陶敏敏 龍德云 張聯(lián)合

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhans histiocytosis，LCH）是一類由于朗格漢斯細(xì)胞異常增生所導(dǎo)致的疾病。2013年WHO 骨腫瘤分類中將LCH 歸于未明確性質(zhì)的腫瘤，定位中間型［1］。兒童常見，成人發(fā)病率相對較低［2］，多為個(gè)案報(bào)道。影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，大多缺乏典型表現(xiàn)。本文旨在分析成人LCH 發(fā)生在不同部位的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對其認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014 年4 月至2020 年6 月28日武警海警總隊(duì)醫(yī)院及武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院確診的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者3 例，均為男性，年齡23～65歲。1 例有5 年吸煙史，左胸背部疼痛，活動后加重，查AFP 11.77 ng/mL，CRP 5.2 mg/L；1 例有左胸痛，F(xiàn)ER 430.9 ng/mL；1 例于16 年前發(fā)現(xiàn)左頸部有花生米大小結(jié)節(jié)，未治療，3 個(gè)月前自覺發(fā)現(xiàn)腫塊逐漸增大，EOS 0.58 10×9/L，EOS% 11.11%。

1.2 檢查方法（1）DR 檢查：應(yīng)用TOSHIBA DRX-3724HD數(shù)字化放射成像系統(tǒng)。投照條件65 kV，100 mA，45 ms，患者仰臥，足尖內(nèi)旋，拍攝標(biāo)準(zhǔn)股骨上段正、側(cè)位片。（2）CT 檢查：應(yīng)用 GE16 排多層螺旋CT。胸部CT 掃描層厚5 mm，螺距1,120 kV，250 mA，骨窗觀察（窗寬2,000，窗位700）；頸部CT 掃描層厚3 mm，間距1 mm，100 kV，250 mA，軟組織窗觀察（窗寬350，窗位45）。（3）MRI 檢查：應(yīng)用 SIEMENS 1.5T MRI 成像儀。采用脊柱及腹部相控陣專用線圈。胸椎及股骨常規(guī)依次掃描冠狀位、橫軸位及矢狀位，層距 1 mm，層厚4 mm，掃描序列包括T1WI、脂肪抑制T1WI 及T2WI。股骨增強(qiáng)采用高壓注射器靜脈注射釓噴酸葡胺注射液，按體質(zhì)量一次0.2 mL/kg 給藥。（4）PET/CT 檢查：應(yīng)用GE Discovery ST PET/CT 掃描儀?；颊呖崭? h 后靜脈注射18F-FDG（3.7～7.4 MBq/kg）30 min 后行頭部顯像，60 min 后行軀干顯像，取仰臥位，CT 掃描螺距1.25，210 kV，140 ms，層厚1 mm。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 2 例多部位發(fā)病，均侵犯骨骼系統(tǒng)，發(fā)生骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，以肋骨近端好發(fā)；1 例單部位發(fā)病，僅侵犯淋巴結(jié)致腫大。1 例表現(xiàn)為左側(cè)第8 后肋、胸9 右側(cè)附件及左股骨上段骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊：①胸部CT 示：左側(cè)第8 后肋、胸9 右側(cè)附件局部輕度膨脹性骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，突破骨皮質(zhì)，骨破壞邊界清，周圍無硬化邊及骨膜反應(yīng)；肋骨病變沿肋骨長軸走行生長，近椎體側(cè)可見骨折透亮線及少量骨痂，相鄰胸膜腫脹（見圖1A-B）；②胸椎MRI示：胸9 右側(cè)附件地圖狀骨質(zhì)破壞呈等T1、長T2信號，信號均勻，邊界清晰（見圖1C）；③股骨DR 示：左股骨上段橢圓形低密度影，局部邊界不清，骨皮質(zhì)無破壞（見圖1D）；④股骨MRI 示：股骨上段縱行、不規(guī)則異常信號，T1WI 呈稍低信號，壓脂T2WI 呈高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，邊界清，鄰近髓腔伴骨水腫信號（見圖1E）。1 例表現(xiàn)為左側(cè)第3 后肋骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊：①胸部CT 示：左側(cè)第3 后肋局部骨質(zhì)破壞，無明顯骨質(zhì)膨脹，邊界欠清，軟組織腫塊突破骨皮質(zhì)，相鄰胸膜腫脹，考慮惡性腫瘤可能性大；②18F-FDG PET/CT示：左側(cè)第3 后肋骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，放射性攝取增高，SUVmax 最大值6.4（見圖2A）。1 例表現(xiàn)為雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，無明顯壞死：頸部CT 示：雙側(cè)頸Ⅰ、Ⅱ區(qū)可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，邊界清且邊緣光滑，以左ⅠB 區(qū)一枚結(jié)節(jié)最大，橫斷面大小約16 mm×29 mm，其內(nèi)密度均勻，CT 值約54 HU；左頸部軟組織間隙模糊（見圖3A）。

圖1 A.左側(cè)第8后肋骨質(zhì)破壞合并軟組織腫塊、病理性骨折；B.胸9右側(cè)附件地圖狀骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，突破骨皮質(zhì)；C.同部位MRI T2WI見骨質(zhì)破壞呈稍高信號，未累及椎管；D.左側(cè)股骨上段縱行低密度影，無硬化邊，局部邊界不清；E.同部位MRI 壓脂T1WI增強(qiáng)見腫塊明顯強(qiáng)化，邊緣呈分葉狀；F.病變侵及骨組織，細(xì)胞胞質(zhì)較豐富，淡染，富含嗜酸性粒細(xì)胞（HE染色×200）

圖2 A.左側(cè)第3后肋骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，放射性攝取增高，SUVmax最大值6.4；B.梭形或上皮樣細(xì)胞片狀增生，單核樣，核大扭曲，核溝明顯，可見雙核及多核伴壞死（HE染色×100）

圖3 A.左頸部ⅠB區(qū)淋巴結(jié)腫大伴軟組織腫脹；B.淋巴結(jié)組織內(nèi)組織細(xì)胞片狀彌漫增生，細(xì)胞源性或卵圓形，核溝明顯，呈咖啡豆樣改變（HE染色×400）

2.2 病理表現(xiàn) 1 例行股骨腫瘤刮除術(shù)病檢提示“左股骨”病變侵及骨組織，細(xì)胞胞質(zhì)較豐富，淡染，富含嗜酸性粒細(xì)胞，符合朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（見圖1F），免疫組化S-100（+）、CD1a（+）、langerin（+）。1 例行部分肋骨切除及腫瘤病理檢查提示“第3 肋骨”梭形或上皮樣腫瘤細(xì)胞片狀生長，部分單核樣，細(xì)胞核大扭曲，核溝明顯，伴壞死及破壞骨質(zhì)，大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，考慮朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（圖2B），免疫組化CK（-）、LCA（+）、CD3（少量T+）、CD20（少量B+）、CD21（-）、CD23（-）、CD138（-）、ALK（+）、CD15（-）、CD30（-）、S-100（彌散+）、Melan-A（-）、SOx10（-）、Desmin（-）、CD1a（彌漫+）、CD68（部分+）。1 例行淋巴結(jié)活檢提示“左頜下”淋巴組織增生性病變，考慮朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。免疫組化：結(jié)合光鏡形態(tài)及免疫組化符合朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，累及皮下軟組織及淋巴結(jié)伴部分淋巴組織增生活躍。朗格漢斯細(xì)胞S-100（+）、CD1a（±）、CD68（+），B 細(xì) 胞CD20（+）、FDC CD21（+）、Ki-67 朗格漢斯細(xì)胞陽性率10%（見圖3B）。

3 討論

LCH 男性多于女性，多見于1～5 歲兒童，本組3 例為成年男性，可能與本院無兒科門診有關(guān)。既往傳統(tǒng)的LCH 分型有三種：勒-雪病、韓-薛-柯病及嗜酸性肉芽腫；三者之間無明確分界，為同一病變不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)；最新LCH分型主要是根據(jù)受累的器官和部位的數(shù)量來分，即單系統(tǒng)性LCH 和多系統(tǒng)性LCH［3］。本組1 例多骨受累，1 例單骨受累，1 例僅淋巴結(jié)受累。

LCH 最常累及骨骼系統(tǒng)，約 80%的患者存在不同程度的骨破壞。其中常見的受累部位依次為顱骨（27%）、股骨（13%）、下頜骨（11%）和骨盆（10%）［4］。成人骨骼累及率較兒童低，成人以累及單骨或少數(shù)骨多見［5］。本組病例中有2 例侵犯骨骼系統(tǒng)。1 例股骨上段骨質(zhì)破壞病灶無骨膜反應(yīng)，無骨質(zhì)膨脹，但周圍髓腔有水腫，考慮該LCH 病程尚處于早期可能。有關(guān)骨LCH 的PET/CT 表現(xiàn)報(bào)道不多，既往報(bào)道［5-10］的病例均表現(xiàn)為FDG 代謝增高，表明其葡萄糖代謝較為旺盛，可能與病變區(qū)有較多的朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等有關(guān)；本組1 例LCH 亦表現(xiàn)FDG 代謝增高與上述報(bào)道一致。

發(fā)生于骨的LCH 影像學(xué)鑒別診斷因大多無特征性，且疾病所處時(shí)期不同，更增加了鑒別診斷難度。發(fā)生于肋骨、脊柱的LCH 需與其他好發(fā)于中軸骨的骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨結(jié)核鑒別；前兩者發(fā)病年齡較LCH 大，且骨髓瘤多呈大小相近且邊界銳利的骨質(zhì)破壞，伴有彌漫性骨質(zhì)疏松，查尿本-周蛋白有利于鑒別；骨轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，分溶骨型、成骨型及混合型，各型表現(xiàn)各異；脊柱結(jié)核多侵犯椎間盤，而LCH 椎間盤不受累。發(fā)生于股骨的LCH 與尤文肉瘤鑒別困難，當(dāng)尤文肉瘤合并鈣化時(shí)兩者可區(qū)分［11］，且尤文肉瘤對放射線較為敏感。

LCH 淋巴結(jié)病變可表現(xiàn)為多種形式：①單純淋巴結(jié)病變，即淋巴結(jié)原發(fā)性嗜酸細(xì)胞肉芽腫；②局限性或局灶性LCH 的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變；③全身彌散性LCH，累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結(jié)。其中單純淋巴結(jié)受累預(yù)后良好，約20%患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大而引起局部壓迫癥狀［12］。于長江等［13］報(bào)道以淋巴結(jié)腫大為LCH 伴發(fā)征象出現(xiàn)。本組1 例僅表現(xiàn)為頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，而無全身其他臟器侵潤，實(shí)屬少見，不足之處是無增強(qiáng)CT 檢查觀察淋巴結(jié)強(qiáng)化表現(xiàn)。

LCH 淋巴結(jié)病變影像學(xué)鑒別診斷在發(fā)病年齡大時(shí)需與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等鑒別。淋巴瘤時(shí)淋巴結(jié)密度均勻，壞死、鈣化罕見，境界清晰，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，多為雙側(cè)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，常與原發(fā)腫瘤習(xí)性相一致，有相類似的影像學(xué)特征。

總之，LCH 臨床現(xiàn)多樣化，從單純骨質(zhì)破壞到多器官、多系統(tǒng)均可發(fā)生，影像表現(xiàn)各異，大多缺乏特異性，鑒別診斷困難。采用臨床、影像、病理等多學(xué)科聯(lián)合診療對提高診斷準(zhǔn)確率尤其重要［14］。