的當下，精神健康問題的發(fā)生率正不斷攀升。這種趨勢不僅影響著人們的整體健康，還對口腔健康造成一定程度的負面影響。一方面，患有精神健康問題的人可能會因缺乏興趣和精力而忽略日常的口腔衛(wèi)生。另一方面，精神疾病可能因內(nèi)分泌激素和免疫反應平衡的紊亂，導致患者自身防御能力下降，增加口腔感染性疾病的風險。精神壓力過大和睡眠障礙是精神疾病中常見的問題，其會干擾身體的動態(tài)平衡。其中，壓力過大可以觸發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加兒茶酚胺的分泌；而睡眠障礙則因其節(jié)律性的變化，能促進皮質(zhì)醇的釋放。在這些變化共同作用下，可能會導致巨噬細胞、中性粒細胞和破骨細胞等細胞因子的分泌過量，進而加劇根尖周組織的骨吸收［10-12］。綜上，精神疾病可能是根尖周病發(fā)生和進展的危險因素，通過破壞激素平衡，引發(fā)免疫系統(tǒng)的紊亂，最終加劇根尖周的骨吸收。

3 心血管疾病

心血管疾病是心臟和血管疾病的統(tǒng)稱。有研究認為心血管疾病與根尖周病的發(fā)生存在弱相關(guān)，即心血管疾病患者更易發(fā)生根尖周病變。流行病學證據(jù)顯示，相較于普通人群，冠心病患者罹患根尖周病的風險增加近3 倍［13］。根尖周組織的炎癥也可能通過促進動脈粥樣硬化進程，進一步激發(fā)急性心血管疾病，從而加重心血管疾病的發(fā)展。炎癥反應、氧化應激和內(nèi)皮功能障礙是二者間相互作用的潛在機制［14-15］。牙髓感染時，細菌基序結(jié)合吞噬細胞表面的Toll 樣受體，促進活性氧的產(chǎn)生和釋放。過量的活性氧，連同促炎細胞因子如C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、不對稱二甲基精氨酸（ADMA）和補體C3 等，會直接損害血管內(nèi)皮，導致功能障礙，從而加速心血管疾病的發(fā)展［16］。全身性炎癥可被心血管疾病放大，通過增強炎癥反應和促進根尖周病變的骨吸收影響根尖周組織的愈合。盡管已有研究表明根尖周病與心血管疾病存在一定的關(guān)聯(lián)，但鑒于心血管疾病的復雜性和眾多危險因素，仍需要大量縱向研究驗證二者間的聯(lián)系。

4 血液系統(tǒng)疾病

考慮到慢性炎癥和組織修復都與根尖周病的發(fā)展過程密不可分，炎癥和凝血間互相影響的性質(zhì)，凝血機制的異?？赡軐Ω庵芙M織炎癥的發(fā)生有所影響。COSANO 等［17］發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，遺傳性凝血障礙患者出現(xiàn)根尖周病的可能性更高。主要是因根尖周病變表現(xiàn)為鄰近支持骨的吸收和炎癥細胞的浸潤，愈合過程需要經(jīng)歷血液凝固、炎癥反應、肉芽組織形成和組織的重塑階段，而正常愈合需要在適當時間內(nèi)有足夠的凝血功能［18-19］。在凝血功能異常的情況下，新生血管的形成可能會受到阻礙，進而影響根尖周組織的愈合，導致病程的持續(xù)和延長［20］。然而，當前僅有少量研究聚焦于此類疾病和根尖周病變間的相關(guān)性，且存在因缺乏恰當?shù)脑\斷方法和研究組配對不充分而產(chǎn)生的高偏倚風險，因此需要更多的研究來驗證這種相關(guān)性。

5 自身免疫性疾病

根尖周病作為細菌介導的炎癥性疾病，其發(fā)生和轉(zhuǎn)歸離不開免疫系統(tǒng)的應答。自身免疫性疾病是指機體對自身抗原發(fā)生免疫反應而導致自身組織損害所引起的疾病，表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)的紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，非特異性免疫系統(tǒng)的損傷會影響根尖周組織的愈合［21］。

5.1 類風濕性關(guān)節(jié)炎 類風濕性關(guān)節(jié)炎是常見的一種炎性關(guān)節(jié)病變，全球發(fā)病率為1%，以關(guān)節(jié)對稱受累、進行性破壞、腫脹、僵硬、疼痛為特點。其主要病理表現(xiàn)為滑膜炎癥，由白細胞浸潤滑膜導致。細胞因子水平的持續(xù)升高是導致滑膜炎癥和炎癥細胞長期存在的主因。如白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-12、IL-17、腫瘤壞死因子-α、RANK 和RANK 配體等促炎細胞因子與類風濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)［22］。這些因子也同樣在根尖周病變的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，從而引起骨吸收［23-25］。在根尖周病變處檢測出IgG 類風濕因子和游離類風濕因子，也闡釋類風濕性關(guān)節(jié)炎和根尖周病的可能潛在聯(lián)系［26］。已有研究發(fā)現(xiàn)類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者患根尖周病變的風險更大［27］。

5.2 炎癥性腸炎 炎癥性腸炎主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，其發(fā)病涉及炎癥、感染和自身免疫因素等，在病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。近期，一項Meta分析顯示出根尖周病的發(fā)病率在腸炎患者中比健康者高［28］。有學者認為，在腸炎活躍時期，機體過多產(chǎn)生的促炎細胞因子致使患者傾向于出現(xiàn)根尖周感染［29］。另一方面，這些患者的免疫功能改變使唾液中的細胞因子和抗體數(shù)量下降［30］，導致口腔防御水平降低?；诳谇皇强谀c軸的開始，及腸道菌群常因非腸道疾病而受到擾動，探索根尖周病和腸炎的聯(lián)系十分必要［31］。有研究認為，患者對口腔疾病的易感性或影響腸炎的發(fā)?。?2］。

5.3 自身免疫性肝炎/腎炎 自身免疫性肝炎/腎炎由自身免疫反應介導的慢性進行性炎癥性疾病，臨床可表現(xiàn)為慢性肝炎及慢性腎炎，其病因不明，主要認為與遺傳有關(guān)。有學者發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎/腎炎患者發(fā)生根尖周病的風險較高，這種傾向性可能與肝/腎功能衰竭、解毒能力下降以及有害代謝產(chǎn)物（如尿素、肌酐和尿酸）積累有關(guān)，這些因素共同導致全身性炎癥反應和免疫抑制［33-34］。而根尖周病誘導自身免疫性肝炎/腎炎可能與細菌感染有關(guān)。如糞腸球菌再感染根尖周組織影響血清中炎癥細胞因子IL-2、IL-6 和CRP 的表達水平，這些細菌也可進入血液循環(huán)引起一過性菌血癥，引起肝臟不可逆炎性改變［35］。

6 小結(jié)

全身系統(tǒng)性疾病與根尖周病間的聯(lián)系密不可分。盡管尚未明確這種關(guān)聯(lián)的具體因果關(guān)系，但這種聯(lián)系顯然影響著根尖周病變發(fā)生發(fā)展的過程，從而影響牙髓治療的最終結(jié)果。對于某些慢性炎癥疾病患者而言，需及時判斷根尖周病變、迅速處理病損，盡可能的保留受影響的牙。此外，將根尖周病視為某些慢性炎癥性疾病的危險因素，不僅能為患者制定更為合理有效的治療方案，還能突出優(yōu)質(zhì)公共口腔保健服務的重要性，這對于提供全面預防措施和早期干預以改善健康結(jié)果至關(guān)重要。