楊青，黨翔，于盛衛(wèi)，孫麗君，顏青，黨毓起

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏銀川 750000)

黨毓起主任醫(yī)師，國家區(qū)域(西北)內(nèi)分泌中醫(yī)診療中心(培育項(xiàng)目)、寧夏代謝性疾病(中西醫(yī)結(jié)合)臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任及學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，榮獲“自治區(qū)名中醫(yī)”、寧夏“塞上名醫(yī)”、銀川市“鳳城名醫(yī)”、中華中醫(yī)藥學(xué)會“最美中醫(yī)”、銀川市“高精尖缺人才”稱號。黨毓起主任醫(yī)師從事臨床、教學(xué)和科研工作30余年，診療時擅用健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀解毒法，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌代謝性相關(guān)疾病，取得較好的療效。黨毓起主任醫(yī)師精求古訓(xùn)，博采眾家，對癭病病因病機(jī)及辨證論治有獨(dú)到體悟與效著經(jīng)驗(yàn)，故饗以同道。

1 甲狀腺疾病概述

甲狀腺疾病是由甲狀腺功能異?；蛭蓙y引起的內(nèi)分泌疾病，包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)等，本病發(fā)病率高、病理機(jī)制復(fù)雜，受多種因素的影響[1]。目前常通過甲狀腺功能檢查對甲狀腺疾病進(jìn)行診斷，其中血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)對疾病的診斷及鑒別具有重要作用[2]。TPO-Ab是由甲狀腺過氧化酶刺激免疫系統(tǒng)生成的，水平升高會引發(fā)甲狀腺免疫性損傷，繼而導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生[3]。TGAb由甲狀腺球蛋白進(jìn)入血液后生成，在諸多甲狀腺疾病類型中均呈高水平[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以對癥治療為主，對于無明顯臨床表現(xiàn)的患者采取門診隨訪方式，對于伴有甲狀腺功能異?；蚪Y(jié)節(jié)腫大者，多采用甲狀腺激素替代療法、糖皮質(zhì)激素免疫抑制、手術(shù)切除和131I放射治療，但目前仍無法根治，最終可造成甲狀腺功能減退，加重患者心理負(fù)擔(dān)[5]。

我國甲狀腺疾病發(fā)病率不斷升高，呈現(xiàn)高發(fā)病率、低治療率的特點(diǎn)[6]。本病臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，部分甲狀腺疾病患者可無特殊不適，部分患者可表現(xiàn)為甲狀腺腫大、局部壓迫感、煩躁失眠、心慌、手抖、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)或食欲減退、便秘或腹瀉、女性月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺觸痛、發(fā)熱和關(guān)節(jié)酸痛等[7]。根據(jù)本病的臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)“癭病”“虛勞”等范疇。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為，患者素體體虛、飲食失調(diào)，以致脾虛而氣血生化乏源，再加脾虛運(yùn)化無力，氣血津液郁滯于局部而發(fā)為此病。

2 病因

2.1 虛為病之本 黨毓起主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，女性思維細(xì)膩，對周圍環(huán)境變化較為敏感，而“脾在志為思，思傷脾”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，又“內(nèi)傷脾胃，百病由生”(《脾胃論》)，因此癭病的好發(fā)人群多為女性。思則氣結(jié)，氣結(jié)日久致全身氣機(jī)升降不暢，脾胃氣機(jī)升降失常，腐熟受納及運(yùn)化不力，氣血生化無源，因此，脾虛為甲狀腺疾病發(fā)生的內(nèi)在因素[8-9]。黨毓起主任醫(yī)師提出“正虛毒聚”，平素飲食不節(jié)、貪涼喜冷、暴飲暴食、勞倦失常，損傷脾胃，脾失健運(yùn)無以運(yùn)化痰濕，痰濁內(nèi)生，郁滯氣機(jī)，則發(fā)癭瘤之證。過食五味也易助火生痰，郁結(jié)于頸部，而誘發(fā)癭病。本病致病因素雖然不同，但皆可影響脾胃運(yùn)化功能，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，水液代謝失常，導(dǎo)致津液及水谷精微不化，凝聚為痰，痰阻脈道，則血行不暢，瘀血內(nèi)滯，最終氣、痰、瘀相互搏結(jié)于頸前而成癭病。痰瘀之邪作為病理產(chǎn)物，又阻滯氣機(jī)，影響氣機(jī)升降，日久損傷正氣，正氣虧虛，無力祛邪，導(dǎo)致惡性循環(huán)，使病勢纏綿，病程延長。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為，脾主運(yùn)化與腎、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)密切相關(guān)，脾運(yùn)化失調(diào)，氣血不和，則百病生。因此，脾氣虧虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)和前提，痰、瘀皆由脾虛所致。

2.2 郁為病之標(biāo) 《詩經(jīng)》記載“郁，積也?！薄渡袝丰尅坝簟睘椤皯嵔Y(jié)、積聚”之意?！坝簟泵枋鲎匀唤缂叭祟惿鐣幸磺杏糸]不通的狀態(tài)。中醫(yī)“郁”的含義有兩個方面。一方面，“郁”指病機(jī)，是指疾病發(fā)展過程中人體臟腑功能、氣血等郁滯不暢的病理狀態(tài)；另一方面，“郁”指郁病，是由情志抑郁導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)的一種病證?？梢姡坝簟卑瑥V義和狹義兩種概念[10]。廣義之“郁”指“郁證”，是對臨床多種證候的歸納，泛指外感、內(nèi)傷、七情等引起臟腑功能失常，氣、血、火、濕、痰、食等滯塞不暢的一類病證；狹義之“郁”指“郁病”，是以情緒低落、心緒不寧、易哭易怒，伴有脅肋脹痛、失眠等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[11]。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為，津液失布，凝聚成痰，痰濁日久化瘀，瘀血既成，久郁不解，蓄積生熱，則痰、熱、瘀、毒相互膠著，郁積日久，而生癭病，邪聚則正氣必虛，因此各種邪毒郁結(jié)的病理產(chǎn)物為發(fā)病之標(biāo)。

3 病機(jī)

3.1 因虛致郁 《脾胃論》曰:“脾胃之氣既傷……而諸病之所由生也?！奔谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥患者的常見癥狀皆由脾氣虛所致。脾胃虛，氣血乏，則見心悸怔忡、汗出、氣短、乏力、面色萎黃蒼白等癥；脾氣虛日久，氣不生血，營血亦虧，終成氣血兩虛之證，則見形體消瘦、面色萎黃等癥；脾不升清，胃不降濁，可見腹脹脘悶、大便稀溏等癥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫始谞钕俟δ軠p退癥患者常見的眼瞼水腫及脛前黏液性水腫皆與脾相關(guān)。脾虛日久傷及陽氣，陽虛無以溫煦，可見畏寒而四肢不溫、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏等；水濕不化，流于腸中，見完谷不化；甲狀腺結(jié)節(jié)患者，亦是由脾虛氣血津液郁滯于頸前所致。脾為生痰之源，脾失健運(yùn)則痰濁內(nèi)生，進(jìn)而影響肝的正常疏泄，導(dǎo)致氣滯，久則血脈瘀阻而發(fā)病。

黨毓起主任醫(yī)師指出，“因虛致郁”是甲狀腺疾病發(fā)展的第1個階段，此階段以虛為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，又言脾“在志為思”?！端貑枴づe痛論》云:“百病生于氣也?！睉n思傷脾，脾虛則肝氣不疏，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，邪氣郁于頸前，則易發(fā)癭病[12]?！皻鉃檠畮洝?，氣行則血行，氣郁則血郁，從而形成瘀血，郁滯于局部而成病[12]?！皻庥杏啾闶腔稹?，火熱之邪郁結(jié)于內(nèi)，必有癥狀表現(xiàn)于外[12]。朱丹溪言“有塊者多是痰……痰之為物，隨氣升降，無處不到”，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷及水濕的功能受損，水濕內(nèi)停而成濕郁，凝聚成痰而成痰郁[12]。隨著人們生活水平的提高，“以酒為漿，以妄為常”的生活方式逐年增多，由于暴飲暴食或過食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾胃升降失常，脾胃運(yùn)化功能失司，水谷不得運(yùn)化，郁結(jié)中焦，漸成食郁[12]。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛為本，以各種病理產(chǎn)物郁結(jié)為標(biāo)，治療時當(dāng)先實(shí)脾。脾實(shí)則腎強(qiáng)肝順，癭病得消，脾虛則腎弱肝逆，癭病得生。黨毓起主任醫(yī)師主張在治療過程中，以黃芪、黨參、人參、白術(shù)、熟地黃、麩炒薏苡仁、茯苓等健脾益氣，正氣實(shí)，則邪氣虛。

3.2 因郁致病 黨毓起主任醫(yī)師指出，“因郁致病”是甲狀腺疾病發(fā)展的第2個階段，此階段多為虛實(shí)夾雜?！兜は姆āち簟分^:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！逼⑻搫t氣血運(yùn)化失調(diào)，瘀血、痰濁等是機(jī)體功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，兩者相互作用，終成郁積之勢，同時瘀血、痰濁又阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)進(jìn)一步郁滯，郁積日久而發(fā)為癭病?！皻獠恍袆t郁難開，痰不化則結(jié)難散”，黨毓起主任醫(yī)師總結(jié)治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合邪毒郁結(jié)理論，治療時在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上加化痰祛瘀解毒之藥，如夏枯草、丹參、浙貝母、山慈菇、知母、皂角刺、醋香附以活血化瘀、化痰通絡(luò)，可助正氣恢復(fù)，祛邪外出。

黨毓起主任醫(yī)師臨床治療甲狀腺疾病時，提出要把握甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展的全過程和變化特點(diǎn)，病情以虛為主時，治療以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪，病情虛實(shí)夾雜時，則攻補(bǔ)兼施；注意協(xié)調(diào)氣、血、陰、陽及各臟腑之間的相互關(guān)系，分清主次、輕重，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，平衡陰陽，最終達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。

4 病案舉隅

患者，女，48歲，2022年4月15日初診。主訴:頸部堵塞不舒半年余?；颊甙肽昵吧顗毫Υ?，后覺頸部堵塞不舒，后每于勞累或思慮過度后頸部堵塞感加重，精神差，伴有周身乏力，納差，食后胃脘部脹滿，眠差，小便正常，大便干，2～3d排便1次，月經(jīng)紊亂1年余，末次月經(jīng)2022年1月15日。舌黯，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。體格檢查:甲狀腺雙側(cè)葉觸及Ⅰ度腫大，未觸及結(jié)節(jié)，心肺檢查未見異常。甲狀腺彩超結(jié)果顯示:甲狀腺彌漫性病變(TI-RADS3類)。實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能3項(xiàng)未見異常，TGAb177.30IU/mL，TPO-Ab118.60IU/mL。西醫(yī)診斷:甲狀腺彌漫性病變。中醫(yī)診斷:癭病，脾虛郁滯、痰瘀互結(jié)證。治法:健脾解郁，祛瘀化痰。方藥組成:黃芪20g，黨參片10g，白術(shù)10g，熟地黃10g，夏枯草15g，丹參15g，浙貝母10g，知母20g，皂角刺10g，醋香附10g，姜半夏9g，北柴胡10g，連翹10g，大黃6g(后下)，茯神20g，炒麥芽20g。7劑，水煎服，每次200mL，每日2次。

2022年4月22日二診:患者仍覺情緒低落，頸前有不適感，食欲差，睡眠差，眠淺易醒，二便調(diào)。在初診方基礎(chǔ)上減大黃，加合歡皮10g以疏肝解郁。7劑，煎服法同前。囑患者暢情志，適度鍛煉。

2022年4月30日三診:患者食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，情志可，睡眠尚可。輔助檢查:甲狀腺功能3項(xiàng)未見異常，TGAb112.30IU/mL，TPO-Ab98.60IU/mL。繼予初診方7劑。

2022年5 月8 日四診:患者頸部不適感明顯減輕。甲狀腺彩超結(jié)果顯示:甲狀腺彌漫性病變(TIRADS2類)。繼予初診方7劑。

2022年5月20日電話隨訪:患者無特殊不適，于外院測TGAb113.26IU/mL，TPO-Ab57.27IU/mL。

按語:本案患者為中年女性，處于圍絕經(jīng)期。患者素體脾虛，情志不暢，頸部癥狀隨情緒波動而變化，納眠差?！度驑O一病證方論》云:“思傷脾者，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰?！逼⑽妇佑谥薪?，為氣機(jī)升降之樞紐，升則上輸于心肺頭目，降則下歸肝腎。脾運(yùn)化功能正常，則水谷可化為精微，保障氣血津液生成，氣血津液充足則臟腑得養(yǎng)。思慮過度和憂愁則影響氣機(jī)運(yùn)行，使氣、痰、瘀等病理產(chǎn)物郁滯于頸前；思傷脾，“胃不和則臥不安”，患者出現(xiàn)眠差。綜上，患者正處于“虛實(shí)夾雜”的病理階段。選用方藥中黨參、白術(shù)、黃芪皆為甘溫和緩之品，可補(bǔ)脾氣、祛濁濕，合脾欲緩、喜燥惡濕之性，使脾胃之氣升降有常；熟地黃、知母歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱滋陰、疏肝解郁之效；北柴胡解肝郁、散結(jié)節(jié)；夏枯草、姜半夏、皂角刺、浙貝母化痰軟堅、散結(jié)通絡(luò)；醋香附、丹參行血破瘀；連翹清熱散結(jié)；配大黃后下以通便，茯神安神助眠，炒麥芽健脾消食。諸藥配伍，使本固、氣順、痰散、血行，達(dá)到健脾、解郁的作用；二診時患者大便調(diào)，故去大黃，以防日久耗傷人體正氣，加合歡花以解郁安神、和絡(luò)止痛。后患者諸癥逐步好轉(zhuǎn)，繼服原方，以鞏固療效。

5 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺與人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、臟腑功能密切相關(guān)。甲狀腺疾病的發(fā)生并不只是甲狀腺腺體自身出現(xiàn)問題，而是與機(jī)體免疫功能失常、臟器功能失調(diào)或內(nèi)環(huán)境紊亂密不可分[13]。甲狀腺疾病與內(nèi)環(huán)境紊亂相互影響，甲狀腺功能失常會打破神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)機(jī)制，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，而內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的失衡也會引起或加重甲狀腺疾病?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》指出:“氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或誤藥雜亂而成郁?！秉h毓起主任醫(yī)師從整體觀念、辨證論治的基本原則出發(fā)，認(rèn)為治療甲狀腺疾病應(yīng)當(dāng)先實(shí)脾，脾實(shí)則郁消，郁消則病除，提出在治療甲狀腺疾病時不僅要關(guān)注甲狀腺本身，而且要特別注重對免疫功能的恢復(fù)及內(nèi)環(huán)境的調(diào)理，通過糾正人體內(nèi)環(huán)境紊亂，恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，降低甲狀腺自身抗體水平，以達(dá)到從根本上治愈疾病的目的。