王成華，吳學(xué)艷，高鴻，張中偉

1 貴州省職工醫(yī)院藥劑科，貴陽 550025；2 貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院貴州醫(yī)院；4 貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院

在全身麻醉的實施中，理想的靜脈麻醉藥物應(yīng)具血流動力學(xué)穩(wěn)定、起效快、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低、肝腎毒性低等特點［1-2］。心臟手術(shù)患者心功能儲備差，機體代償能力降低，較難承受麻醉藥物對循環(huán)的影響。因此，麻醉中鎮(zhèn)靜藥物的合理選擇和恰當(dāng)應(yīng)用對于需要進(jìn)行全身麻醉心臟手術(shù)的患者至關(guān)重要［3］。瑞馬唑侖作用于γ-氨基丁酸受體亞基受體，是一種新型苯二氮?類藥物，其在全身麻醉中被發(fā)現(xiàn)具有較好的有效性和安全性［1，4-5］。目前，瑞馬唑侖已被應(yīng)用于消化道內(nèi)鏡檢查、支氣管鏡檢查、ICU患者鎮(zhèn)靜等臨床麻醉中［6］。日本于2020年將瑞馬唑侖批準(zhǔn)用于全身麻醉，隨后美國、歐洲等多個國家也將瑞馬唑侖批準(zhǔn)用于全身麻醉的臨床實踐中，其安全性及有效性得到較好的驗證［1，7-8］。但其在心臟手術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用相關(guān)研究較少、樣本量小，對于患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)未得到廣泛論證?，F(xiàn)就近期瑞馬唑侖在心臟手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為心臟手術(shù)患者全身麻醉鎮(zhèn)靜用藥提供參考。

1 瑞馬唑侖在心臟瓣膜置換術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用

心臟瓣膜疾病是一種常見的心臟疾病，隨著心血管外科的發(fā)展，心臟瓣膜置換術(shù)已經(jīng)逐步成為治療心臟瓣膜疾病的主要方法［9］；然而需行心臟瓣膜置術(shù)的患者常常合并嚴(yán)重的瓣膜關(guān)閉不全或/和狹窄，心腔容量和壓力負(fù)荷異常，慢性心衰患者心臟功能儲備下降、射血分?jǐn)?shù)降［10］，這些患者心血管儲備功能受損，對麻醉耐受度下降，麻醉誘導(dǎo)過程中易發(fā)生循環(huán)波動。目前，心臟瓣膜置換術(shù)中常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物大多存在一定的缺陷，如丙泊酚心血管抑制作用明顯［8］，依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能，咪達(dá)唑侖半衰期長等。因此，針對行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，麻醉誘導(dǎo)選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物顯得尤為重要。

在瑞馬唑侖應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)中的相關(guān)研究報道中，賴婷等［11］將行心臟瓣膜置換術(shù)的60例患者隨機分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組，比較兩組全身麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示瑞馬唑侖組平均動脈壓（MAP）變化幅度小于丙泊酚組，低血壓發(fā)生率低于丙泊酚組。TANG等［12］研究表明，應(yīng)用瑞馬唑侖組心臟瓣膜置換術(shù)患者氣管插管后即刻及胸骨離斷時的MAP 顯著高于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖可減少全身麻醉下心臟手術(shù)患者的血流動力學(xué)波動，從而使患者受益。上述研究表明，丙泊酚應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉中對循環(huán)影響較大，瑞馬唑侖對心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉中的血流動力學(xué)影響較少。此外，有研究比較了瑞馬唑侖和依托咪酯對心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)的影響。HU 等［13］將117 例接受擇期行心臟瓣膜置換的手術(shù)患者隨機分為瑞馬唑侖低劑量（0.2 mg/kg）組、高劑量（0.3 mg/kg）組和依托咪酯（1.5 mg/kg）組，比較了瑞馬唑侖和依托咪酯對心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)的影響。結(jié)果顯示，與依托咪酯組比較，瑞馬唑侖低劑量組應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時不僅可以提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)參數(shù)，而且不良反應(yīng)較少。但是，SATO 等［14］報道了1 例行主動脈瓣置換術(shù)的患者在瑞馬唑侖麻醉誘導(dǎo)期間意外出現(xiàn)心動過速和高血壓的個案，在將瑞馬唑侖更換為七氟烷誘導(dǎo)，體外循環(huán)期間給予丙泊酚鎮(zhèn)靜后，手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)意外的血流動力學(xué)變化，研究者考慮患者出現(xiàn)心動過速和高血壓的原因為瑞馬唑侖引起的腎上腺素能反應(yīng)。

2 瑞馬唑侖在冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者全身麻醉中的應(yīng)用

CABG 是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及其導(dǎo)致的心功能不全的重要手段之一，是冠狀動脈嚴(yán)重三支病變的首選治療方案［15］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病圍手術(shù)期麻醉管理原則是降低心肌氧耗，增加心肌氧供，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，其中心率增快是引起心肌耗氧量增加最主要因素［16］。然而，在麻醉過程中，氣管插管的刺激、交感腎上腺髓質(zhì)興奮及血液中兒茶酚胺類釋放增加可引起患者心率增快，增加心肌氧耗，從而誘發(fā)循環(huán)波動，增加圍術(shù)期風(fēng)險［17］。冠狀動脈血流量與冠狀動脈灌注壓、舒張期時間和阻力相關(guān)，術(shù)中防止低血壓尤其是舒張壓的降低以及避免心率增快對于增加心肌氧供至關(guān)重要。因此，針對行CABG 的患者，選擇合適的麻醉鎮(zhèn)靜藥物對維護(hù)患者心肌氧供及減少應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。

高俊威等［18］將30 例擇期行CABG 的患者隨機分為咪達(dá)唑侖組及瑞馬唑侖組進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察兩種鎮(zhèn)靜藥物對自麻醉誘導(dǎo)開始至患者清醒腦電雙頻指數(shù)（BIS）＜60 的時間及患者心率、MAP 等指標(biāo)，對比麻醉誘導(dǎo)期間高血壓、低血壓、心動過緩、心肌缺血、惡性心律失常或嗆咳等不良事件的發(fā)生率以及是否出現(xiàn)術(shù)中知曉，術(shù)后躁動、譫妄等不良反應(yīng)。該研究結(jié)果表明，瑞馬唑侖組麻醉誘導(dǎo)BIS＜60 的時間顯著縮短，鎮(zhèn)靜成功率更高；低血壓發(fā)生率更低，血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定；兩組均無高血壓、惡性心律失常、嗆咳等不良事件及術(shù)中知曉、術(shù)后譫妄、術(shù)后躁動等不良反應(yīng)發(fā)生。這提示瑞馬唑侖可以安全用于CABG 的麻醉誘導(dǎo)，整體效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

3 瑞馬唑侖在經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)（MitraClip）患者全身麻醉中的應(yīng)用

二尖瓣反流（MR）是常見的心臟瓣膜疾病，也是心力衰竭的常見原因［19］。然而約有50%的MR 具有行瓣膜置換手術(shù)指征的患者，因心力衰竭、高齡或其他合并癥而不能接受外科手術(shù)治療［20］。MitraClip 源于外科二尖瓣緣對緣縫合技術(shù)，是使用特制的二尖瓣夾合器，將二尖瓣前、后葉中部夾住，使二尖瓣在收縮期由大的單孔變成小的雙孔，進(jìn)而改善或消除MR，在心衰合并繼發(fā)性中重度MR 的治療中具有良好前景［21］。目前，MitraClip 在心臟瓣膜疾病患者治療中的有效性及安全性已在相關(guān)研究中得以證實［19，22］?，F(xiàn)有的靜脈麻醉藥物以及吸入麻醉藥物大多具有心血管抑制作用，因此對于嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動過緩，特別是在心臟手術(shù)中，此類患者的麻醉誘導(dǎo)和維持方法可能取決于個人經(jīng)驗和/或醫(yī)療機構(gòu)政策［10］。瑞馬唑侖作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有理想鎮(zhèn)靜藥物的相關(guān)優(yōu)點，其藥理作用可逆，并且可以被氟馬西尼拮抗［1，23］。因此，與現(xiàn)有的靜脈麻醉藥物和吸入性麻醉藥物比較，瑞馬唑侖有望在全身麻醉心臟手術(shù)中實現(xiàn)更合適的誘導(dǎo)和蘇醒，然而瑞馬唑侖還未在嚴(yán)重心衰患者行心臟手術(shù)治療鎮(zhèn)靜中得到廣泛應(yīng)用。

現(xiàn)有的少量研究證實了瑞馬唑侖在晚期心衰患者行MitraClip 的治療鎮(zhèn)靜中具有優(yōu)勢，并且具有有效性和安全性。SATOH等［10］研究報道了1例高齡伴多年慢性心力衰竭患者，既往多次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈搭橋手術(shù)，入院經(jīng)胸超聲心動圖顯示嚴(yán)重MR，射血分?jǐn)?shù)極低，伴有嚴(yán)重彌漫性運動功能減退。由于患者行二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險極高，經(jīng)評估后計劃行MitraClip。該患者以6 mg/（kg·h）持續(xù)泵入瑞馬唑侖，直至意識喪失，隨后以1 mg/（kg·h）瑞馬唑侖維持，從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始，期間不使用升壓藥維持血流動力學(xué)，調(diào)整瑞馬唑侖劑量至BIS 波動于40～60，手術(shù)過程中可將瑞馬唑侖減少至0.15 mg/（kg·h）。手術(shù)通過股靜脈入路，將MitraClip 成功植入，無明顯并發(fā)癥，導(dǎo)管插入部位用力按壓15 min止血后，停用瑞馬唑侖，并給予氟馬西尼拮抗。拮抗后約3 min，患者自主睜眼，恢復(fù)自主呼吸，拔出氣管導(dǎo)管；拔管后，沒有出現(xiàn)嗜睡及缺氧等不良事件。該研究表明瑞馬唑侖在MitraClip 麻醉過程中循環(huán)波動較小，術(shù)中能較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速，提示瑞馬唑侖在高齡、嚴(yán)重心功能不全患者心臟手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜中具有獨特優(yōu)勢。

綜上所述，瑞馬唑侖是一種超短效的新型苯二氮?類藥物，麻醉誘導(dǎo)起效快、恢復(fù)快，心血管抑制輕微，循環(huán)波動較小，代謝不受肝腎功能影響，長時間輸注無蓄積，可被氟馬西尼拮抗。對于心臟瓣膜疾病、老年體弱以及重要器官功能障礙需行手術(shù)治療的患者，術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定顯得尤為重要。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的提出，在圍術(shù)期管理中維持重要器官功能以及最小化的不良反應(yīng)是ERAS 理念的目標(biāo)和意義［24］。由于瑞馬唑侖具有較好的安全性及有效性的藥理學(xué)特點，其有望成為行心臟手術(shù)治療患者全身麻醉的候選鎮(zhèn)靜新藥，但未來仍需要更大的樣本量來驗證這一發(fā)現(xiàn)的可靠性。