潘海濤,路永平,趙闖

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

心律失常是一類常見的心血管疾病,臨床多表現(xiàn)為心悸、暈厥等癥狀,亦可無明顯不適[1]。心律失常的西醫(yī)常規(guī)治療不良反應(yīng)較大,中醫(yī)在治療心悸方面歷史悠久,療效顯著[2]。毛德西(1940-),河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師,首屆全國(guó)名中醫(yī),第三批、第六批國(guó)家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆百名中醫(yī)藥科普專家,河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng),擅長(zhǎng)治療心腦血管、呼吸及消化系統(tǒng)疾病,對(duì)疑難病癥亦有研究,見解獨(dú)到,發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇,出版學(xué)術(shù)專著30余部,臨床選方用藥簡(jiǎn)而精到,療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將毛教授運(yùn)用心悸八味方治療心律失常經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 心律失常的病因病機(jī)

心律失常歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇,臨床上表現(xiàn)為心悸,心慌,自覺有停跳感,常伴胸悶、氣短、乏力等癥狀;病因多責(zé)之體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng)?shù)?病機(jī)多為虛實(shí)兩端,虛為氣血陰陽虧虛,使心失滋養(yǎng),而致心悸,實(shí)為痰火、水飲、血瘀等病理因素致氣血運(yùn)行不暢,阻滯心脈,導(dǎo)致心悸發(fā)生[3]。陳子茵等[4]通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)《國(guó)醫(yī)大師驗(yàn)案良方·心腦卷》中治療心悸用藥規(guī)律,分析發(fā)現(xiàn)國(guó)醫(yī)大師用藥組方體現(xiàn)出心悸氣血陰陽虧虛與痰瘀阻滯心脈的病機(jī)特點(diǎn)。毛教授認(rèn)為心律失常的病機(jī)并非單純虛,亦非單純實(shí),而是氣血陰陽虧虛與痰火、水飲、血瘀常相互夾雜,導(dǎo)致虛實(shí)夾雜證候,以氣虛與血瘀為主,并指出氣虛為本,血瘀為標(biāo),兼夾痰火、水飲等證。故毛教授在補(bǔ)虛去實(shí)治法下,尤其重視益氣活血,所擬定的心悸八味方正是益氣活血的體現(xiàn),方證合拍,故可達(dá)到如期療效。

1.1 虛實(shí)兩端明機(jī)理《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫隔經(jīng)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?！薄靶谋哉?脈不通,煩則心下鼓?！敝赋鲎跉馓澨撆c心脈瘀阻是心悸的主要病機(jī)。元代朱丹溪責(zé)之虛與痰,《丹溪手鏡·悸》曰：“有痰飲者,飲水多必心下悸,心火惡水,心不安也?！薄坝袣馓撜?由陽明內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng),心悸脈代,氣血內(nèi)虛也,宜炙甘草湯補(bǔ)之?！泵鞔蹩咸秘?zé)之虛與飲,《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》曰：“心悸之由,不越二種,一者虛也,二者飲也?！苯t(yī)家張錫純亦責(zé)之虛與痰,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》曰：“有其驚悸恒發(fā)于夜間,每當(dāng)交睫于甫睡之時(shí),其心中即驚悸而醒,此多因心下停有痰飲……宜清痰之藥與養(yǎng)心之藥并用?！泵淌谡J(rèn)為,現(xiàn)代人有作息不規(guī)律、嗜食肥甘厚味等不良生活習(xí)慣,更易導(dǎo)致虛實(shí)之證,前者會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛,后者會(huì)產(chǎn)生痰濕、氣滯、瘀血等病邪,都會(huì)導(dǎo)致元?dú)獾奶擆H,心脈瘀阻,使心經(jīng)(包括心包絡(luò))出現(xiàn)節(jié)律失序,所以必須重視心律失常中虛實(shí)兩端的調(diào)理。

1.2 益氣活血復(fù)心律《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者,血與氣耳;血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！敝赋鰵庋侨梭w生命活動(dòng)中的重要物質(zhì)?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之,血主濡之”,是對(duì)氣血功能作出了高度概括?！堆C論》曰：“運(yùn)血者即是氣,守氣者即是血”,明確了氣血在人體中的關(guān)系。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！蓖晟屏恕皻庑袆t血行,氣虛則血瘀”的理論,是益氣活血法的集大成者,所創(chuàng)造的補(bǔ)陽還五湯更是益氣活血的主要代表方[5]。任明嘉等[6]通過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),益氣活血法治療高血壓心臟病患者室性早搏療效顯著,可有效改善室性早搏發(fā)生次數(shù)和心率變異性,緩解患者的癥狀,且無不良反應(yīng)。毛教授根據(jù)“氣為血之帥,氣虛則血瘀”等理論,指出心律失常的基本病機(jī)為氣虛血瘀,故重用大補(bǔ)氣血之藥,加少量活血之藥,從而達(dá)到“氣行則血行”之功效,擬定的心悸八味方是在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加少量活血藥,以益心氣、養(yǎng)心血、活心脈,從而使心律恢復(fù)正常。

2 權(quán)衡病癥擬新方

心悸八味方為毛教授臨床治療心律失常之經(jīng)驗(yàn)方,方藥組成為：黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參、酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、炙甘草。方中黃芪味甘性微溫,為補(bǔ)益心肺氣之要藥,當(dāng)歸味甘性辛溫,為補(bǔ)血之圣藥,且長(zhǎng)于活血止痛,二者共為君藥,以補(bǔ)益耗傷之氣血。丹參為活血藥,味苦性微寒,為心肝養(yǎng)血活血要藥,性善通行,具有補(bǔ)血活血之特性;黨參味甘性平,具有健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效;龍眼肉味甘性溫,具有補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血安神的功效,三者共為臣藥。佐以酸棗仁,味酸甘,性平,為養(yǎng)心安神之要藥,柏子仁味甘性平,常與酸棗仁相須為用,二者共助養(yǎng)血安神之功。使以甘草調(diào)和諸藥。此八味藥配伍,可使氣血生,脈絡(luò)通,心律平。在臨床應(yīng)用上,毛教授常在心悸八味方益氣活血的基礎(chǔ)上,隨證加減治療各證型心律失常。如痰濕明顯者,加茯苓、橘紅、佛手以燥濕化痰;血瘀甚者,加蘇木、紅景天、茶樹根以活血化瘀;心煩失眠者,加夜交藤、合歡皮、茯神以寧心安神。

3 守正創(chuàng)新知藥理

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪中的多糖、苷類等化學(xué)成分對(duì)心臟有保護(hù)作用,如保護(hù)心肌細(xì)胞,抑制心肌肥厚,激活自噬、抑制細(xì)胞凋亡,調(diào)節(jié)心臟代謝穩(wěn)態(tài)等作用[7-10];黨參現(xiàn)代藥理作用廣泛,對(duì)人體循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均有調(diào)節(jié)作用[11];黃芪、黨參均能降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肌缺血時(shí)的心電圖T波抬高,降低心率[12]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸的揮發(fā)油部分可以通過抑制Ca2+內(nèi)流或K+外流,抑制右心房的自搏頻率,具有一定的抗心律失常作用[13-14]。丹參可降低心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷以及對(duì)炎性因子具有抑制作用,對(duì)心肌缺血再灌注損傷后心律失常具有保護(hù)作用[15]。現(xiàn)代藥理證實(shí),酸棗仁有抗心律失常、抗心肌缺血以及強(qiáng)心的作用[16]。鄧偉等[17]通過實(shí)驗(yàn)研究表明,酸棗仁中的單體成分酸棗仁皂苷A作為一種鈣離子通道阻滯劑,通過影響大鼠單個(gè)心室肌細(xì)胞L-型鈣通道,達(dá)到抗實(shí)驗(yàn)性快速心律失常的作用。孫付軍等[18]通過研究發(fā)現(xiàn),柏子仁提取物柏子仁油能不同程度地增加小鼠睡眠指數(shù),柏子仁皂苷能明顯延長(zhǎng)小鼠睡眠,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的功效。現(xiàn)代藥理表明,甘草中的總黃酮等是抗心律失常的主要物質(zhì)基礎(chǔ)[19]。八味藥物均對(duì)恢復(fù)心律有顯著作用。

4 典型病案

刁某,男,64歲,2020年8月26日首次在河南省中醫(yī)院就診,患者以“發(fā)作性心悸8年余,加重1個(gè)月”為主訴。8年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀,伴心慌,氣短,乏力,偶有心前區(qū)悶痛,間斷口服美托洛爾、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、穩(wěn)心顆粒等藥物治療,自訴效果不明顯,癥狀時(shí)常發(fā)作;1年前患者因上述癥狀加重于鄭州大學(xué)一附院住院治療,診斷為心房顫動(dòng),行射頻消融術(shù),術(shù)后癥狀減輕;1個(gè)月前患者上述癥狀加重,伴心前區(qū)疼痛、氣短、乏力、頭懵、咽癢,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈結(jié)而無力。根據(jù)其癥狀與脈象,中醫(yī)診斷：心悸;中醫(yī)辨證：氣虛血瘀證。予心悸八味方合冠心2號(hào)方加減以益氣養(yǎng)血,活血化瘀。處方：黃芪30 g,太子參15 g,當(dāng)歸10 g,柏子仁15 g,酸棗仁15 g,龍眼肉 30 g,丹參30 g,炙甘草15 g,赤芍15 g,降香 15 g,紅花15 g,麥冬15 g,炒川芎15 g,甘松10 g。15劑,水煎服,每日1劑。

2020年10月13日二診：患者心悸癥狀發(fā)作頻率減少,心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn),但仍有氣短,乏力,偶有胸悶,平素咽癢,呃逆,易打嗝,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦滑,舌下靜脈迂曲。予初診方去紅花、降香、川芎、麥冬,加醋郁金10 g,苦參15 g,北柴胡6 g,桂枝 6 g。15劑,水煎服,每日1劑。

2020年12月2日三診：經(jīng)過中藥治療,患者心悸癥狀未再發(fā)作,無胸悶胸痛,為防止上述癥狀復(fù)發(fā),患者要求繼續(xù)調(diào)理,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦細(xì)偏緊。予二診方去當(dāng)歸、苦參,加蘇木10 g,雞內(nèi)金 15 g,生山楂15 g。10劑,水煎服,每日1劑。囑患者避風(fēng)寒,暢情志,不適隨診。

按語：本案中醫(yī)診斷屬“心悸”范疇,辨證為氣虛血瘀證,毛教授認(rèn)為,患者本以年長(zhǎng),加上病情長(zhǎng)久,易導(dǎo)致心氣虧虛,心慌、氣短正是此表現(xiàn),氣虛日久,則脾胃運(yùn)化虛弱,易導(dǎo)致氣血兩虛,故見疲倦乏力等癥,患者偶有心前區(qū)悶痛、頭懵,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈結(jié)而無力,是為血脈瘀阻之癥,故治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀,方選心悸八味方加減。毛教授指出患者病情長(zhǎng)久,易致氣血虧虛,故用黃芪、當(dāng)歸、太子參、龍眼肉大補(bǔ)氣血,以恢復(fù)耗傷之氣血;患者平素偶有胸痛,故用具有“活血,通心包絡(luò)”“破宿血,補(bǔ)新血”功效的丹參以活血化瘀,同時(shí)聯(lián)合冠心2號(hào)方加減以增強(qiáng)活血化瘀之力。酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神,炙甘草益氣復(fù)脈,同時(shí)加麥冬養(yǎng)陰生津以防溫燥藥傷津。二診時(shí),因患者心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn),故將冠心2號(hào)方改為郁金、苦參,以免其破泄太過,耗血?jiǎng)友?損傷正氣;由于患者體弱,此時(shí)天氣寒冷,故去麥冬加柴胡,桂枝顧護(hù)表證,同時(shí)桂枝還具有助心陽,通血脈,止悸動(dòng)的作用。三診時(shí),患者心悸、胸悶痛癥狀未再發(fā)作,繼續(xù)鞏固治療,將苦參改為蘇木以鞏固效果,同時(shí)加雞內(nèi)金、生山楂以健胃消食,增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之功。毛教授指出,患者病情日久,需隨癥加減,徐徐調(diào)理,方可取效。