曹禮杭，王建文，許凱華，丘洪林（通信作者）

龍巖市第一醫(yī)院 （福建 龍巖 364000）

肝癌好發(fā)于上皮或間葉組織，發(fā)病主要與黃曲霉毒素、乙醇、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等因素有關。早期肝癌患者無特異性癥狀，當病情發(fā)展至中晚期時，患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、消瘦、肝區(qū)疼痛等[1]。當患者出現(xiàn)明顯癥狀時，病情已加重，錯失了最佳手術治療時機，從而縮短患者生存期。因此，需盡早篩查和確診肝癌，對其分期進行準確評估，為臨床治療提供可靠依據(jù)，以提高患者生存質量。相關流行病學報道顯示，肝癌患者發(fā)病年齡出現(xiàn)前移趨勢，且多見于男性，晚期肝癌患者比例逐漸升高[2]。計算機斷層掃描、彩色多普勒超聲、磁共振成像等檢查手段均被廣泛應用于肝癌患者分期診斷。其中計算機斷層掃描分辨力高、圖像清晰，但輻射量大，存在一定風險。超聲雖能清晰顯示肝臟解剖結構，但受肥胖、腸腔氣體等因素干擾，導致診斷準確度較低[3]。隨著磁共振成像技術的不斷發(fā)展，3.0T 磁共振逐漸被應用于肝癌診斷。相比于常規(guī)1.5T 磁共振，3.0T 磁共振的圖像分辨率更高、檢查時間較短、成像功能更多，可更仔細、清晰地觀察微小病變，動態(tài)增強掃描技術不僅可顯示肝癌細胞的病理、生理變化情況，還可清晰顯示小分支血管結構[4]?；诖?，本研究分析3.0T 磁共振成像在肝癌患者分期診斷中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月我院收治的76 例肝癌患者的臨床資料，其中男55 例，女21 例；年齡38～88 歲，平均（55.23±9.88）歲；長期酗酒50 例，無酗酒習慣26 例；病程1～35 個月，平均（7.92±2.43）個月。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標準：影像學及實驗室檢查、手術治療相關資料齊全；經手術病理檢查結果確診；單側發(fā)病。排除標準：繼發(fā)性肝癌或肝癌切除術后病情復發(fā)；合并其他惡性腫瘤；存在甲狀腺功能減退或亢進；患白血病或地中海貧血；查體不配合或無法配合。

1.2 方法

采用飛利浦Ingenia 3.0T CX 磁共振診斷儀對所有患者進行檢查。先行常規(guī)T1、T2加權序列掃描，掃描參數(shù)設置為視野40×30、重復時間260 ms、回波時間2.0 ms、層距2 mm、層厚5 mm。常規(guī)掃描后，施以動態(tài)增強成像掃描，掃描參數(shù)設置為重復時間2.63 ms、回波時間0.95 ms、視野380×309、層距2 mm、層厚4.5 mm。肘靜脈注射釓貝葡胺注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054702， 規(guī)格：15 ml∶7.935 g），注射劑量為0.1 mmol/kg（相當于0.2 ml/kg），先以3.0 ml/s 速率注射15 ml 釓貝葡胺注射液，再以相同速率注射0.9%氯化鈉注射液沖管，實施動脈期、靜脈期增強掃描，時間為2～3 s，空間分辨力為1.4 mm3×1.4 mm3×1.4 mm3。增強掃描過程中，引導患者屏氣使呼吸檢測基線處于同一水平線上。

采用工作站分析磁共振影像數(shù)據(jù)，由2 名臨床工作5 年以上的影像科醫(yī)師閱片，共同給出統(tǒng)一結論，若出現(xiàn)分歧，則由上級醫(yī)師給出最終結論，著重分析病灶與周圍組織、血管的解剖結構關系，并繪制信號強度曲線，包括線型（早期信號強化，并持續(xù)上升）、平臺型（早期強化，后持續(xù)降低且保持平穩(wěn)）、流出型（早期信號強化，中后期信號強度減弱）、環(huán)狀（無明顯強化）。

1.3 觀察指標

肝癌病理分期診斷標準：癌癥病灶最大直徑在2 cm 及以下，病灶局限于肝臟內為T1期；癌癥病灶最大直徑＞2 cm，且局限于肝臟內為T2期；癌癥病灶已超過肝臟，未累及腸系膜上動脈或腹腔軸為T3期；癌癥病灶已累及腸系膜上動脈，出現(xiàn)不可切除原發(fā)腫瘤為T4a期；病灶蔓延至腹腔軸，惡性腫瘤無法切除為T4b期。

肝癌磁共振分期診斷標準：單個結節(jié)直徑在2 cm 及以下，無淋巴結轉移、血管侵犯、遠處轉移為T1期；單個結節(jié)直徑在2 cm 及以下，存在血管侵犯，或多個結節(jié)直徑＞2 cm，局限1 葉，無淋巴結轉移及遠處轉移、血管侵犯為T2期；單個或多個結節(jié)直徑＞2 cm，局限1 葉，侵犯血管，或多個結節(jié)直徑在2 cm 及以下，局限1 葉，出現(xiàn)局部淋巴結轉移，伴或不伴血管侵犯，但無遠處轉移為T3期；有多個結節(jié)，超過1 葉，或已侵犯除膽囊外的鄰近臟器，或病灶侵犯肝靜脈和門靜脈的主要分支，出現(xiàn)局部淋巴結轉移，但無遠處轉移為T4a期。存在多個結節(jié)，超過1 葉，侵犯血管，出現(xiàn)淋巴結遠處轉移為T4b期；

以術后病理結果為金標準，統(tǒng)計3.0T 磁共振成像對肝癌分型的診斷價值，并分析其診斷結果與金標準的一致性。肝癌分型包括塊狀型肝癌、結節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌。比較不同b值（b值是衡量磁共振成像中彌散效應的因子，b值越大，彌散梯度越大、信號越強，彌散功能檢測能力就越強，病變與正常組織對比度也會更加清晰，因此檢查的敏感性也就越高）下病灶區(qū)和正常肝區(qū)的表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗：Kappa值為1，代表判斷結果完全一致，精確度最高；Kappa值為0.8～＜1.0，代表一致性極強；Kappa值為0.6～＜0.8， 代表一致性較強；Kappa值為0.4～＜0.6，代表一致性中等；Kappa值為0.2～＜0.4，代表一致性較弱；Kappa值為0～＜0.2，代表一致性極弱；Kappa值為-1，說明2 次結果完全不一致；Kappa值=0，說明結果是完全隨機分類；Kappa值＜0，說明結果傾向于隨機分類。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3.0T 磁共振成像對肝癌分期的診斷價值

術后病理結果顯示，T1、T2、T3、T4a、T4b期的肝癌患者分別為30、20、16、6、4 例；3.0T 磁共振成像診斷結果顯示，T1、T2、T3、T4a、T4b期的肝癌患者分別為29、19、18、6、4 例；以術后病理結果為金標準，3.0T 磁共振成像對肝癌分期的診斷準確度為86.84%（66/76）；與術后病理分期診斷結果的一致性極強（Kappa=0.912，P=0.000），見表1。

表1 3.0T 磁共振成像與術后病理對肝癌分期的診斷結果比較（例）

2.2 3.0T 磁共振成像對肝癌分型的診斷價值

術后病理結果顯示，塊狀型肝癌、結節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌的患者分別為26、27、18、5 例；3.0 T 磁共振成像結果顯示，塊狀型肝癌、結節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌的患者分別為27、25、17、7 例；以術后病理結果為金標準，3.0T磁共振成像對肝癌分型的診斷準確度為88.16%（67/76）；與術后病理分型診斷結果的一致性極強（Kappa=0.903，P=0.000），見表2。

表2 3.0T 磁共振成像與術后病理對肝癌分型的診斷結果比較（例）

2.3 不同b 值下患者正常肝區(qū)與病灶區(qū)的ADC 比較

當b為300、800 s/mm2時，病灶肝區(qū)的ADC 小于正常肝區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同b 值下病灶肝區(qū)與正常肝區(qū)的ADC 比較（s/mm2，±s）

表3 不同b 值下病灶肝區(qū)與正常肝區(qū)的ADC 比較（s/mm2，±s）

注：ADC 為表觀彌散系數(shù)

肝區(qū)位置例數(shù)300800正常肝區(qū)763.12±0.492.13±0.17病灶肝區(qū)761.65±0.410.84±0.12 t 20.05854.045 P 0.000 0.000

3 討論

肝癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，病死率較高。癌癥早期及時采取有效診斷和治療方法，把握治療黃金期，可盡快切除病灶，避免癌細胞轉移而加重病情，有利于提高患者生存質量，延長生存時間[5-6]。若病情加重，可增加癌細胞轉移風險，損害周圍臟器，擴大癌變范圍，進而增加治療難度，同時亦會增加病死風險。因此，需盡早對肝癌患者進行治療，以改善預后。但臨床治療肝癌患者需根據(jù)分期、分型制定治療方案，故有效、準確診斷肝癌患者不同病灶分期、分型具有十分重要的作用[7-8]。目前，臨床主要通過影像學檢查方式觀察病灶位置、大小、血管受侵犯程度、有無淋巴結轉移情況，并根據(jù)上述情況，綜合判定病灶不同分期。計算機斷層掃描、彩色多普勒超聲是常用于診斷肝癌的影像學技術，可判斷病灶不同分型，但對病理分期的診斷還不夠準確，還需采取更準確、有效的診斷方法提高肝癌患者不同病灶分期的診斷準確度[9-10]。

隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，3.0T 磁共振成像技術被廣泛應用于腹腔癌癥疾病診斷。3.0T 磁共振多序列掃描可全方位呈現(xiàn)病灶與周圍相鄰器官間的關系，便于臨床及時發(fā)現(xiàn)病灶轉移和組織器官受累情況，同時也可顯示病灶周圍血管受侵犯程度，有利于準確判斷病灶位置、癌細胞浸潤程度及淋巴結轉移情況[11-12]。此外，在肝癌診斷中，采用磁共振動態(tài)增強掃描可提高軟組織分辨力和空間分辨力，通過多期掃描，還可獲得多組不同時相的病灶影像，以全面反映肝癌組織血液循環(huán)情況，從而可提高診斷靈敏度。本研究采用3.0T 磁共振成像診斷肝癌分期，結果顯示，3.0T 磁共振診斷結果顯示，T1、T2、T3、T4a、T4b期的肝癌患者分別為29、19、18、6、4 例，診斷準確度為86.84%；與金標準結果的一致性極強（Kappa=0.912，P=0.000）。此研究結果與仇志亮[13]的研究結果[磁共振成像診斷肝癌分期結果與金標準具有極強一致性（Kappa=0.908，P=0.000）]類似。由此提示，3.0T 磁共振成像可準確診斷肝癌分期，診斷效能較高，臨床醫(yī)師可據(jù)此采取更具針對性的治療方案，以保障患者的治療效果。分析原因為，磁共振成像技術采用多通道成像方式，通過檢測肝癌病灶內水分子擴散程度，可反映內部細胞功能狀態(tài)，亦有利于判定病灶內出血、囊變情況。同時，磁共振掃描具有多平面成像、多參數(shù)分析的功能，對軟組織分辨力較高，不僅可清晰顯示肝組織解剖結構和血供情況，還可呈現(xiàn)肝細胞癌變病灶與周圍組織或器官的關系，有利于判斷癌變程度[14-15]。采用3.0T 磁共振成像設備進行多期動態(tài)增強掃描，可提高信號分辨力，在注射造影對比劑后，還可增強微小病灶信號強度，使癌變肝組織與周圍組織的信號表現(xiàn)形成顯著差異，從而可全面、清晰地呈現(xiàn)肝癌病灶大小、受侵犯程度、有無淋巴結轉移，有效鑒別診斷肝癌不同分期[16]。3.0T磁共振成像還可顯示肝癌組織強化程度和方式，以判斷病灶分期情況。

本研究結果顯示，3.0T 磁共振成像結果顯示，塊狀型肝癌、結節(jié)性肝癌、小肝癌、彌漫型肝癌的患者分別為27、25、17、7 例；對肝癌分型的診斷準確度為88.16%；與術后病理分型診斷結果的一致性極強（Kappa=0.903，P=0.000）。分析原因為，塊狀型肝癌和彌散性肝癌影像特征均表現(xiàn)為病灶邊界不清晰、形狀不規(guī)則、信號欠均勻，單純依靠影像學特征無法分辨2 種肝癌分型，而通過磁共振動態(tài)增強掃描可有效鑒別肝癌分型。在增強掃描中，塊狀型肝癌在磁共振掃描中表現(xiàn)為T1加權序列成像呈低信號，T2加權序列成像呈高信號；彌漫型肝癌T1加權序列成像呈稍低信號或等信號，T2加權序列成像呈稍高信號或高信號。此外，結節(jié)性肝癌與小肝癌患者影像特征表現(xiàn)為病灶形狀規(guī)則、邊界清晰、信號均勻，從影像學特征方面分析，此2 種肝癌分型與塊狀型肝癌、彌漫型肝癌較好鑒別，但此2 種肝癌類型較難鑒別。通過磁共振動態(tài)增強掃描可發(fā)現(xiàn)小肝癌T1加權序列成像表現(xiàn)為低信號，T2加權序列成像表現(xiàn)為稍高信號或高信號；結節(jié)性肝癌T1加權序列成像表現(xiàn)為低信號或稍低信號，T2加權序列成像表現(xiàn)為高信號或稍高信號[17-18]。根據(jù)動態(tài)增強掃描的信號強度可全面、準確鑒別診斷肝癌不同分型。

本研究結果顯示，不同b值下病灶肝區(qū)的ADC小于正常肝區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明磁共振ADC 可作為肝癌診斷的重要指標。分析原因為，肝癌患者病灶周圍區(qū)域的毛細血管具有較強的通透性，在磁共振增強掃描中釓貝葡胺注射液在通透性高的毛細血管壁中逐漸滲入病灶周圍組織間隙，增加局部血容量，使磁共振信號增強，從而可有效判斷肝癌病灶位置及是否存在淋巴結轉移。此外，中晚期肝癌患者的病灶組織受損較嚴重，組織細胞排列緊密，細胞間隙顯著縮小，導致癌組織異常生殖分化，改變間質成分與腺泡結構，使其結構不規(guī)則，影響水分子活動，最終降低ADC[19-20]。因此，通過采用磁共振檢查，根據(jù)信號強度不僅可鑒別診斷癌變肝區(qū)和正常肝區(qū)，還可反映病情嚴重程度。

綜上所述，3.0T 磁共振成像可準確診斷肝癌分期、分型，診斷結果與術后病理結果的一致性較高，可為臨床診治疾病提供參考依據(jù)。