杜麗娜 楊 燕

國家兒童醫(yī)學中心 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045

兒童功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)便秘，臨床癥狀包括排便次數(shù)減少、糞便硬結、排便疼痛，可能伴有腹痛和大便失禁，約占小兒便秘的95%以上，估計全球患病率為14.4%，國內(nèi)約為7%[1-5]。兒童FC 的病理學被認為是多因素的，給兒童和其家庭帶來沉重的負擔，與生活質(zhì)量下降、學業(yè)成績下降和心理問題（如攻擊性、焦慮、抑郁和情緒反應性增加）等均有一定相關性[6-7]。FC 西藥治療以容積性或滲透性瀉劑及潤滑劑等為主，但長期使用易形成依賴，腸道敏感性降低，而且頑固性FC 的替代治療也有限，兒童依從性低[8-9]。中醫(yī)藥辨證論治FC 歷史悠久，有其特色和優(yōu)勢，臨床效果確切。

楊燕教授是首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導師，國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，首都中青年名中醫(yī)，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才，北京中醫(yī)藥學會兒科分會主任委員，第六批北京市中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合兒科臨床工作30 余載，具有深刻的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，治療兒童FC 頗有心得，臨床效果顯著，備受患兒家長信賴。楊燕教授認為兒童FC 反復發(fā)作與肺密切相關，治療可著眼于肺。本文將介紹楊燕教授從肺論治兒童FC 的經(jīng)驗，旨在為中醫(yī)藥參與臨床治療兒童FC 提供更多參考。

1 從肺治療兒童FC 的理論基礎

從經(jīng)脈循行上看，肺與大腸經(jīng)絡相合，兩者在生理結構上有一定聯(lián)系，肺與大腸通過經(jīng)脈的相互絡屬進一步構成了臟腑表里關系，兩者臟腑相合，氣機相通，上下表里互應。

生理上，肺與大腸相互協(xié)調(diào)。大腸在傳導糟粕過程中吸收津液，上輸心肺。肺主行水，可調(diào)控一身水液，通過宣發(fā)肅降推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布，將水液等物質(zhì)輸送至大腸，大腸得以濡潤，傳導糟粕。肺主一身之氣，肺氣宣降功能正常，全身氣機通暢，大腸傳導功能正常，蠕動有力，有助于腸中糟粕下行。同時，大腸因“傳化物而不藏”使六腑通暢，也利于肺氣更好地行使宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之功。

病理上，肺與大腸相互影響。肺為嬌臟，小兒肺尤為稚嫩，諸邪侵襲，肺臟功能失職，氣機升降失常，大腸傳導不利，糟粕內(nèi)停。肺失宣肅，行水不利，津液失于布散，大腸失于濡潤，大便干燥，排出困難。肺熱壅盛，下移大腸，傷津耗液，腸道亦失濡潤，糟粕難行。小兒陰常不足，津液更易耗傷，導致大便干結難下。此外，生化、稟賦不足，導致肺氣虛損，推動無力，大腸傳導不利，亦可致糟粕內(nèi)停；反之，若大腸傳導不利，腑氣不通，可導致肺氣壅塞而不能肅降，繼而出現(xiàn)咳嗽、喘息等肺部癥狀。

醫(yī)學研究逐步證實了肺與大腸之間存在相關物質(zhì)基礎及病理生理聯(lián)系，肺與大腸可能存在一些非直接的交流途徑，稱為肺-腸軸[10-11]。組織胚胎學方面，肺腸組織具有同源性，大部分器官均由原始消化管分化發(fā)育而成，而且肺泡上皮、腺上皮及黏膜上皮均由內(nèi)胚層分化而成，這些相同的結構來源可能是肺-腸軸的結構基礎[12]；免疫學方面，呼吸道和胃腸道具有的黏膜結構都能分泌大量分泌型免疫球蛋白A，是共同免疫系統(tǒng)的聯(lián)系點，兩者相關的淋巴組織是公共黏膜免疫系統(tǒng)的重要器官[13-14]；而呼吸道、消化道黏膜上定植的微生物則是肺-腸聯(lián)系的物質(zhì)基礎，可對組織產(chǎn)生調(diào)控作用[15]。此外，肺與大腸之間存在的多源性信號通路亦是肺與大腸聯(lián)系點之一。綜上這些現(xiàn)代研究論證了肺與大腸之間確實存在一定的生理、病理聯(lián)系，為疾病治療、藥物的研究和使用拓展了新的思路[16-18]。

現(xiàn)代不少醫(yī)家認為肺臟在兒童FC 的發(fā)病和診療中起重要作用。丁櫻教授認為兒童FC 病位在大腸，關鍵在五臟。如熱病后期肺燥，病及大腸者，丁櫻教授臨證常用增液承氣湯合麻子仁丸加減[19]。袁斌教授認為兒童FC 的主要病機是脾虛失運，但是與肺經(jīng)熱盛相關，治療以健脾助運為主，輔以清熱潤燥[20]。王永吉教授認為FC 的發(fā)生多與脾肺兩臟有關，治脾為第一要務，健脾、清肺、祛瘀三法結合治療FC 常事半功倍[21]。佘繼林教授臨證依五臟病變論治，常用黃芪、杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、紫菀、枳殼等藥補氣理肺通腑以下秘結[22]。劉芳教授認為脾陰不足是兒童FC 反復發(fā)作的關鍵，但五臟功能失常均可影響大腸，治療上以滋補脾陰、增液潤腸之法貫穿始終，聯(lián)合具有“清、消”功效之品以祛實邪，如伴有表證，可加用杏仁、枳殼等“宣肺”之品，肺熱者可予清肺之黃芩、梔子等[23]。

2 病因病機

兒童FC 的病因多樣，與體質(zhì)、缺乏鍛煉、不合理的飲食結構等多因素相關。楊燕教授認為兒童FC 的病機關鍵是大腸傳導功能失常，病位在大腸，但與肺臟密切相關。小兒處于人體生長發(fā)育早期，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足，屬“稚陰稚陽”之體。楊燕教授強調(diào)氣的生成依賴肺脾腎相互作用，然而小兒肺、脾、腎不足，功能發(fā)育不完善，故氣虛體質(zhì)偏多。肺氣是大腸傳導功能的動力，肺氣虛損對于大腸的影響有兩個方面：一是“氣虛不能推送”，肺氣虛，則大腸推動無力，不能下達，傳導受阻，導致糟粕留滯腸道；二是“陰虛不能濡潤”，肺氣虛，無力輸布津液，大腸失于濡潤，大便干結難下。此類患兒臨床屬于虛秘。

肺為嬌臟，容易調(diào)護失宜，易受外感六淫之邪侵襲，導致衛(wèi)外不固而生肺系疾病。肺系疾病是兒童發(fā)病率最高的一類疾病。兒科疾病傳變迅速，一臟起病容易傳變他臟。肺臟有疾，宣發(fā)肅降功能失職，樞機不轉，氣機升降失常，不僅使上竅閉塞，待病邪深入，氣津不能正常輸布于大腸，大腸傳導受阻，亦可使下竅不通，導致糟粕滯留腸道而生便秘。此類患兒臨床多屬于實秘。

3 治療方法

楊燕教授根據(jù)小兒生理病理特點、喂養(yǎng)情況、大便性狀及全身癥狀，執(zhí)簡馭繁將兒童FC 以虛實分證論治。

虛秘治以補肺通腑。此證患兒臨床多見排便無力或排便時間延長，大便干或不干，虛坐努掙而便出不爽，汗出乏力，氣短聲低，肢倦懶言，面白神疲，平素易于感冒，舌淡苔薄白，脈弱。臨證采用塞因塞用之法補氣降濁以啟閉。楊燕教授強調(diào)只有肺氣充裕，大腸才能正常傳導，動力有源，舟行有力，則便通無礙。用藥上楊燕教授首選黃芪補氣固表，通過補益肺氣而使大腸傳導之力得升，其次，黨參、白術、山藥亦是常用藥物，脾胃為氣血生化之源，后天之本，小兒脾常不足，健運失調(diào)，脾肺母子相生，子病及母，母強子健，治療當兼顧補脾，以培土生金。

實秘治以理肺通腑。此證患兒常表現(xiàn)為大便秘結不通，甚至干結如羊屎狀，腹?jié)M脹痛，腸鳴矢氣，噯氣頻作，可伴有鼻塞、咽痛、咳嗽、喘息、胸悶氣促，舌苔薄膩、脈弦等。治療當用提壺揭蓋之理肺通腑。楊燕教授認為該法的目標是通過宣暢肺氣達到下焦通暢，即“開上竅以通下竅”，提出從疏風宣肺、泄肺降氣、清肺潤腸等方法治療兒童FC。肺氣理順，宣發(fā)肅降有常，腑氣得以通暢，清濁歸位，升降有序，精液得布，則糟粕可降。楊燕教授用藥常選用桔梗、杏仁、荊芥、升麻等宣走肺經(jīng)、調(diào)肺氣的藥物，藥量不必過大，取其輕清之性，意在使肺氣得宣，腑氣得通，則秘結得解。肺熱明顯時楊燕教授常用黃芩、瓜蔞、連翹、蘆根等藥物以達肺腸同治的目的。

4 臨證舉隅

患兒，女，5 歲3 個月，2021 年10 月22 日于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院就診。主訴：排便困難1年半?；純航? 年半來排便困難，平素大便3～4 日一行，嚴重者5～6 日一行，每次20 min 左右方可排出大便，時有腹脹、腹痛，先后使用乳果糖口服液、小兒七星茶口服液、益生菌等可略有好轉，停藥易反復。平素體質(zhì)較差，易感冒咳嗽，不喜活動，胃納一般，睡眠尚可?？滔拢夯純捍蟊? 日未行，努掙難下，晨起偶咳，乏力，形體偏瘦，面色黃，納欠佳，小便正常，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細。診斷為兒童FC（肺脾氣虛證），治法：補脾益肺，潤腸通便。藥用：黃芪15 g、太子參10 g、生白術10 g、山藥10 g、紫菀10 g、杏仁6 g、桔梗6 g、鉤藤10 g、當歸15 g，7 劑，每日1 劑水煎服，2 次/d，75 ml/次。囑患兒禁食大辛大燥食物，多進食粗纖維類蔬菜，培養(yǎng)定時排便好習慣。

2021 年10 月29 日二診：大便偏干較前好轉，2日一行，努掙可下，偶有腹脹，未訴腹痛，納食一般。上方加陳皮6 g、枳殼6 g，繼續(xù)服藥7 劑。

2021 年11 月6 日三診：大便基本每日1 次，排便時間縮短，未再訴腹部不適，無明顯咳嗽，納食較前改善。上方去桔梗、枳殼，加焦三仙10 g，服法同前。

2021 年11 月13 日四診：患兒大便日行一次，形狀正常，多次隨訪病情未見反復，病告痊愈。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（[2022]-E-182-R）。

按語：該患兒病程1 年半之久，平素大便努掙難下，易感冒咳嗽，自覺乏力，面色黃，加之病久體虛，辨證屬于肺脾氣虛。脾虛生化乏源，肺虛推動無力，故見大便困難，給予辨證施治，方中以黃芪為君，入脾肺經(jīng)，補益肺氣，提升中氣，補而不膩，守中有通，通便效果良好，太子參為補氣藥中的清補之品，體潤性和，補而能清，補而不助邪，山藥性甘平而潤，能平補三陰，補脾氣、滋脾陰，中焦有力，則推腸傳導，糟粕得行，補肺氣、滋肺陰，肺宣降有司，則津液布散，腸道得潤，補腎氣，滋腎陰，充養(yǎng)先天，腎開闔有度，暖腰潤腸，上中下三焦共調(diào)，使臟腑氣血陰陽平衡。白術對大便的調(diào)節(jié)作用是雙向的，焦白術能止瀉，生白術能通便，藥理研究證實，白術能調(diào)節(jié)胃腸蠕動，調(diào)節(jié)水通道蛋白的表達，調(diào)整糞便含水量，促進正常排便，同時還能修復損傷的胃腸黏膜，維持正常的腸道組織結構[24-25]。當歸氣輕而辛，為血中氣藥，補中有動，行中有補，一可補血生津，增液行舟；二可調(diào)暢氣機，行氣通便，便秘日久入絡，腸道氣血運行不暢，當歸配伍黃芪，氣血同治，補氣活血、化瘀不傷血。紫菀辛散苦降，溫潤不燥，能通肺氣，葉天士亦善用此藥通便，辛散能宣肺，苦降能下氣，肅肺安內(nèi)，水道通調(diào)，大便通暢，即“上竅開泄，下竅自通”[26]。桔梗引藥上行入肺，為諸藥之舟楫；以其入藥，藥量不可過大，取其輕清之性；杏仁入肺、大腸二經(jīng)，長于降逆平喘，亦可潤腸通便。桔梗、杏仁二藥合用，一升一降，辛以開氣痹，苦以降肺氣，助力紫菀使上焦肺金開宣舒暢，下焦腸腑暢順，秘結得解。小兒陽常有余、陰常不足，便秘易從陽化熱，久病者用鉤藤可清肝熱、息肝風，肝氣得疏，氣機得暢，腸腑得通，糟粕得除[27]。全方注重調(diào)暢氣機，寓通于補，升降相因，脾肺之氣得補，木氣條達，血脈得通，糟粕不滯，腸道自利。二診時患兒便秘癥狀已較前改善，酌加健脾理氣行氣之品如陳皮、枳殼調(diào)暢氣機以降濁。三診時患兒已無明顯咳嗽、腹脹癥狀，故去宣肺之桔梗，消脹之枳殼，長期便秘患兒運化失司易導致飲食停滯中焦，故可加用焦三仙等消食助運的藥物。諸藥合用，切合病機，故使頑疾得以向愈。

4 結語

楊燕教授臨證治療兒童FC 從整體出發(fā)，結合兒童生理病理特點，以臟腑辨證為主，從肺論治，肺宣肅復常，津液得以疏布，腸腑暢順，秘結得解。兒童FC多為長期慢性病，容易復發(fā)，用藥時宜清輕宣揚，勿過辛散，以免津氣耗傷，致腸腑不利，補肺宜甘潤平補，勿過用滋膩之品使氣機壅滯?？诜兴幫瑫r良好的飲食結構和排便習慣亦至關重要，如多飲水，增加粗膳食纖維攝入，每日定時排便等均不可忽視。

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