林玉珍 溫苑明 張美雪 馮淑誼

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.019

【摘要】 目的 探討臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）聯(lián)合改良截石位在小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取廣州市婦女兒童醫(yī)療中心98例先天性巨結(jié)腸患兒，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各49例。圍術(shù)期觀察組實(shí)施CNP，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，比較術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。結(jié)果 觀察組疼痛評(píng)分、呼吸頻率、心率、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、灌腸時(shí)間、灌腸天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，肛門功能評(píng)分、治愈率、護(hù)理滿意度與知識(shí)掌握情況高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 CNP聯(lián)合改良截石位應(yīng)用于小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)中，能有效改善患兒腸道功能，促進(jìn)軀體恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑；改良截石位；先天性巨結(jié)腸

文章編號(hào)：1672-1721（2024）03-0059-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R473.72

先天性巨結(jié)腸是結(jié)腸末端腸壁肌間神經(jīng)結(jié)缺如或發(fā)育不全導(dǎo)致腸管持續(xù)性痙攣，引起慢性腸梗阻，腸壁肥厚而擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為腹脹、便秘、營養(yǎng)不良、消瘦等，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育^[1]。隨著我國二孩政策的開放，該病發(fā)病率逐年上升，應(yīng)盡早行切除擴(kuò)張結(jié)腸及無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段手術(shù)，但術(shù)后易發(fā)生切口感染及小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，同時(shí)患兒年齡小、耐受力差，易給患兒造成心理創(chuàng)傷，有效的護(hù)理對(duì)提高手術(shù)效果、加快術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。臨床路徑（clinical pathway，CP）起源于20世紀(jì)的美國，是在遵循醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上針對(duì)某一特定疾病建立的一整套新型的、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療模式與醫(yī)療程序，具有縮短住院時(shí)間，使診療、護(hù)理有序，提高護(hù)理質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，臨床已廣泛采用和推廣^[2]。本研究在借鑒國內(nèi)外護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和臨床護(hù)理路徑相關(guān)應(yīng)用基礎(chǔ)上，采集了98例需進(jìn)行腹腔鏡Soave根治術(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒的數(shù)據(jù)樣本，圍術(shù)期分別給予常規(guī)護(hù)理及CNP，觀察護(hù)理效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心98例小兒外科先天性巨結(jié)腸患兒，術(shù)后均病理證實(shí)，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各49例。2組資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均有胎糞排出延遲、腹脹、頑固性便秘、發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；符合手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并免疫性疾病；肝、肺、腦等器質(zhì)性病變；合并心臟疾病、糖尿病、血液疾病等；合并全身急慢性感染。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，包括知識(shí)講解、創(chuàng)建溫馨環(huán)境、指導(dǎo)飲食、監(jiān)測(cè)導(dǎo)管等。觀察組實(shí)施CNP，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 CNP建立

成立護(hù)理路徑小組，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士組成，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。制定臨床護(hù)理路徑表，根據(jù)患兒具體病情特點(diǎn)合理設(shè)計(jì)每天護(hù)理路徑，橫軸為時(shí)間，縱軸為護(hù)理措施，以時(shí)間為順序?qū)嵤└黜?xiàng)護(hù)理措施，實(shí)施全程、連續(xù)性護(hù)理。在護(hù)理措施下方標(biāo)注護(hù)理目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)時(shí)間，已執(zhí)行護(hù)理措施畫“√”，未執(zhí)行的畫“×”，根據(jù)標(biāo)識(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄。

1.2.2 CNP執(zhí)行

醫(yī)護(hù)、患兒家長各執(zhí)一份臨床護(hù)理路徑表，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格實(shí)施表中的護(hù)理工作，如果有變動(dòng)則詳細(xì)記錄并分析原因。每日護(hù)理服務(wù)完成后與患兒家長核對(duì)，雙方確認(rèn)簽字，交護(hù)士長審核?；純撼鲈簳r(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查表與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)。

1.2.3 質(zhì)量控制

責(zé)任護(hù)士為護(hù)理工作的主要實(shí)施者，護(hù)士長管理護(hù)理工作，負(fù)責(zé)觀察治療、護(hù)理情況，并對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)估。每天堅(jiān)持落實(shí)CNP以及評(píng)價(jià)分析實(shí)施效果，定期舉行會(huì)議，設(shè)立現(xiàn)場檢查員，保證研究資料的完整性、真實(shí)性、可靠性。

1.2.4 臨床護(hù)理路徑表

術(shù)前1～3 d，營養(yǎng)支持。先天性巨結(jié)腸患兒常消瘦、營養(yǎng)不良、身體抵抗力差，給予患兒含有豐富維生素和蛋白質(zhì)的易消化食物，改善其營養(yǎng)狀況。加強(qiáng)訪視，避免患兒哭鬧消耗體力。完善常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%氯化鈉注射液100～150 mL/kg灌腸清便處理，確保腸道清潔^[3]，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，若患兒出現(xiàn)乏力、疲勞等癥狀立即終止灌腸。介紹醫(yī)院環(huán)境，提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保持病房空氣流通，溫濕度適宜，避免強(qiáng)光和噪聲刺激。冬春時(shí)節(jié)注意避寒保暖，避免外邪入侵。病房內(nèi)放置玩具，鼓勵(lì)患兒參加感興趣的游戲和活動(dòng)，使患兒更快地適應(yīng)住院生活。引導(dǎo)患兒合理安排日常生活，早睡早起，隨時(shí)注意體溫變化。進(jìn)行戶外活動(dòng)，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)身體抵抗力，避免感冒。心理疏導(dǎo)，緩解負(fù)性情緒，及時(shí)給予患兒表揚(yáng)和鼓勵(lì)，向家屬介紹病情、治療方法，告知患兒積極配合才能達(dá)到治療效果。術(shù)前宣教，加強(qiáng)術(shù)前訪視，講述手術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程、注意事項(xiàng)等，提高患兒信任度和依從性，積極配合治療。

手術(shù)當(dāng)天，鼓勵(lì)患兒，安撫患兒，使患兒堅(jiān)定信心。手術(shù)完成后，做好交接工作，指導(dǎo)體位，避開麻醉部位，讓患兒充分體息。

術(shù)后1～2 d，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，觀察面色、肛周滲液、排便、排氣情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。術(shù)后協(xié)助患兒取蛙式仰臥位，約束下肢外展，支架撐起蓋被，使會(huì)陰充分顯露、通風(fēng)，保持干燥。定時(shí)檢查患兒手術(shù)創(chuàng)口和身體狀況，采取平臥位姿勢(shì)，約束下肢活動(dòng)。定時(shí)檢查胃腸減壓管、導(dǎo)尿管是否通暢，排出物有無出血，妥善固定管道，避免脫落、牽拉、扭曲。術(shù)后切口易污染，要按時(shí)清洗肛周，保持清潔干爽，及時(shí)更換床單、被褥、衣服，防止肛周皮膚糜爛^[4]。肛門排氣后可以飲水，進(jìn)食高熱量易消化的半流質(zhì)食物。疼痛護(hù)理，轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等，降低患兒疼痛感，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物。管道護(hù)理，患兒年齡小，對(duì)引流管缺乏保護(hù)意識(shí)，要妥善固定各個(gè)管道，維持管道通暢，定期檢查有無移位、脫落、受壓等情況，記錄導(dǎo)管引流液形狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。用藥護(hù)理，引導(dǎo)患兒合理用藥，可以加蜂蜜減少藥物苦澀感，采取少量多次的喂藥方法，緩解患兒抵觸情緒，充分發(fā)揮藥物作用。嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，隨時(shí)注意藥物不良反應(yīng)，如胃腸不適、惡心嘔吐、食欲減退、頭暈、倦怠、記憶力減退、思維遲鈍等。預(yù)防感染，做好病房環(huán)境衛(wèi)生工作，注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，保持被褥柔軟、干凈。引導(dǎo)患兒下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，幫助患兒改善體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。

術(shù)后3～5 d，逐步過渡到正常飲食，遵循“飲食有節(jié)，定時(shí)定量”的原則，制定飲食計(jì)劃，提供高蛋白、高維生素、無渣的飲食，比如蛋類、豆類、魚、蔬菜、谷物和水果，少食多餐，避免高油脂、生冷、辛辣刺激等食物；避免食用紅薯、土豆、糯米等脹氣食物^[5]。適當(dāng)增加飲水量，可食用紅棗粥、栗子粥、粳米粥、瘦肉湯等，提高機(jī)體抵抗力，減少感冒、感染的發(fā)生。術(shù)后給予患兒靜脈營養(yǎng)支持，待胃腸蠕動(dòng)后方可喂養(yǎng)，少食多餐，經(jīng)常翻身、活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，輔助消化。心理護(hù)理，認(rèn)真觀察患兒情緒狀態(tài)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，和藹溝通，多表揚(yáng)和鼓勵(lì)，通過撫摸、微笑、照顧，使患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員充滿信任感，積極主動(dòng)配合家長和醫(yī)生，保持愉快的心情，避免哭鬧。家庭護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患兒積極主動(dòng)地配合醫(yī)生治療。居室環(huán)境保持安靜，作息時(shí)間要規(guī)律，給予患兒心理支持，鼓勵(lì)患兒參加感興趣的游戲和活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，放松心態(tài)^[6]。鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防感染，按時(shí)按量服藥，防止少服、漏服或多服，注意不良反應(yīng)及處理方法。預(yù)防并發(fā)癥，評(píng)估患兒身體狀況及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患兒家屬配合護(hù)理，適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)，安撫情緒，觀察并發(fā)癥等，避免吻合口感染、肛周皮炎等并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防小腸結(jié)腸炎，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)病情觀察，補(bǔ)充體液和營養(yǎng)。術(shù)后禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，避免吻合口瘺發(fā)生。引流糞便過程中，及時(shí)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液清洗，用紅外線烤燈烘干^[7]，密切觀察肛周有無局部紅腫、破潰等改變，每日清潔肛周，學(xué)會(huì)擴(kuò)肛，逐漸恢復(fù)肛門括約肌功能，定時(shí)排便，預(yù)防感染。擴(kuò)肛護(hù)理，術(shù)后2周開始擴(kuò)肛，先涂抹潤滑油，從最小號(hào)擴(kuò)肛器開始，擴(kuò)肛至感覺到阻力或有少量出血。術(shù)后第1個(gè)月每天需進(jìn)行擴(kuò)肛，術(shù)后2個(gè)月改為 3次/2 d，術(shù)后3個(gè)月改為 1次/4 d，遞減式擴(kuò)肛，直至腸吻合瘢痕軟化平整，排便成形^[8]。

出院前1 天進(jìn)行出院指導(dǎo)，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查腹部彩超，注意休息，病情發(fā)生變化及時(shí)就診。保證患兒飲食衛(wèi)生、安全，勤剪指甲，飯前飯后洗手。氣溫改變及時(shí)增減衣物，積極開展戶外鍛煉避免感冒，降低感染概率。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）治療效果包括疼痛評(píng)分、治愈率、呼吸頻率、心率等。疼痛數(shù)字化評(píng)估量表（numeric rating scales，NRS）評(píng)分，無痛為0分，輕微疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇痛為10分。健康知識(shí)掌握情況，采用自擬量表評(píng)估，總分100分，分為掌握（＞80分）、部分掌握（60～80分）和未掌握（＜60分）3個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表明掌握程度越好。（2）恢復(fù)情況包括進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、灌腸時(shí)間、灌腸天數(shù)和肛門功能評(píng)分。肛門功能評(píng)分，評(píng)價(jià)排便次數(shù)、腹脹、大便失禁，得分范圍為0～8分，得分越高表明肛門功能越好。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛周皮炎、吻合口感染、腸梗阻、吻合口瘺、小結(jié)腸炎等。（4）護(hù)理滿意度。自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、一般滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒恢復(fù)情況比較

觀察組進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、灌腸時(shí)間、灌腸天數(shù)均少于對(duì)照組，肛門功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患兒治療效果比較

觀察組疼痛評(píng)分、呼吸頻率、心率均低于對(duì)照組，知識(shí)掌握情況、治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 2組患兒護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的先天性腸道發(fā)育畸形，男性發(fā)病率高于女性^[9]。外科手術(shù)是最為有效的治療方法，但是術(shù)后吻合口感染、肛周皮炎感染發(fā)生率較高，影響患兒恢復(fù)，規(guī)范的護(hù)理有助于提高患兒術(shù)后治療效果。

CNP是針對(duì)某一單病種的診斷、治療與康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，是一種跨學(xué)科、綜合性、深化整體的護(hù)理模式。該護(hù)理模式在特定的時(shí)間范圍內(nèi)實(shí)施特定的護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，能夠有效指導(dǎo)護(hù)理人員有預(yù)見性地、積極主動(dòng)地開展護(hù)理工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的合作，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理工作質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，合理應(yīng)用醫(yī)療資源^[10]。（1）CNP知識(shí)教育使家長對(duì)疾病更加了解，家長知識(shí)掌握程度越高越能更好地配合治療護(hù)理工作，有效促進(jìn)患兒康復(fù)^[11]。（2）飲食護(hù)理。術(shù)前給予配方奶粉、葡萄糖液，增強(qiáng)患兒抗病能力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）心理護(hù)理。患兒年齡小，耐受性差，對(duì)刺激敏感，合作性差，尊重關(guān)愛患兒，及時(shí)給予患兒心理疏導(dǎo)，提高患兒治療依從性，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。（4）體位護(hù)理、擴(kuò)肛護(hù)理、管道護(hù)理等，維持會(huì)陰干燥，維持管道清潔通暢，降低感染風(fēng)險(xiǎn)^[12]。（5）術(shù)后肛周處理。放置橡膠引流管，可避免創(chuàng)面及肛周污染。定期用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液清潔，預(yù)防肛周皮炎發(fā)生，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。（6）術(shù)后排氣減壓，滯留肛門管排便。愈合前避免擴(kuò)肛和灌腸，待腸管恢復(fù)收縮蠕動(dòng)功能，給予開塞露幫助排便，增加腸管收縮能力。（7）預(yù)防小腸結(jié)腸炎發(fā)生，及時(shí)清理肛周皮膚，以防皮膚潮紅、潰爛。觀察腹脹情況，進(jìn)行持續(xù)有效的擴(kuò)肛。（8）CNP中醫(yī)患溝通順暢，關(guān)系融洽，減少了醫(yī)患糾紛，提高了護(hù)理效果，提高治愈率。

本研究顯示，觀察組疼痛評(píng)分、呼吸頻率、心率、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、灌腸時(shí)間、灌腸天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，肛門功能評(píng)分、治愈率、護(hù)理滿意度與知識(shí)掌握情況高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明CNP有助于促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，減少肛周皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高了患兒的治療依從性、配合度，促進(jìn)患兒康復(fù)，有效減少或避免醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療工作順利開展。

綜上所述，CNP聯(lián)合改良截石位在先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后護(hù)理，可提高患兒的治療依從性，有效減少并發(fā)癥，減輕患兒疼痛感，提高肛門功能恢復(fù)效果，加快術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：林玉珍，女，本科，主管護(hù)師。