陳宣燁（通信作者），金海霞，余曉麗

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江 臺州 318050）

重型顱腦損傷（svere traumatic brain injury，STBI）是神經(jīng)外科的常見病，起病急、病情重，且致殘率和病死率較高，對患者的身心健康威脅較大[1]。近年來，亞低溫治療被用于多種神經(jīng)功能損傷性疾病患者的治療，具有降顱內(nèi)壓、減輕神經(jīng)損傷、降低腦氧代謝及保護(hù)血腦屏障的作用[2]。目前，臨床常采用冰袋或冰帽等常規(guī)措施進(jìn)行降溫，雖有一定的效果，但存在降溫效果難持久、溫度波動較大等缺陷[3]。顱腦降溫儀是一種新型的由電腦控制的物理降溫儀器，近年來逐漸被用于多種神經(jīng)功能損傷性疾病患者的亞低溫治療中，取得了較好的效果，但用于STBI 患者的報道較少[4-5]?；诖?，本研究探討顱腦降溫儀對STBI 患者顱內(nèi)壓、腦損傷程度及腦血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年4 月到2023 年5 月我院收治的80 例STBI 患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各40 例。對照組男25 例，女15 例；年齡20～79 歲，平均（48.20±5.89）歲；入院時間1～10 h，平均（4.85±0.72）h；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～8 分，平均（6.10±0.79）分；受傷原因：交通事故21 例，高處墜落傷14 例，其他5 例。試驗組男23 例，女17 例；年齡18～80 歲，平均（47.38±5.72）歲；入院時間2～12 h，平均（4.98±0.81）h；GCS 評分4～8 分，平均（6.02±0.73）分；受傷原因：交通事故18 例，高處墜落傷15 例，其他7 例。兩組性別、年齡、入院時間、GCS 評分及受傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且GCS評分3～8 分；入院時間＜12 h；年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在危及生命的合并傷；以往有腦血管病、顱腦外傷、腦腫瘤或精神系統(tǒng)疾。

1.2 方法

兩組均給予降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)及抗生素預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療，有手術(shù)指征者給予開顱手術(shù)治療。

對照組術(shù)后采用冰袋或冰帽等常規(guī)降溫措施進(jìn)行亞低溫治療，患者肛溫降至33 ～36 ℃后連用72 h 停止，自然緩慢復(fù)溫。

試驗組則采用顱腦降溫儀（Hyper/Hypothermia System，型號：Blanketrol Ⅱ）進(jìn)行亞低溫治療：患者平躺于冷循環(huán)水降溫毯上，接通電源啟動，設(shè)置水溫為10～20 ℃，將人體傳感器固定于患者腋下，調(diào)節(jié)溫度為33～35 ℃，連用72 h 后停止，自然緩慢復(fù)溫（復(fù)溫速度＜0.25 ℃/h）。

1.3 評價指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能指標(biāo)：治療前和治療5 d 后采用改良愛丁堡-斯堪納維亞評分量表（modified Edinburgh Scandinavian stroke scale，MESSS）和GCS評估患者的神經(jīng)功能[7-8]，MESSS 分值0～45 分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，GCS 分值3～15 分，評分越高表示意識狀態(tài)越好。（2）顱內(nèi)壓：治療前和治療5 d 后，于硬膜下置管，將光纖探頭緊貼置于硬膜外表面，監(jiān)測患者顱內(nèi)壓。（3）腦損傷程度指標(biāo)：治療前和治療5 d 后取患者空腹肘靜脈血約5 ml，以2 500 r/min 離心15 min 后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）。（4）腦血流動力學(xué)指標(biāo)：治療前和治療5 d 后，采用經(jīng)顱多普勒儀（深圳德力凱公司，型號EMS-9E），探頭頻率為2.0 MHz）檢測患者的大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速和搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MESSS 評分和GCS 評分比較

治療前，兩組MESSS 評分和GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療5 d 后，兩組MESSS 評分均低于治療前，GCS 評分均高于治療前，且試驗組MESSS 評分低于對照組，GCS 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MESSS 評分和GCS 評分比較（±s）

表1 兩組MESSS 評分和GCS 評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；MESSS 評分為改良愛丁堡-斯堪納維亞評分量表，GCS 評分為格拉斯哥昏迷量表

組別 例數(shù) MESSS 評分（分）GCS 評分（分）治療前 治療5 d 后治療前 治療5 d 后對照組 40 30.93±4.56 23.70±3.76a 6.12±0.79 9.52±1.27a試驗組 40 31.20±4.78 20.63±3.09a 6.03±0.73 10.73±1.43a t 0.2392.3270.2162.291 P 0.7710.0290.7920.031

2.2 兩組顱內(nèi)壓和血清NSE 水平比較

治療前，兩組顱內(nèi)壓和血清NSE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療5 d 后，兩組顱內(nèi)壓和血清NSE 均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓和血清NSE 水平比較（±s）

表2 兩組顱內(nèi)壓和血清NSE 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；NSE 為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)顱內(nèi)壓（mmHg）NSE（μg/L）治療前 治療5 d 后治療前 治療5 d 后對照組 40 23.78±3.74 15.35±2.42a 16.14±2.65 12.30±2.01a試驗組 40 24.03±4.02 13.83±2.07a 15.82±2.81 10.35±1.58a t 0.2462.2590.2242.426 P 0.7590.0350.7820.020

2.3 兩組大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速和PI 比較

治療前，兩組大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速和PI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療5 d 后，兩組大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速均高于治療前，PI 低于治療前，且試驗組大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速均高于對照組，PI 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速和PI 比較（±s）

表3 兩組大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速和PI 比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；PI 為搏動指數(shù)

組別 例數(shù)收縮期峰流速（cm/s）脈搏波波速（m/s）治療前 治療5 d 后治療前 治療5 d 后對照組 40 81.58±8.67 87.38±8.45a 12.02±2.05 15.97±2.74a試驗組 40 80.85±8.54 90.13±9.72a 12.45±1.74 17.96±2.82a t 0.2682.1230.2562.241 P 0.7410.0430.7420.036組別 例數(shù)PI治療前治療5 d 后對照組 400.71±0.140.62±0.12a試驗組 400.69±0.130.58±0.10a t 0.2112.194 P 0.7980.039

3 討論

STBI 是一種神經(jīng)外科急重癥，病情進(jìn)展快且兇險，常伴有不同程度的顱內(nèi)壓增高，易引起繼發(fā)性腦損傷，患者預(yù)后較差。控制顱內(nèi)壓、減輕腦損傷、保護(hù)大腦功能是治療STBI 的關(guān)鍵[1]。研究證實，STBI患者體溫過高時不但會增加腦組織耗氧量，增加氧自由基產(chǎn)生，且會引起腦細(xì)胞氧化應(yīng)激性損傷；同時，顱內(nèi)壓上升會加重繼發(fā)性腦水腫引起腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命[9-10]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，亞低溫治療逐漸被應(yīng)用于臨床。亞低溫治療具有良好的腦細(xì)胞保護(hù)作用，不僅可降低腦細(xì)胞的氧耗量，減輕繼發(fā)性的腦損傷，且可修復(fù)血腦屏障，減輕腦水腫，對改善STBI 患者的預(yù)后具有較好效果[11-12]。冰袋或冰帽等方法是目前常用于STBI 患者的亞低溫治療措施，但存在降溫幅度波動較大，難以精確控制患者體溫，降溫效果難持久等缺點，限制了其臨床應(yīng)用[13]。

顱腦降溫儀是一種由電腦控制實現(xiàn)物理降溫的儀器，主要通過調(diào)節(jié)降溫毯中的水溫增加皮膚散熱，可使患者體溫維持在一個特定范圍，達(dá)到控制體溫的目的[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療5 d 后，試驗組MESSS 評分低于對照組，GCS 評分高于對照組，表明顱腦降溫儀亞低溫治療可減輕STBI 患者神經(jīng)受損，保護(hù)神經(jīng)功能。分析原因如下：顱腦降溫儀可通過降低體溫，進(jìn)而降低腦細(xì)胞耗氧量，減緩機體新陳代謝，降低大腦組織的氧代謝率和二氧化碳的產(chǎn)生，減輕代謝性酸中毒，減少乳酸堆積，改善細(xì)胞能量代謝；同時，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少氧自由基的合成釋放，抑制脂質(zhì)過氧化，減輕脂質(zhì)過氧化引起的腦損傷，并可延遲腦細(xì)胞內(nèi)高能磷酸耗竭，減少鈣離子的內(nèi)流，抑制鈣超載現(xiàn)象，減輕對神經(jīng)元的毒性作用，繼而發(fā)揮良好的腦保護(hù)作用[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療5 d 后試驗組顱內(nèi)壓低于對照組，大腦中動脈收縮期峰流速、脈搏波波速均高于對照組，PI 低于對照組，表明顱腦降溫儀亞低溫治療可控制STBI 患者顱內(nèi)壓，改善腦血流動力學(xué)。分析其原因如下：顱腦降溫儀可減輕血腦屏障通透性，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，減低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓；同時，顱腦降溫儀通過調(diào)節(jié)腦血流，擴張腦血管，增加腦血流量，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定腦循環(huán)的目的[3,19]。NSE 是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌釋放的一種酸性蛋白酶，是反映神經(jīng)損傷程度的敏感血清學(xué)指標(biāo)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療5 d 后試驗組血清NSE 水平低于對照組，表明顱腦降溫儀亞低溫治療用于STBI 患者可降低血清NSE 水平，更一步證明其具有減輕腦損傷程度，保護(hù)神經(jīng)功能的作用。分析其原因如下：顱腦降溫儀亞低溫治療從神經(jīng)元入手，不僅可直接修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，而且可通過對神經(jīng)元的激發(fā)重建神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而發(fā)揮修復(fù)神經(jīng)損傷的作用[21]。顱腦降溫儀不僅降溫效果確切、降溫作用穩(wěn)定且持久，且可節(jié)省了大量的人力及物力，提高臨床工作效率。

綜上所述，顱腦降溫儀亞低溫治療用于STBI患者較冰袋或冰帽等常規(guī)降溫措施更有優(yōu)勢，不僅可減輕腦損傷程度，保護(hù)神經(jīng)功能，而且可減輕繼發(fā)性腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流動力學(xué)指標(biāo)。