謝王嘉輝,龐棟君,李崇超

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所,江蘇 南京 210023; 2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 210023

“腳氣”一詞最早出現(xiàn)于《金匱要略》,《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言：“腳氣疼痛,不可屈伸”“礬石湯治腳氣沖心[1]。”《肘后備急方》明確提出“腳氣”病,并介紹了“腳氣”由來(lái)、癥狀及預(yù)后。而今,由真菌感染引起的足癬腳氣,以及維生素B1缺乏所致的腳氣病共用了“腳氣”之名,導(dǎo)致古之“腳氣”名存實(shí)亡,筆者討論古之“腳氣”內(nèi)涵如下。

1 “腳氣”認(rèn)識(shí)

1.1 “腳”“氣”涵義“腳氣”是以發(fā)病部位命名的病證名。《說(shuō)文解字》言：“腳,脛也。”《王力古漢語(yǔ)字典》中明確論述了“腳”與“足”的概念：“上古‘足’有廣、狹兩種意義。廣義包括股、脛、蹠,是下肢的總稱(chēng);狹義只指脛下接觸地面的部分。中古(公元四世紀(jì)到十二世紀(jì))以后,‘腳’才專(zhuān)指脛以下的部分,與上古狹義的‘足’同義?！盵2]目前已知“腳氣”作為病名最早出現(xiàn)在《肘后備急方》中,由此推之,“腳”應(yīng)指小腿以下。

氣,《說(shuō)文解字》言：“氣,云氣也?！薄睹}因證治》認(rèn)為“腳氣”之“氣”指中醫(yī)學(xué)概念中的不正之氣：“自?xún)?nèi),喜、怒、憂(yōu)、思,寒熱邪毒之氣,注于腳膝,狀類(lèi)諸風(fēng),謂之腳氣也。自外,風(fēng)、寒、暑、濕,皆有不正之氣,中于腳膝,謂之腳氣也。”[3]由此可推斷,現(xiàn)代所說(shuō)的由致病性真菌引起、伴有明顯特殊氣味的足癬與古代“腳氣”不同,兩者混淆為時(shí)代變遷,詞義改變所致。

1.2 “腳氣”認(rèn)識(shí)《肘后備急方·治風(fēng)毒腳弱痹滿(mǎn)上氣方》言：“腳氣之病,先起嶺南,稍來(lái)江東,得之無(wú)漸,或微覺(jué)疼痹,或兩脛小滿(mǎn),或行起忽弱,或小腹不仁,或時(shí)冷時(shí)熱,皆其候也,不即治,轉(zhuǎn)上入腹,便發(fā)氣,則殺人。”[4]“腳氣”入腹攻心,出現(xiàn)嘔吐不食,心悸氣喘之癥,稱(chēng)為腳氣沖心或腳氣入心?！吨T病源候論》多處出現(xiàn)“腳氣”的論述,分別見(jiàn)于“風(fēng)濕候”“傷寒病后腳氣候”“腳氣緩弱候”“腳氣痹攣候”“腳氣腫滿(mǎn)候”“腳氣風(fēng)經(jīng)五臟驚悸候”等,可見(jiàn)魏晉時(shí)期對(duì)“腳氣”已有較為完整的認(rèn)識(shí),緩弱、痹攣、腫滿(mǎn)、驚悸均屬“腳氣”范疇。

《千金要方》言：“夫風(fēng)毒之氣,皆起于地。地之寒暑風(fēng)濕皆作蒸氣,足常履之,所以風(fēng)毒之中人也必先中腳[5]。”進(jìn)一步提出“腳氣”乃風(fēng)毒中人,病起于足。《外臺(tái)秘要》將足脛腫脹稱(chēng)為濕腳氣,無(wú)足脛腫脹但見(jiàn)萎枯稱(chēng)為干腳氣。

董汲《腳氣治法總要》認(rèn)為“腳氣”之名在諸代有所變化,其言：“汲嘗考諸經(jīng)之疾,其來(lái)久矣。在黃帝時(shí),名為厥。兩漢之間,名為緩風(fēng)。宋齊之后,謂為腳弱。至于大唐,始名腳氣。其號(hào)雖殊,其實(shí)一也[6]?！辈⒖偨Y(jié)歸納“腳氣”有干濕、陰陽(yáng)、虛實(shí)之分。朱肱提出“腳氣”伴發(fā)熱、嘔吐、身痛等癥狀有類(lèi)于傷寒,為類(lèi)傷寒四證之一。陳無(wú)擇將“腳氣”按六經(jīng)分類(lèi)分為太陽(yáng)經(jīng)腳氣、陽(yáng)明經(jīng)腳氣、少陽(yáng)經(jīng)腳氣、三陽(yáng)并合腳氣、太陰經(jīng)腳氣、少陰經(jīng)腳氣、厥陰經(jīng)腳氣、三陰并合腳氣?！吨胁亟?jīng)》言：“可見(jiàn)內(nèi)外之濕,南北俱有,宜隨癥而辨,不可以地限之也[7]。”提出“腳氣”之病南北俱有。

明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)“腳氣”闡發(fā)鮮少創(chuàng)新,但將“產(chǎn)后腳氣”獨(dú)立收錄于《校注婦人良方》《濟(jì)陰綱目》《竹林寺女科證治》等婦科專(zhuān)著中。

1.3 病因病機(jī)轉(zhuǎn)變晉唐時(shí)期,醫(yī)家認(rèn)為“腳氣”為“風(fēng)毒”所致,相關(guān)記載散見(jiàn)于《肘后備急方》《諸病源候論》《千金要方》中,但各書(shū)中記載又不盡相同,《諸病源候論》認(rèn)為,“腳氣”為風(fēng)、濕之邪襲人所致?！肚Ы鹨健费裕骸昂姑组_(kāi),腠理疏通,風(fēng)如擊箭?！闭J(rèn)為“腳氣”為風(fēng)邪襲人所致[5]?！锻馀_(tái)秘要》言：“此病有數(shù)種,有飲氣下流以成腳氣飲氣即水氣之漸。亦有腎氣先虛,暑月承熱,以冷水洗腳,濕氣不散,亦成腳氣,亦有腎氣既虛,諸事不節(jié),因居卑濕,濕氣上沖,亦成腳氣?！盵8]認(rèn)為“腳氣”為腎虛所致。

金元時(shí)期,醫(yī)家認(rèn)為“腳氣”病因以“風(fēng)濕”為主,并將濕分為外濕、內(nèi)濕兩種。濕邪侵入經(jīng)絡(luò),筋弛縱而痠弱,發(fā)為“腳氣”。李東垣謂“腳氣”實(shí)為水濕害人,南腳氣為外邪侵襲,北腳氣為內(nèi)濕下注[9]。脾虛易生濕,腎虛不能制水,故脾、腎虛致腳氣的論述亦不乏醫(yī)家支持,徐春甫言：“腳氣總屬脾、腎二經(jīng)寒濕,江東嶺南腳氣多因瘴毒之氣,北方腳氣多為內(nèi)郁,南方腳氣多是外感”。

1.4 治療方法變遷《肘后備急方》治療“腳氣”用湯、酒、摩、膏、灸等法,灸法的原則為：“必先從上始,若直灸腳,氣上不泄則危矣[4]。”《諸病源候論》中提出憑脈辨證選方治療“腳氣”,脈浮大而緩宜服續(xù)命湯,脈轉(zhuǎn)快而緊宜服竹瀝湯,脈微而弱宜服風(fēng)引湯。《千金要方》《外臺(tái)秘要》收錄了《肘后備急方》所提到的各種湯、酒、摩、膏,并提出“腳氣”不宜大補(bǔ)大瀉,湯、散與灸最好同用,務(wù)必在輕癥時(shí)及時(shí)治療。宋時(shí)《類(lèi)編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》已收錄有“腳氣”第一方雞鳴散,《腳氣治法總要》將“腳氣”病因分為風(fēng)毒和濕邪兩種,風(fēng)多濕少之證,選用風(fēng)引湯、續(xù)命湯、越婢湯等;濕多風(fēng)少之證,選用獨(dú)活寄生湯、薏苡仁湯等[6]。金元時(shí)期,“腳氣”別名眾多,腳弱癥狀似痿,腳痛癥狀似痹,腳氣沖心似厥,導(dǎo)致治法混淆,張子和曾在《儒門(mén)事親》中對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行批判。該時(shí)期的治療從治風(fēng)向治濕轉(zhuǎn)移[10],與對(duì)“腳氣”病因的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

由上可知,“腳氣”理論在晉唐時(shí)期已較為成熟,在宋金元時(shí)期出現(xiàn)了較大轉(zhuǎn)變,病機(jī)認(rèn)識(shí)從以風(fēng)為主導(dǎo)到以濕為主導(dǎo),并且由于其病名、癥狀較多,出現(xiàn)與多種疾病混淆的情況。丹波元堅(jiān)曾提出疑問(wèn)：“唐以上所謂腳氣,即今之腳氣,而宋以降所謂腳氣,蓋不過(guò)尋常腳痹、腳痛等,而作為腳氣,殆非今之腳氣,豈風(fēng)會(huì)變遷時(shí)有不同乎[11]”,腳氣之病是否在流傳過(guò)程中發(fā)生了變化,探討如下。

2 “腳氣”與風(fēng)痿厥痹

《景岳全書(shū)》言：“(腳氣)腫痛麻頑,即《經(jīng)》之所謂痹也;其縱緩不收,即《經(jīng)》之所謂痿也;其甚而上沖,即《經(jīng)》之所謂厥逆也。”由于“腳氣”的癥狀與風(fēng)、痿、厥、痹相似,所包涵內(nèi)容有交叉重疊,故需要辨析“腳氣”與風(fēng)痿厥痹的區(qū)別。

2.1 “腳氣”非“痿證”腳弱不能行又稱(chēng)為“痿躄”,“痿躄”一詞見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》：“肺熱葉焦,發(fā)為痿躄?！别舨《酁闊嶙C,或?yàn)闈駸?或?yàn)榉螣?。“腳氣”多為寒濕所致,張子和云：“痿因肺熱相傳四臟,其脈多浮而大,不可作寒濕腳氣治之。”[12]從病的虛實(shí)角度,痿證多為虛證,“腳氣”多為本虛標(biāo)實(shí)證,《證治匯補(bǔ)》云：“痿與柔風(fēng)、腳氣相似,但彼因邪實(shí)而痛,痿屬內(nèi)虛而不痛?！盵13]可見(jiàn)“腳氣”雖與痿證癥狀相似,但非一病。

2.2 “腳氣”非“厥證”王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)》注中言：“腳氣沖心為厥”,后世多沿襲了此說(shuō)法,形成了“古無(wú)腳氣,內(nèi)經(jīng)名厥,兩漢名緩風(fēng),宋齊謂腳氣”的共識(shí)。然而對(duì)此觀點(diǎn)亦有不少醫(yī)家提出異議,以張景岳為代表,其認(rèn)為：“厥證之起于足者[14]?！钡魡渭儚氖肿愫疅?、腳氣沖心的癥狀表現(xiàn)判定“腳氣”屬厥證是錯(cuò)誤的,厥證的辨證要點(diǎn)在于“精氣之內(nèi)奪”,且病情緩急、表里虛實(shí)亦要審慎查清?！峨s病源流犀燭》亦有此觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)厥證病機(jī)為真元虛損：“諸厥,真元虛病也……要此二厥(寒厥、熱厥),惟傷真元,乃有是病,后人不明,但以手足寒,或以腳氣為厥[15]”。

郭培杰[16]考證后認(rèn)為,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“厥”除指病證名外,還能用于形容氣機(jī)躍上的動(dòng)作形態(tài),表示氣機(jī)逆亂。“厥”通“瘚”,《說(shuō)文》言：“瘚,屰氣也。”故“腳氣(沖心)”并非指的是厥證,而是指上氣沖心之證。

2.3 晉唐“風(fēng)毒腳氣”屬“風(fēng)病”范疇《諸病源候論》將“腳氣”病歸屬于風(fēng)濕候：“風(fēng)濕者,是風(fēng)氣與濕氣共傷于人也。風(fēng)者,八方之虛風(fēng);濕者,水濕之蒸氣也?！薄肚Ы鹨健诽岢?風(fēng)毒實(shí)為嶺南瘴氣。吳新明認(rèn)為,風(fēng)的概念發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段,第一階段,《黃帝內(nèi)經(jīng)》出現(xiàn)以前多指自然界之風(fēng);第二階段,隨著兩漢魏晉隋唐時(shí)期的醫(yī)學(xué)理論融入,風(fēng)的概念以五行理論為主體,兼帶其他術(shù)數(shù)模式;第三階段,宋以后,醫(yī)家對(duì)“風(fēng)”的概念進(jìn)行了微調(diào),可分為內(nèi)風(fēng)、外風(fēng),并與“濕”“氣”的概念有了混淆[17]?；蛟S正因?yàn)閷?duì)“風(fēng)”理解的偏差,導(dǎo)致了“腳氣”病因的轉(zhuǎn)變。

風(fēng)具有善行數(shù)變的特點(diǎn),故風(fēng)病癥狀多端,“風(fēng)之傷人,或?yàn)楹疅?或?yàn)闊嶂?或?yàn)楹?或?yàn)榘O風(fēng),或?yàn)槠?或?yàn)轱L(fēng)也,其病各異,其名不同,或內(nèi)至五臟六腑?！豹M義的風(fēng)病指風(fēng)邪侵襲機(jī)體后導(dǎo)致的各種疾病,故“風(fēng)毒腳氣”屬“風(fēng)病”范疇。

2.4 宋金元后“腳氣”屬“痹證”范疇《素問(wèn)·痹論》提出痹乃風(fēng)寒濕三氣雜合而致,有行痹、著痹、痛痹三種,邪氣侵襲,流注經(jīng)絡(luò),出現(xiàn)或痛,或不痛,或不仁的癥狀。晉唐時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為,“腳氣”由風(fēng)毒所致,《諸病源候論》言：“夫溫濕成腳氣,而挾風(fēng)毒,毒少風(fēng)多,則風(fēng)證偏見(jiàn)?！辈∫蚺c行痹相似。《千金要方》中“腳氣”疼痛者又稱(chēng)為濕痹,病因與著痹相似。宋金元時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為“腳氣”病因更側(cè)重于“濕”盛,與痹證病因一致。

《素問(wèn)·痿論》言：“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿?！碧岬金艨梢虮灾??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有五臟痹：“肺痹者,煩滿(mǎn)喘而嘔。心痹者,脈不同,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐?！币嗯c“腳氣”病的入腹、沖心表現(xiàn)一致?！澳_氣”沖心一般認(rèn)為情況危急,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的痹證亦有“入臟者死”的重癥。治療上,寒濕腳氣、濕熱腳氣的概念屢被提及,雞鳴散、烏頭湯、當(dāng)歸拈痛湯等成為了治療“腳氣”的驗(yàn)方,而這些方劑如今是治療痹證的代表方劑。可知“腳氣”與痹證相合,故宋金元后“腳氣”可屬“痹證”范疇。

3 小結(jié)

“腳氣”作為病證名,自《肘后備急方》起,已明確緩弱、痹攣、腫滿(mǎn)、腳氣沖心均屬“腳氣”范疇,四癥可獨(dú)立出現(xiàn)：“或微覺(jué)疼痹,或兩脛小滿(mǎn),或行起忽弱,或小腹不仁,或時(shí)冷時(shí)熱”,也可并見(jiàn)：“夫有腳未覺(jué)異,而頭項(xiàng)臂膊已有所苦,有諸處皆悉未知,而心腹五內(nèi)已有所困[5]?！痹斐伞澳_氣”病名混亂的原因有二,一是最初醫(yī)家認(rèn)為“腳氣”病因?yàn)轱L(fēng)毒,風(fēng)善行而數(shù)變,“腳氣”癥狀多樣。后世醫(yī)家認(rèn)為“腳氣”病因?yàn)楦惺茱L(fēng)、濕邪氣,故認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)了一定程度上的偏差。二是古代尚無(wú)病名規(guī)范,所以出現(xiàn)一詞多義,古今異義等情況。

廖育群曾說(shuō)：“具體到腳氣病來(lái)說(shuō),由于具有相同病理改變與臨床表現(xiàn)的疾病有多種,因而即便是對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō),其鑒別診斷也是一件非常困難的事情。而對(duì)于古人來(lái)說(shuō),易于混淆的疾病就更多了[18]?！蔽覀兗葢?yīng)該肯定古人,也應(yīng)該正本清源,還“腳氣”之原貌?！澳_氣”病因?yàn)槠⒛I內(nèi)傷,外感風(fēng)濕、瘴氣等邪氣,主要病機(jī)為外邪侵襲先中于足,脾腎內(nèi)傷,濕氣下注于足,發(fā)為腳弱、腳痛、足脛腫脹、嘔吐心悸氣喘(即腳氣沖心)等癥狀,此類(lèi)癥狀可獨(dú)立出現(xiàn),并伴有發(fā)熱、身痛等,亦可同時(shí)出現(xiàn)。晉唐時(shí)期之“風(fēng)毒腳氣”屬“風(fēng)病”范疇,宋金元后“腳氣”屬“痹證”范疇,風(fēng)、濕為其辨證要點(diǎn)。