侯俊林,楊麗萍,李玉潔,李新民,張振強,李曉冰,趙培源,劉喜紅,劉征

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南省中西醫(yī)結(jié)合防治腦認知疾病工程技術(shù)研究中心,河南 鄭州 450046;3.鄭州市中西醫(yī)結(jié)合防治腦認知疾病重點實驗室,河南 鄭州 450046

隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的不斷加強,孕期情志應(yīng)激所致胎損已成為普遍關(guān)注的問題。中醫(yī)學(xué)對此早有認識,《婦人秘科》言：“受胎之后,喜怒哀樂,莫敢不慎,蓋過喜則傷心而氣散……恐則傷腎而氣下,母氣既傷,子氣應(yīng)之,未有不傷者,其母傷則胎易墮,其子傷則臟氣不和,病斯多矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認識到了這一點,英國學(xué)者Barker[1]提出的“胎源學(xué)說”認為,胎兒期是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期,孕母受到包含不良情緒在內(nèi)的各種不利因素導(dǎo)致宮內(nèi)環(huán)境變差,會影響胎兒的生長發(fā)育,且這一改變可對子代的遠期健康產(chǎn)生影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胎源學(xué)說”與中醫(yī)“孕期情志過極危及子代發(fā)育”的理論不謀而合。然而,情志是一個宏觀概念,具體是哪些情志通過何種途徑導(dǎo)致胎損?對于確切病因病機的闡釋尚缺乏有力的實驗支撐,對于孕期情志過極所致的胎損亦未見系統(tǒng)的防治方案。因此,本文擬結(jié)合課題組的研究針對上述問題論述如下。

1 課題組圍繞病因病機取得的實驗研究成果

中醫(yī)理論認為,七情過激皆可致胎損,然而胎兒發(fā)育尤賴先天之精,而恐為腎志,過恐則傷腎,因此孕期恐懼對胎兒的損害尤甚。近年來,課題組在中醫(yī)“恐傷腎”“腎腦相通”理論及現(xiàn)代成年疾病的“胎源學(xué)說”指導(dǎo)下,從臨床調(diào)查和動物實驗兩方面研究,圍繞孕期恐傷腎動物模型的構(gòu)建及評價、恐傷腎與仔鼠腦發(fā)育異常關(guān)聯(lián)、仔鼠腦發(fā)育的蛋白質(zhì)組學(xué)、兒童精神疾病病因?qū)W、孕母心理應(yīng)激對子代情志和認知發(fā)育近遠期影響、胎盤RNA的N6甲基腺嘌呤(N6-methyladenosine,m6A)修飾和蛋白質(zhì)組學(xué)等開展了一系列研究。詳細成果如下。

1.1 動物模型建立與評價研究分別采用改良的旁觀電擊法、危境求生法以及模擬地震法制備慢性單純的恐傷母鼠動物模型,通過相關(guān)指標評價三種動物模型,發(fā)現(xiàn)運用改良的旁觀電擊法制備的恐傷腎模型在行為學(xué)、應(yīng)激激素水平如促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素等方面均表現(xiàn)出較高的應(yīng)激狀態(tài),改良的旁觀電擊法制備的模型最適于單純心理應(yīng)激研究[2]。并提出應(yīng)將動物體質(zhì)因素引入,構(gòu)建體質(zhì)-病-證三位一體動物模型的設(shè)想[3]。模型已獲得發(fā)明專利授權(quán)(專利號：ZL 201510904257.4)。

1.2 恐傷孕鼠對子代情志和認知發(fā)育的近遠期影響分別從動物行為、神經(jīng)元微觀結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)釋放三個層面闡釋恐傷孕鼠對子代情志和認知發(fā)育的近遠期影響。行為學(xué)方面,與空白組相比,模型組仔鼠的感覺反射、四肢放置反射和步態(tài)反射等出現(xiàn)較晚,易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒,學(xué)習(xí)記憶能力下降[4]。微觀結(jié)構(gòu)方面,仔鼠神經(jīng)元數(shù)量減少、突觸結(jié)構(gòu)異常,星形膠質(zhì)細胞活化和海馬細胞凋亡增加[5-6]。神經(jīng)遞質(zhì)釋放方面,表現(xiàn)為仔鼠海馬區(qū)多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常(去甲腎上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸等水平降低、而谷氨酸、甘氨酸等水平升高)[5]。上述結(jié)果提示恐傷孕鼠會對子代近遠期情志和認知發(fā)育造成不良影響,其原因可能與恐傷孕鼠子代腦部微觀結(jié)構(gòu)的改變和神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常有關(guān)。

1.3 恐傷孕鼠對子代腦發(fā)育影響的蛋白質(zhì)調(diào)控研究恐傷孕鼠可使其仔鼠腦中多種蛋白質(zhì)表達異常。主要表現(xiàn)為恐傷腎子代海馬成纖維生長因子2(fibroblast growth factor 2,FGF2)、成纖維生長因子受體1(fibroblast growth factor receptor 1,FGFR1)和N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基NMDAR1、NR2B及前額葉FGF2、FGFR1等蛋白表達下調(diào),海馬磷酸化tau蛋白、即刻早期基因c-fos等蛋白表達上調(diào)[7]?；颂岢隹謧惺罂芍缕渥惺罂臻g學(xué)習(xí)和記憶能力下降、情緒異常的可能機制：恐傷母鼠可使仔鼠海馬等腦區(qū)應(yīng)激敏感蛋白、受體蛋白及結(jié)構(gòu)蛋白表達異常,進而影響神經(jīng)突觸的形態(tài)結(jié)構(gòu)和信息的傳遞功能。采用相對和絕對定量同位素標記(isobaric tags for relative and absolute quantification,iTRAQ)聯(lián)合串聯(lián)質(zhì)譜的蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)對恐傷孕鼠所產(chǎn)仔鼠腦蛋白質(zhì)整體表達進行檢測,結(jié)果共篩選出涉及12條生物學(xué)通路的158種差異表達蛋白質(zhì)。其中7種ATP合成酶、5種14-3-3蛋白家族亞型、4種蛋白酶體家族亞型、一種多功能胞內(nèi)糖蛋白(β-Catenin)均異常表達,與孕期驚恐心理應(yīng)激仔鼠海馬組織發(fā)育關(guān)系較為密切,12條生物學(xué)通路主要涉及能量代謝、細胞生長發(fā)育、信號通路等[8-9]。成功構(gòu)建與恐懼心理應(yīng)激相關(guān)的4個蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)：Pfkm和Pfkl相互作用網(wǎng)絡(luò),Kpna4和Kpnb1相互作用網(wǎng)絡(luò),Ttyh1、Fxyd1以及Ndrg2相互作用網(wǎng)絡(luò),Atp6v1h、Atp6v1c1、Ywhae等85種差異表達蛋白質(zhì)形成1個相互作用網(wǎng)絡(luò)[9]。不僅將蛋白質(zhì)相互作用可視化,并以網(wǎng)絡(luò)形式揭示生命過程所涉及的分子組成、反應(yīng)通路及調(diào)控機制等一系列問題,而且能夠整合多種數(shù)據(jù)信息,利用蛋白質(zhì)之間的相關(guān)性,從整體水平上準確預(yù)測所發(fā)現(xiàn)的未知蛋白功能,豐富了中醫(yī)恐傷腎理論。

1.4 孕期心理應(yīng)激對子代發(fā)育影響的臨床調(diào)查及其胎盤調(diào)控機制研究孕母心理應(yīng)激對子代的智力和情感發(fā)育均可產(chǎn)生不良影響,主要表現(xiàn)為孕母心理應(yīng)激與情志、認知障礙患兒的流體智力水平呈負相關(guān),而與患兒的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活程度正相關(guān)[10-11]。課題組分別從m6A/mRNA修飾和蛋白質(zhì)組學(xué)角度對其機制進行了探討。采用RNA甲基化免疫共沉淀高通量測序(methylated RNA immunoprecipitation sequencing,MeRIP-seq) 和轉(zhuǎn)錄組測序技術(shù)檢測基因m6A修飾譜及基因表達譜,發(fā)現(xiàn)孕期恐應(yīng)激導(dǎo)致胎盤m6A修飾水平及表達量均改變的基因(雙異基因)有50個,主要富集在血管生成發(fā)育、轉(zhuǎn)運蛋白能力調(diào)控、胚胎生長發(fā)育等信號通路上[12-13]。從50個雙異基因中篩選出Mefv、Erbb2和Cgas進行驗證,驗證結(jié)果與測序數(shù)據(jù)一致[13]?；趇TRAQ技術(shù)對恐應(yīng)激孕鼠的胎盤蛋白質(zhì)整體表達進行檢測,篩選出300個差異表達蛋白、12條差異的代謝通路,推測恐傷孕鼠對子代的影響機制為恐傷孕鼠可使胎盤組織中多種蛋白質(zhì)(如切絲蛋白1、14-3-3蛋白質(zhì)ζ、14-3-3蛋白質(zhì)θ、α-酮戊二酸依賴性雙加氧酶、過氧化物酶體增殖物激活受體γ等)異常表達,并通過磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶信號通路及細胞外基質(zhì)-受體相互作用等途徑影響子代發(fā)育[14]。上述結(jié)果提示孕期恐應(yīng)激誘發(fā)不良胎產(chǎn)結(jié)局與胎盤組織mRNA的異常m6A修飾及關(guān)鍵蛋白質(zhì)表達的改變有關(guān)。

1.5 恐傷孕鼠致抑郁情緒跨代傳遞的腸道微生物機制課題組發(fā)現(xiàn),恐傷孕鼠可使母子兩代均出現(xiàn)抑郁情緒及糞便形狀改變,遂采用宏基因組和代謝組學(xué)技術(shù)對其腸道微生物及其功能變化規(guī)律進行探索。發(fā)現(xiàn)：(1)恐傷孕鼠可致母子兩代腸道微生物組成及功能發(fā)生改變。母子兩代均明顯增加的共差異菌種有7種,分別為uncultured_Prevotella_sp、Bacteroides zhangwenhongi、Myoviridae sp、Ruminococcus bovis、uncultured bacterium、Bacteroides nordii及Duncaniella sp.C9;均發(fā)生改變的功能通路有硫辛酸、近端小管碳酸氫鹽、甘氨酸、絲氨酸、蘇氨酸和MAPK信號通路[15]。(2)恐傷孕鼠可致母子兩代的代謝物及其功能發(fā)生改變。母子兩代均明顯增加的共差異微生物代謝通路有蘇氨酸、絲氨酸、甘氨酸通路,7種共差異菌種與仔鼠微生物代謝功能改變有關(guān)[15]。(3)恐傷孕鼠可致仔鼠前額葉皮質(zhì)多種抑郁相關(guān)分子改變,恐傷孕鼠所產(chǎn)仔鼠前額葉皮質(zhì)中絲氨酸、甘氨酸、去甲腎上腺素、白細胞介素1-β,腫瘤壞死因子-α增加,γ-氨基丁酸、谷氨酸、多巴胺、5-HT減少[15]。共差異菌種uncultured bacterium、Myoviridae sp、Duncaniella sp.C9、Bacteroides nordii,共差異菌種代謝物膽堿、L-胱硫醚與前額葉皮質(zhì)中絲氨酸、甘氨酸、白細胞介素1-β、腫瘤壞死因子-α含量組成緊密聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)[15]。上述結(jié)果提示恐傷孕鼠所致的腸道微生物紊亂可傳遞至子代,母子兩代共差異微生物及微生物紊亂介導(dǎo)的蘇氨酸、絲氨酸、甘氨酸代謝異常是導(dǎo)致恐傷孕鼠所產(chǎn)子代抑郁的可能機制。

2 孕期情志應(yīng)激致胎損防治方案

孕期情志應(yīng)激可致胎損已有明確的理論依據(jù)和實驗研究支持,如何防治就成為一個亟待解決的問題。在遵循母親和胎兒安全的前提下,其防治可從如下幾個方面入手。

2.1 中藥防治作為特殊時期,孕期用藥須當慎重。因孕期恐應(yīng)激對子代發(fā)育的影響較大,研究較多,因此中藥防治研究也多集中于此。任梅榮等[16]發(fā)現(xiàn)恐應(yīng)激孕鼠灌胃左歸丸可提高子代大鼠胸腺內(nèi)自身免疫調(diào)節(jié)因子、胰島素樣生長因子2和套膜蛋白的表達,促進子代T細胞在胸腺正常成熟和外遷,從而糾正仔鼠外周免疫器官脾臟的失衡狀態(tài)。張先庚等[17]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可顯著增加恐應(yīng)激孕鼠的孕仔數(shù),提升仔鼠平均體質(zhì)量和行為能力,并有效改善仔鼠恐懼應(yīng)激反應(yīng)。張桐等[18]研究顯示,菟絲子可有效保護恐傷孕鼠所產(chǎn)子代的海馬神經(jīng)元,提升子代的學(xué)習(xí)記憶能力。此外,還有研究關(guān)注藥物對動物自身應(yīng)激的改善,這些研究也可為孕期恐應(yīng)激影響子代發(fā)育的防治提供借鑒。如陳嶸等[19]研究發(fā)現(xiàn),高劑量和中劑量的六味地黃丸可緩解天敵應(yīng)激小鼠的緊張不安、恐懼、難于自制等精神癥狀。徐鵬沖[20]、牛丹青等[21]采用“貓嚇鼠”構(gòu)建腎虛質(zhì)大鼠模型,對子代鼠繼續(xù)進行恐嚇的同時實施干預(yù)治療,發(fā)現(xiàn)左歸丸、右歸丸可能是通過調(diào)控海馬區(qū)環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白及細胞外信號調(diào)節(jié)激酶表達來改善腎虛質(zhì)大鼠學(xué)習(xí)記憶能力。中醫(yī)理論認為,過度恐懼易損傷腎精,如《靈樞·本神》云：“恐懼而不解則傷精?！薄额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》曰：“恐懼傷腎則傷精,故致精卻。”而腎精可生髓通于腦,因此,孕期恐傷腎必然會使孕母腎精虧損,進而導(dǎo)致子代先天之精不足而影響發(fā)育。結(jié)合中醫(yī)理論和實驗研究結(jié)果可知,孕期恐應(yīng)激致胎損的防治應(yīng)以補腎填精的方藥為主,其他情志應(yīng)激應(yīng)結(jié)合具體情況辨證用藥。同時,應(yīng)注意孕期用藥的特殊性,避免使用有毒有害或活血化瘀等不利于母胎健康的藥物。

2.2 食療調(diào)理中醫(yī)食療具有悠久的歷史,對于情志疾病的防治有豐富經(jīng)驗。對于抑郁、焦慮等孕期常見的情志問題,可在辨證的基礎(chǔ)上進行藥膳調(diào)理。臨床上常用百合雞子湯、甘麥大棗湯等藥膳治療抑郁[22],而豬心當歸黑豆湯可緩解焦慮[23]。此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在食物調(diào)節(jié)情緒的研究方面也取得了一定進展。如ω-3脂肪酸對改善抑郁情緒有一定作用,可以通過食用深海魚類或核桃等干果進行補充[24-25]。富含γ-氨基丁酸的食物對改善焦慮有一定輔助作用,可通過納豆、番茄、南瓜、發(fā)酵乳品等補充[26]。缺乏維生素B族有可能導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定,可通過適當攝入全麥面包、糙米等粗糧及綠色蔬菜進行防治[27]。孕期情志問題在保證母胎安全的前提下可參考上述食療方案進行調(diào)理。

2.3 五行音樂療法五行音樂療法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,它以五行理論為基礎(chǔ),將五音與人體的五臟、五志對應(yīng),用于疾病的防治[28]。其中角音屬木應(yīng)肝,生發(fā)舒展;徵音屬火應(yīng)心,喜慶光明;宮音屬土應(yīng)脾,平和寬厚;商音屬金應(yīng)肺,蒼涼肅穆;羽音屬水應(yīng)腎,哀怨凄切[29-30]。五音通過調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能和氣血的運行,達到頤養(yǎng)身心、調(diào)節(jié)情緒的目的[31]。五行音樂療法以其較高的安全性在孕期情志調(diào)理方面得到了廣泛應(yīng)用。如劉昱磊等[32]研究顯示,五行音樂療法可緩解反復(fù)自然流產(chǎn)患者的焦慮、抑郁情緒,降低患者血漿皮質(zhì)醇水平,提高妊娠成功率。徐園等[33]研究發(fā)現(xiàn),五行音樂療法能有效改善體外受精-胚胎移植術(shù)術(shù)后先兆流產(chǎn)患者的焦慮和抑郁情緒。田冬梅等[34]研究發(fā)現(xiàn),伴有抑郁焦慮情緒的孕晚期孕婦做胎心監(jiān)護時播放五行音樂,能明顯降低胎心監(jiān)護檢測數(shù)據(jù)的假無反應(yīng)型,減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)。在實際應(yīng)用時,可根據(jù)孕婦的情緒和體質(zhì)選擇合適的調(diào)式,同時根據(jù)個人喜好選擇合適的曲目,以達到更好的調(diào)理效果。

2.4 運動、正念及心理干預(yù)運動、正念及心理干預(yù)是常用的調(diào)節(jié)大眾情緒的有效方法,對于調(diào)理孕婦情緒也具有較好的效果。如梁棟榮[35]發(fā)現(xiàn),太極拳可改善孕婦的焦慮及抑郁情緒,且對母胎是安全的。鄭冬燕等[36]發(fā)現(xiàn),孕婦體操結(jié)合瑜伽呼吸訓(xùn)練可調(diào)整孕婦心理狀態(tài),促進自然分娩。楊孟葉[37]發(fā)現(xiàn),正念孕期情緒管理可幫助孕婦有效應(yīng)對孕期負性情緒。金國敏[38]研究顯示,為期六周每周一次包含正念呼吸、正念伸展、正念行走、軀體掃描練習(xí)等內(nèi)容的正念認知療法可改善焦慮抑郁孕婦的精神及軀體癥狀。胡洋等[39]研究顯示,心理干預(yù)能有效減少孕期抑郁與焦慮情緒,并降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。李麗君等[40]采用Meta分析發(fā)現(xiàn),正念瑜伽團體心理干預(yù)可緩解孕期焦慮,減輕孕婦分娩恐懼。實際應(yīng)用時,這幾種方法應(yīng)在專業(yè)人士的指導(dǎo)下采用科學(xué)的方式進行,運動時量不宜過大,方式宜舒緩,以免對母胎造成傷害。

3 結(jié)語

綜上所述,目前國內(nèi)外在孕期情志應(yīng)激致胎損的機制研究及防治措施方面已經(jīng)取得了較大的進展,但目前的研究還存在以下問題。第一,從理論上分析,孕期七情過極均可導(dǎo)致胎損,但目前除恐應(yīng)激之外其他情志應(yīng)激導(dǎo)致胎損的實驗研究較少,需要進一步加強。第二,情志應(yīng)激致胎損的防治方面,目前大部分研究關(guān)注的焦點在孕期情志的調(diào)理,對情志應(yīng)激所致胎損的治療探討仍較少。第三,防治措施方面,多是采用現(xiàn)有適用于普通人群的食療、五行音樂、運動、正念及心理干預(yù)方法,缺乏專門針對孕婦設(shè)計的方案。第四,各種干預(yù)療法的效果缺乏大樣本、多中心的高水平循證評估。今后應(yīng)明晰單種情志或多種情志組合造成胎損的機制,并制定相應(yīng)的防治措施。