周巧玲,張晉峰,王瑞霞

1.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012; 2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012

談允賢(1461—1556年),江蘇無錫人,明代著名女醫(yī),生于官宦醫(yī)學世家,由于自幼聰慧,得以繼承家學,少年時便日夜不輟地攻讀各類醫(yī)書,主要為《難經(jīng)》《脈訣》及金元四大家的著作。行醫(yī)后,女性患者眾多,生平治病救人不計其數(shù)。談允賢50歲時自覺人生已過大半,便決定由其子楊濂謄抄刊印下自己的臨床經(jīng)驗,著《女醫(yī)雜言》留于后世。古代有名的女醫(yī)家較少,有著作存于世者更少,可見此書之珍貴。全書共記31則醫(yī)案,患者均為女子,其中有不孕癥的醫(yī)案兩則,對于現(xiàn)代診治不孕癥亦有啟發(fā)意義,淺析如下。

1 妙用灸法,久病緩調(diào)

原文：一婦人,年三十二歲,生四胎后十年不生,因無子,甚是憂悶。某詢其故,乃因夫不時宿娼,偶因經(jīng)事至,大鬧乘時,多耗其血,遂成白淋,小腹冷痛。某思《脈訣》云：崩中日久為白帶,漏下之時骨木枯,子宮虛冷,以致不能成胎。某與灸暖子宮。又《明堂針灸》云：針則絕產(chǎn),灸之三遍,令人生產(chǎn)。某取灸：氣海(一穴)、關(guān)元(一穴)、中極(一穴)、氣沖(二穴)。服何首烏丸(出丹溪方)。連灸三年,遂產(chǎn)一子[1]。

未避孕有正常性生活1年以上而未孕稱為不孕癥,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[2]。本案中的女性生育4胎后10年不孕,屬于繼發(fā)性不孕。詳問其因,為情志致病,因經(jīng)期與丈夫大吵后,暴怒傷肝,肝藏血,肝氣橫逆,氣郁化火,火熱迫血妄行,而致崩中。氣隨血脫,氣血嚴重虧耗,每日白帶量多,漸成白淋,白淋日久,陽枯陰竭,虛寒內(nèi)生,而致不孕?；颊卟〕涕L達10年之久,五臟之傷,窮必及腎,脾腎皆虛,氣血雙虧,濕盛火衰,導(dǎo)致不孕。

對于該患者的治療,談允賢運用了擅長的灸法,并根據(jù)《脈訣》及《明堂針灸》中的記載選穴。但其引用《脈訣》之言時有錯誤之處,《脈訣》原記載為：“崩中日久為白帶,漏下多時骨木枯?！盵3]而《明堂針灸》已散失不傳,無從考證。談允賢所取穴位中氣海、關(guān)元、中極均為任脈腧穴,任主胞胎,此三穴均有治療不孕癥之效。氣沖穴為足陽明胃經(jīng)腧穴,是沖脈與足陽明胃經(jīng)的交會穴,為沖脈所出,沖為血海,灸氣沖穴不僅可治療不孕、白淋,還可疏肝解郁啟胞宮。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》言氣沖穴：“可灸七壯立愈,炷如大麥,禁不可針?！盵4]《醫(yī)學入門》言氣沖穴：“禁針,灸五壯,主腹中大熱攻心……無子”。[5]雖《針灸甲乙經(jīng)》言：“婦無子,及少腹痛,刺氣沖主之”,認為此穴可針刺[6],但部分醫(yī)籍記載此穴禁針,必須慎重。寒則灸之,艾灸此四穴可溫胞助孕,通行任脈,止白淋?，F(xiàn)代臨床治療不孕癥多采用藥物內(nèi)服,若能配合灸法則療效更佳。

本案內(nèi)治法是服用何首烏丸,何首烏丸為朱丹溪方,主要組成為何首烏五斤、生地黃一斤、白蜜二斤,大酒調(diào)和為丸,每日二次,甘草湯下七十丸。方中何首烏味苦、甘、澀,性微溫,有小毒,歸肝、腎經(jīng),有補益精血之功,是滋補良藥。生地黃味甘寒,歸心、肝、腎經(jīng),可填骨髓、長肌肉。白蜜為色白如膏的上等蜂蜜,味甘性平,可以安五臟、補虛。大酒調(diào)和以提高療效,緩和藥性,將藥力通達四肢,加強通行氣血作用。甘草湯出自《傷寒論》,有清熱解毒之功,筆者認為是取其甘緩解毒、顧護脾胃之意。本案患者不孕長達10年,久病必虛,故治以補益肝腎、填精生血,以丸藥緩緩調(diào)理,正本清源。

2 分步論治,調(diào)理氣血

原文：一婦人,年三十六歲,生四胎,后三胎將三四個月即墮。其夫因富貴,深憂無子,甚欲娶妾。其婦與某商議,無計阻擋,憂忿太過,家事頗繁,愈加不能成胎。某意謂勞怒傷情,內(nèi)火便動,亦能墮胎。遂與四制香附丸,又調(diào)經(jīng)益氣湯(俱出《摘玄方》),加白茯苓一錢、川芎一錢、香附(炒黑)一錢、黃芩(酒炒)一錢五分。半年后有胎,又服安胎末藥：鼠尾黃芩(醋炙)二兩、白術(shù)二兩,上為末,每服二錢,紫蘇湯下。次年五月遂生一子[1]。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)[7-8]。本案女性36歲,后3胎均在妊娠三、四月時流產(chǎn),屬于復(fù)發(fā)性流產(chǎn);醫(yī)案言婦人懷胎后在三、四月便墮,加之憂忿太過,而后愈加不能成胎。此類繼發(fā)性不孕癥原因有三,一是3次流產(chǎn)后身體狀態(tài)欠佳,短期內(nèi)再次受孕的概率極低;二是患者年齡較大,卵巢功能較低,影響排卵,且3次流產(chǎn)傷及元氣,肝郁化火,沖任不和,難以成孕;三是患者心理狀態(tài)不佳,且過于勞累憂思。談允賢認為,本案女性屢孕屢墮的原因是勞怒傷情,情志過極,引動相火,損傷脾土,精血難化,傷氣耗血,精氣不足,難以固養(yǎng)胎元。又因肝郁不舒,氣血失調(diào),致沖任不能相資,難以受孕。

對于本案患者,談允賢分步論治,徐徐圖之。第一步予四制香附丸,該方出自《摘玄方》),《摘玄方》是明代方書,由于全書已經(jīng)失傳,僅有部分被《本草綱目》《女醫(yī)雜言》所引用,故難以查及其方藥組成。查閱相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)四制香附丸在明代《醫(yī)燈續(xù)焰》《攝生眾妙方》、清代《女科萬金方》等書籍中均有記載。其中一項記載為僅使用香附單味藥但有四種制法,另一項記載為在香附四種制法基礎(chǔ)上加味。結(jié)合方名及本醫(yī)案,筆者認為談允賢所用是明代王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》中所記載的四制香附丸：香附(浸,去皮)一斤分作四份,分別用酒、鹽水、童便、醋浸泡各三日,再烘干研為細末,醋糊為丸如桐子大,每服七十丸,空心食前溫酒服下[9]。香附為疏肝理氣要藥,酒泡可助藥力散行于全身;鹽水浸泡引藥下行,增強滋陰降火之功;《本草衍義補遺》言：“香附子,必用童便浸,凡血氣藥必用之,引至氣分而生血,此陽生陰長之義也?！盵10]童便多為藥引,味咸走血,可散瘀血,降火救陰津;醋泡入肝經(jīng)血分,增加了疏肝解郁止痛之功,還可矯臭,緩解童便之異味?？崭癸埱皽鼐品驴芍幜ΡM快吸收,從而起到開郁行氣,清熱調(diào)經(jīng)的作用。第二步予以調(diào)經(jīng)益氣湯(出《摘玄方》)加茯苓、川芎、香附、黃芩。由于原書已佚,筆者搜尋此方無果,僅發(fā)現(xiàn)《女科證治約旨》中固胎丸及安胎方的藥物組成與本案中調(diào)經(jīng)益氣湯功效接近。結(jié)合醫(yī)案,推測其為補氣養(yǎng)血方,加茯苓、川芎、香附、黃芩,加強行氣開郁、活血清熱之功,既有助于受孕,又可防止后續(xù)有孕后胎熱胎墮。

第三步為安胎,患者有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史,故安胎尤其重要,以黃芩(醋炙)、白術(shù)各二兩,為末,每次二錢,紫蘇煎湯送服?！稌s醫(yī)鏡》中有一安胎方名為紫蘇和胎飲,與此方組成相近,僅多甘草一味藥[11]。筆者認為,談允賢使用散劑是取其吸收較快、便于服用及攜帶的優(yōu)點。本案不孕癥病機主要為肝郁化火,橫逆克脾,火擾胎元,以血熱為主,方中黃芩清熱安胎;白術(shù)健脾燥濕安胎;紫蘇湯芳香醒脾,行氣解郁,止嘔安胎,助藥力發(fā)散。黃芩雖為安胎圣藥,但適用于血熱證,非此證型不可妄用。

對于本案患者的治療,談允賢先以四制香附丸開郁清熱,散去郁結(jié),氣調(diào)則血調(diào);再以調(diào)經(jīng)益氣湯加味補氣養(yǎng)血,使經(jīng)調(diào)而胎元易成;順利受胎后予以清熱健脾安胎的散劑防止胎熱胎墮,不僅治療不孕,還使患者順利生產(chǎn)。

3 小結(jié)

談允賢的醫(yī)術(shù)主要由其祖母茹氏所傳,擅用灸法,同時深受金元四大家的影響,尤其推崇朱丹溪?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。”[12]談允賢也十分重視情志因素在疾病發(fā)生中的作用,深受其“陽有余陰不足論”“相火論”“六郁致病論”等理論影響,重視調(diào)理氣血、行氣解郁、滋陰降火、健脾補腎等治法。但書中大部分醫(yī)案缺乏脈診描述,為該書之不足之處。