鄭燕平

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建 龍巖 364000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）主要是由于患者血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致的腦小動(dòng)脈破裂出血，易造成繼發(fā)性損害[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)為治療HICH 患者的主要方式，可在直視下清除血腫，緩解腦水腫等臨床癥狀，但術(shù)后常存在腦部神經(jīng)功能損傷，遺留偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。研究顯示，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）為顱腦性損傷診斷治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。腦出血后，ICP 水平可提前于其他生命體征表現(xiàn)出升高。因此，持續(xù)監(jiān)測(cè)HICH 患者術(shù)后ICP變化有助于評(píng)估腦損傷程度及血腫變化[3]。結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理是以改善護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，針對(duì)引發(fā)并發(fā)癥的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素實(shí)施護(hù)理控制措施，以提升預(yù)后質(zhì)量的護(hù)理模式[4]。本研究旨在探討結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理聯(lián)合ICP 監(jiān)測(cè)在HICH 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月于我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的124 例HICH 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62 例。對(duì)照組男33 例，女29 例；年齡50～72 歲，平均（61.46±7.32）歲；高血壓病程為2～10 年，平均（6.52±1.29）年；出血部位：基底核區(qū)23 例，丘腦16 例，腦室出血13 例，腦干出血10 例。觀察組男32例，女30例；年齡50～74歲，平均（62.04±7.71）歲；高血壓病程為2～10 年，平均（6.49±1.17）年；出血部位：基底核區(qū)20 例，丘腦19 例，腦室出血15 例，腦干出血8 例。兩組性別、年齡、高血壓病程和出血部位相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)CT 頭顱平掃、MRI 檢查提示腦出血；有明確的高血壓病史，且符合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾?。缓喜?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病和顱內(nèi)深靜脈血栓等腦血管病變；存在嚴(yán)重肢體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能障礙，處于失語(yǔ)或長(zhǎng)期昏迷期。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理聯(lián)合ICP 監(jiān)測(cè)方案。（1）常規(guī)護(hù)理措施：術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，患者發(fā)生頭痛、嘔吐等異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；遵醫(yī)囑給予脫水、抗感染藥物，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；保持昏迷患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，取去枕平臥舒適體位，2～3 h 翻身1 次；待患者病情穩(wěn)定后，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者開(kāi)展康復(fù)鍛煉，包括走路、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)等。（2）ICP 監(jiān)測(cè)：手術(shù)時(shí)，采用Codaman ICP ExpressTM 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)強(qiáng)生公司提供）進(jìn)行ICP 監(jiān)測(cè)，將ICP 傳感器置入患者硬膜下或側(cè)腦室內(nèi)，每0.5 小時(shí)測(cè)定1 次ICP 值，持續(xù)5 ～7 d；動(dòng)態(tài)觀察ICP 情況，血壓目標(biāo)維持在15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ICP＜20 mmHg 時(shí)，遵醫(yī)囑常規(guī)用藥并開(kāi)放間斷腦脊液引流治療，ICP＜25 mmHg 時(shí)，給予適量甘露醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025229，規(guī)格：100 ml）靜脈滴注，并每隔2 小時(shí)行腦脊液引流以降低顱內(nèi)壓，ICP＜30 mmHg 時(shí)，遵醫(yī)囑使用脫水藥物并持續(xù)腦脊液引流，ICP＞30 mmHg 并持續(xù)30 min 時(shí)，應(yīng)立即采取CT 復(fù)查并給予尿激酶治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理干預(yù)。（1）組建關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。由主管護(hù)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)；結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐確定護(hù)理結(jié)局目標(biāo)為生理健康、心理社會(huì)健康、社區(qū)健康、家庭健康、功能健康、感知健康及健康知識(shí)行為7 維度，并制定圍手術(shù)期全程關(guān)鍵護(hù)理措施。全體成員接受培訓(xùn)并確保熟練掌握相關(guān)知識(shí)技能后參與干預(yù)。（2）實(shí)施干預(yù)措施。護(hù)理人員了解入院患者疾病認(rèn)知、病情進(jìn)展等信息后，講解HICH 的基礎(chǔ)知識(shí)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)療效及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。術(shù)前，遵醫(yī)囑提供抗生素以預(yù)防感染，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)血壓偏高時(shí)提供甘露醇以穩(wěn)定顱內(nèi)壓，提供保護(hù)腦細(xì)胞類藥物以減輕腦部損傷；全方位評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔及軀體活動(dòng)功能，待各項(xiàng)體征平穩(wěn)后安排手術(shù)。術(shù)中，護(hù)理人員配合手術(shù)醫(yī)師操作，協(xié)助患者取舒適體位，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其心率、脈搏、血壓、血氧等生命體征，操作全程均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)后，仍密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)及瞳孔等生命體征，尤其重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓變化，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫等腦疝先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以對(duì)癥處理；患者昏迷期間，需定期清除呼吸道分泌物，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，保持呼吸道通暢，避免突發(fā)劇烈咳嗽引發(fā)窒息；插管期間保持頭部留置引流管通暢，避免引流管牽拉、受壓、扭曲、脫落，觀察引流液量、顏色、性狀是否正常，定時(shí)更換無(wú)菌引流袋、紗布，血腫凝塊堵塞造成引流不暢時(shí)予以尿激酶治療，拔除引流管時(shí)應(yīng)提前夾閉引流管。術(shù)后2 d 內(nèi)，要求患者保持絕對(duì)臥床，首次翻身時(shí)間延遲至術(shù)后12 h，每隔4 小時(shí)翻身吸痰1 次，要求動(dòng)作輕柔，避免活動(dòng)幅度過(guò)大，墊高頭部或床頭搖高30°，待患者意識(shí)清醒后每隔2 小時(shí)翻身吸痰1 次，可于床上進(jìn)行抓握、抬高肢體等簡(jiǎn)單動(dòng)作。術(shù)后7 d，可鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，避免壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生；術(shù)后由流質(zhì)類食物逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)食物，無(wú)法自主進(jìn)食時(shí)插胃管鼻飼，多食高蛋白、維生素類食物，保持低鈉、低鹽，避免攝入刺激性食物，每餐攝入量限制在200 ml 以內(nèi)，盡量少餐多食；確保患者排便通暢，指導(dǎo)患者不可過(guò)于用力排便，可予以食用粗纖維蔬菜水果、腹部按摩以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；部分患者術(shù)后存在言語(yǔ)障礙，應(yīng)囑家屬多溝通交流，引導(dǎo)其主動(dòng)說(shuō)話；提供心理護(hù)理以疏解患者緊張焦慮情緒，使其保持良好狀態(tài)，避免因情緒過(guò)度波動(dòng)引發(fā)再次出血。（3）追蹤改進(jìn)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：規(guī)范執(zhí)行護(hù)理措施后定期開(kāi)展總結(jié)，在評(píng)估預(yù)期護(hù)理結(jié)局的干預(yù)效果后，對(duì)尚未達(dá)到的護(hù)理結(jié)局和護(hù)理缺陷予以及時(shí)整改。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：干預(yù)前后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[6]評(píng)估患者神經(jīng)缺損程度，分值為0～42 分，評(píng)分越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[7]評(píng)估患者昏迷程度，分值為0～15 分，評(píng)分越低表示意識(shí)障礙程度越重。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂。（3）生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用Barthel 日常生活自主能力指數(shù)（Barthel index，BI）[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量，分值為0～100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。（4）護(hù)理滿意度：于出院時(shí)，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS）[9]評(píng)估患者護(hù)理滿意度，滿分95 分，58～95 分為非常滿意，57～38 分為滿意，0～37 為不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s 表示，組間采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較

干預(yù)后，兩組NIHSS 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組GCS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；NIHSS 為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院研究院卒中量表，GCS 為格拉斯哥昏迷量表

組別 例數(shù)NIHSS 評(píng)分GCS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 62 21.31±2.54 29.15±3.83a 9.45±1.61 4.51±1.32a對(duì)照組 62 21.58±3.81 27.46±3.25a 9.89±1.37 5.26±1.17a t 0.4862.6531.6393.348 P 0.6280.0090.1040.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組BI 評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組BI 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組BI 評(píng)分比較（分，±s）

注：BI 為Barthel 日常生活自主能力指數(shù)

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組6245.99±5.25 65.11±7.27 24.050 ＜0.001對(duì)照組6246.32±5.62 60.24±7.20 17.099 ＜0.001 t 0.3383.748 P 0.736＜0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

HICH 為神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，受情緒、腦力勞動(dòng)等多因素影響，血壓驟升后引發(fā)腦小動(dòng)脈破裂出血，其起病急驟、預(yù)后差，為中老年群體主要致死性疾病之一[10]。目前，臨床治療HICH 以神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)為主要手段，可在精準(zhǔn)定位基礎(chǔ)上徹底清除血腫塊，但術(shù)后患者仍殘留意識(shí)和肢體功能障礙。ICP 增高易引發(fā)HICH 患者腦血流量下降，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血，進(jìn)而再次誘發(fā)腦損傷[11]。因此，術(shù)后采取有效的護(hù)理措施十分必要。研究顯示，持續(xù)ICP 監(jiān)測(cè)已成為顱內(nèi)損傷危重癥患者治療措施中不可缺少的組成部分，手術(shù)前后開(kāi)展ICP 監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握患者ICP 變化并及時(shí)指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后的干預(yù)方案，改善預(yù)后[12]。結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理可針對(duì)引發(fā)并發(fā)癥及威脅患者生命安全的危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理路徑關(guān)鍵控制點(diǎn)，以改善護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，實(shí)施針對(duì)性質(zhì)量控制措施，有助于護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化、有序化發(fā)展，可提高手術(shù)治療效率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)加速康復(fù)進(jìn)程[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組神經(jīng)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組更優(yōu)，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），表明結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理聯(lián)合ICP 監(jiān)測(cè)有助于HICH 患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。分析原因?yàn)?，護(hù)理人員實(shí)施結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理時(shí)，可密切關(guān)注護(hù)理措施中的關(guān)鍵干預(yù)點(diǎn)，進(jìn)而采取有效的護(hù)理措施，使整個(gè)護(hù)理過(guò)程更加系統(tǒng)全面，并在反饋過(guò)程中持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理結(jié)局優(yōu)化。ICP 監(jiān)測(cè)可明確HICH 患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后ICP 值變化，減少術(shù)后急性期再出血、腦疝等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理聯(lián)合ICP 監(jiān)測(cè)可在術(shù)前予以HICH 患者健康指導(dǎo)，減輕其陌生感和緊張情緒，提供抗生素、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)腦細(xì)胞類藥物及穩(wěn)定ICP 干預(yù)，穩(wěn)定患者生理狀態(tài)，為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)提供充足準(zhǔn)備；圍手術(shù)期采取密切監(jiān)測(cè)管理血壓、排痰翻身、保持引流管通暢、飲食指導(dǎo)等措施，均有助于緩解HICH 患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后顱內(nèi)高壓，減輕生理不適感，促進(jìn)靜脈回流和傷口愈合，避免ICP 升高、深靜脈血栓、顱內(nèi)感染及水電解質(zhì)紊亂等不良預(yù)后，心理護(hù)理使患者增加康復(fù)信心，提高護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。本研究中，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述，HICH 患者采取結(jié)局導(dǎo)向關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理聯(lián)合ICP 監(jiān)測(cè)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。