王 薇 邱 娟 沈 愷

四川大學(xué)護理學(xué)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，四川成都 610000

化療是多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的主要治療手段，可有效抑制疾病進展，延長生存時間[1]。但化療毒副作用較大，可引起消化系統(tǒng)、骨髓造血功能等產(chǎn)生不良反應(yīng)，帶來強烈不適感，降低治療依從性[2]。研究指出，多數(shù)惡性腫瘤患者治療過程中的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力較差，心理壓力大，更容易放大治療不適感，影響化療耐受能力[3]。而患者化療耐受能力情況會影響其持續(xù)配合完成治療的信心和主動性，甚至在某些情況下會導(dǎo)致治療中斷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。研究發(fā)現(xiàn)，個體積極的自我調(diào)節(jié)利于改善負(fù)性體驗，促使個體積極樂觀面對應(yīng)激事件，提高應(yīng)對應(yīng)激事件的自我控制能力和認(rèn)知能力[5]。且另有研究為乳腺癌化療患者采用自我管理教育干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可有效加強患者化療依從性，降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。本研究重點分析MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏對化療耐受能力的影響，以為后續(xù)護理方案提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，抽取2020 年1 月至2022 年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的105 例MM 患者為研究對象，患者及其家屬對本次研究知情，且簽署同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究[2019 年審（504）號]。樣本量參照多因素分析的計算方法計算，觀測數(shù)是變量數(shù)的5～10 倍，本研究有11 個變量，考慮樣本量范圍為55～110 例，考慮到可能有近10%的無效問卷及失訪率，最終本研究擬確定納入樣本量為至少61 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）》[7]中MM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①經(jīng)組織活檢發(fā)現(xiàn)存在漿細(xì)胞癌或骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%。②尿檢或血清實驗室檢測發(fā)現(xiàn)有單克隆M 蛋白。③與骨髓瘤有關(guān)的一系列表現(xiàn)，如發(fā)生靶器官損害（校正血清鈣水平＞2.75 mmol/L、貧血、腎功能損害；溶骨性破壞），患者沒有出現(xiàn)靶器官損害的相關(guān)表現(xiàn)，但有以下至少1 項異常：MRI 檢查發(fā)現(xiàn)至少1 處局灶骨質(zhì)破壞范圍＞5 mm，血清游離輕鏈比≥100，骨髓瘤單克隆漿細(xì)胞比例＞60%；同時滿足條件①和②，且滿足條件③中的任一項可確診。（2）免疫分型為IgG 型，屬活動型（有癥狀）MM。（3）標(biāo)危型，國際分期系統(tǒng)（international staging system，ISS）[7]為Ⅱ期；（4）初次診治，準(zhǔn)備化療。（5）意識清晰，具備交流溝通能力。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①放化療、免疫抑制劑治療史；②合并活動性感染、自身免疫性疾?。虎酆喜盒阅[瘤和其他血液系統(tǒng)疾?。虎芘K器功能不全；⑤艾滋病病毒陽性；⑥骨髓浸潤；⑦伴精神、認(rèn)知障礙；⑧感官障礙；⑨營養(yǎng)不良；⑩中途主動退出；?依從性差、消極配合研究；?治療期間更換治療方案或轉(zhuǎn)院；?全因病死。

1.2 研究方法

1.2.1 化療方法 參照《實用腫瘤內(nèi)科治療》[8]，實施以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療方案，包括硼替佐米+地塞米松（硼替佐米1.3 mg/m2靜脈沖入，第1、4、8、11天；地塞米松40 mg 口服，1 次/d，第1～4 天；3 周重復(fù)，共4 個周期）、硼替佐米+多柔比星+地塞米松（硼替佐米1.3 mg/m2靜脈推注，第1、4、8、11 天；多比柔星10 mg/d 連續(xù)靜脈輸注，1 次/d，第1～21 天；地塞米松20mg 口服，1 次/d，第1～4 天；3 周為1 個周期，其4～6 個周期）、硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（硼替佐米1.3 mg/m2靜脈沖入，第1、4、8、11 天；沙利度胺100～200 mg 口服，1 次/d，第1～21 天；地塞米松20 mg 口服，1 次/d，第1～4 天；4 周重復(fù)，共4 個周期）、來那度胺+地塞米松（來那度胺25 mg 口服，1次/d，第1～21 天，28 d 重復(fù)；地塞米松40 mg 口服，1 次/d，第1、8、15、22 天；28 d 重復(fù)，4 周為1 個周期，使用直到平臺期或疾病進展）。并給予護胃、止吐等對癥治療。

1.2.2 化療耐受能力評估方法 于化療結(jié)束后，采用WHO 化療不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[8]（表1），評估內(nèi)容包括胃腸道反應(yīng)和肝功損害、骨髓造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎和膀胱，將化療不良反應(yīng)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級等5 個級別，將0～Ⅱ級視為化療耐受能力良好，Ⅲ～Ⅳ級視為化療耐受能力差。

1.2.3 自我調(diào)節(jié)疲乏量表（self-regulatory fatigue scale，SRF-S） 該量表由王利剛等[9]漢化，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。共16 項條目，每項以1 分（非常不同意）～5 分（非常同意）記分制，總分16～80 分，分值越高自我調(diào)節(jié)疲乏越嚴(yán)重。于化療開始前評估。

1.2.4 癌癥體驗和效能量表（cancer experience and efficacy scale，CEES） 該量表由Hou 等[10]編制，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.76～0.92，共包括癌癥體驗和控制效能的2 個方面，其中癌癥體驗共16 個條目，每個條目以1 分（非常不同意）～5 分（非常同意）記分制，總分16～80 分，分值與患癌負(fù)性體驗程度呈正相關(guān)，隨著分值升高體驗程度加重，應(yīng)對能力變差。控制效能共13 個條目，每個條目以1 分（非常不同意）～5 分（非常同意）計分制，總分13～65分，分值越高癌癥控制效能感越好，疾病應(yīng)對能力越好。于化療開始前評估。

1.2.5 癌癥患者自我管理測評量表 該量表由程玲靈等[11]編制，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.96，共44 個條目，每個條目以1 分（沒有）～5 分（總是）記分制，總分44～220 分，分值越高自我管理水平越高。于化療開始前評估。

1.3 資料收集方法

由研究人員為調(diào)查對象解釋說明本研究的內(nèi)容與目的，在征得同意之后，再進行問卷調(diào)查，解釋疑慮。確保在無干擾情況下，獨立完整問卷填寫，填寫完畢后現(xiàn)場回收問卷，檢查問卷完整性，及時修正漏填、錯填等問題。在分析數(shù)據(jù)之前，對錄入的數(shù)據(jù)進行仔細(xì)檢查，明確是否存在錯誤或遺漏，以保證數(shù)據(jù)可靠性與準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。用點二列相關(guān)性檢驗、雙變量Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗分析相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷有效回收率和一般資料

本研究共納入105 例MM 患者，總計發(fā)放問卷105份，有效回收100份，有效回收率為95.24%（100/105）。100 例患者中男54 例，女46 例；年齡48～64 歲，平均（56.05±4.13）歲；受教育程度：59 例初中及以下，41 例高中及以上；化療方案：30 例患者為硼替佐米+地塞米松，27 例患者為硼替佐米+多柔比星+地塞米松，25 例患者為硼替佐米+沙利度胺+地塞米松，18 例患者為來那度胺+地塞米松。

2.2 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏、癌癥體驗和效能、自我管理情況

100 例MM 患者SRF-S 評分（53.28±11.14）分；CEES 量表癌癥體驗評分（46.63±12.82）分，控制效能評分（35.47±7.51）分；自我管理評分（157.54±20.93）分。

2.3 不同化療耐受力的MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏情況

100 例MM 化療患者中有89 例化療耐受能力良好，11 例化療耐受能力差。化療耐受能力差組SRF-S評分[（64.27±3.41）分]高于化療耐受能力良好組[（51.92±11.01）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.441，P＜0.001）。

2.4 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏對化療耐受能力的影響

經(jīng)點二列相關(guān)性檢驗，SRF-S 評分與MM 化療患者化療耐受能力呈正相關(guān)（r=0.349，P＜0.001）。

3 討論

3.1 MM 化療患者化療耐受力和心理狀態(tài)分析

MM 的治療主要以化療為主，且以硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案在MM 治療中取得了明顯效果[12]。但化療不良反應(yīng)仍是亟待解決的重要問題，如何加強患者化療耐受能力是解決關(guān)鍵。趙杰等[13]研究顯示，情緒釋放療法有利于減少化療惡性嘔吐的發(fā)生率。曹丹丹等[14]研究顯示，正念療法通過提高患者治療信心，促使患者面對化療不良反應(yīng)能夠做好充足的準(zhǔn)備。

3.2 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏現(xiàn)狀

個體在面對挑戰(zhàn)與應(yīng)急壓力時，會出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)資源的損耗，即自我調(diào)節(jié)疲乏[15]。本研究中，MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏評分為（53.28±11.14）分，與程敏瓊等[16]研究結(jié)果顯示的正常人群自我調(diào)節(jié)疲乏評分為（36.50±8.90）分有差距。分析原因可能是，MM 化療患者治療周期較長，易滋生負(fù)面情緒，逃避治療，影響疾病認(rèn)知和治療行為，加重自我調(diào)節(jié)疲乏[17-18]。并且，MM 化療患者因疾病和治療不適、過度擔(dān)憂等因素，很可能出現(xiàn)睡眠障礙、疲乏等情況，耗損自我調(diào)節(jié)資源，進一步加重自我調(diào)節(jié)疲乏[19-20]。

3.3 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏對化療耐受力的影響

本研究顯示，化療耐受能力差的MM 患者自我調(diào)節(jié)疲乏水平更高，自我調(diào)節(jié)疲乏可影響患者化療耐受能力。MM 化療患者自我疲乏水平較高時，已對疾病產(chǎn)生錯誤認(rèn)知，消極對待治療，戰(zhàn)勝疾病的信心下降、消失，化療不良反應(yīng)更重，化療耐受能力下降[21]。并且，患者自我調(diào)節(jié)疲乏高會導(dǎo)致患者無法從醫(yī)生、親朋等途徑獲取正確的疾病認(rèn)知，自我封閉性強，無法良好化解和接受化療不良反應(yīng)，全身心沉浸在化療不良反應(yīng)所帶來的痛苦中，很可能會錯誤認(rèn)為自身發(fā)生更多、更嚴(yán)重的化療反應(yīng)，化療耐受能力欠佳[22-23]。

此外，有研究指出，癌癥體驗和效能、自我管理均會影響患者疾病應(yīng)對能力，減輕癌癥負(fù)性體驗，提高自身控制效能，有助于更好地應(yīng)對化療帶來的不良反應(yīng)，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏現(xiàn)狀[24-25]。本研究結(jié)果也證實了上述結(jié)論，提示可通過對此進行干預(yù)進而改善患者化療耐受能力。

3.4 干預(yù)措施

針對上述研究結(jié)果，建議臨床加強對MM 化療患者身心變化的重視，特提出以下幾點建議：①制訂針對性健康教育方案，使患者更好理解疾病和治療知識，改善自我調(diào)節(jié)疲乏，增強化療耐受能力；②實施多樣化指導(dǎo)，如幫助患者樹立疾病正確認(rèn)知、構(gòu)建醫(yī)護患一體模式，促進癌癥體驗與控制效能的改善，提高自我管理能力；③醫(yī)務(wù)人員多引導(dǎo)、教育和鼓勵患者，使其負(fù)面消極的應(yīng)對方式和情緒轉(zhuǎn)化為正性積極的應(yīng)對方式，同時可培養(yǎng)患者興趣愛好，如繪畫等，轉(zhuǎn)移患者對軀體不適感的注意力，改善心理狀態(tài)。

綜上所述，自我調(diào)節(jié)疲乏能夠影響MM 化療患者的化療耐受能力，臨床可針對性改善患者自我調(diào)節(jié)疲乏水平，加強化療耐受能力。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。