趙 寧,房 兵

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和所有相關(guān)組織的骨骼及神經(jīng)肌肉疾病的總稱[1]。我國(guó)于1997年第二屆全國(guó)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會(huì)上將該類疾病正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。2005年馬緒臣和張震康教授[2]參考顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(RDC/TMD),結(jié)合國(guó)內(nèi)TMD臨床工作實(shí)際情況及自身的臨床經(jīng)驗(yàn),提出了我國(guó)TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn):(一)咀嚼肌紊亂疾病;(二)結(jié)構(gòu)紊亂疾病;(三)關(guān)節(jié)炎性疾病;(四)骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎。相較國(guó)外有關(guān)TMD的分類方法,該分類具備簡(jiǎn)明清晰,系統(tǒng)全面的特點(diǎn),且便于臨床應(yīng)用。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)展一般分為早、中、晚三個(gè)階段,分別為功能變化階段、結(jié)構(gòu)變化階段及關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、彈響,關(guān)節(jié)絞鎖、張口受限,頜面部肌肉的痙攣、疼痛,髁突的吸收等癥狀,進(jìn)而導(dǎo)致顏面形態(tài)的變化,影響顏面美觀和正常咬合[3]。同時(shí)由于口面部及頭部的疼痛等容易引起焦慮、抑郁及軀體癥狀,影響精神心理健康。但因該類疾病具有病因機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大等特點(diǎn),并且臨床診斷手段局限、治療方法存在較大爭(zhēng)議、多數(shù)需要多學(xué)科聯(lián)合治療,因此常成為臨床醫(yī)生工作中較為棘手的問(wèn)題。

文獻(xiàn)報(bào)道人群中顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的發(fā)生率約為33%,其中成人中曾出現(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)彈響、疼痛等TMD相關(guān)癥狀的患者高達(dá)55%～80%[4],大部分表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀[5],其中3.6%～7.0%的患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀(疼痛、張口受限等),需要尋求相關(guān)治療[6]。劉加強(qiáng)等[7]應(yīng)用核磁共振對(duì)正畸就診患者中顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),正畸門診的初診患者中顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常占69.02%。男性患者中關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常占60.00%;女性患者中關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常占73.14%,顯著多于男性患者。10～18歲的錯(cuò)牙合畸形初診病例中,顳下頜關(guān)節(jié)盤移位比例隨年齡增大顯著增大,患者的男女比例據(jù)報(bào)道為3∶1到高達(dá)9∶1不等[8-9]。因此在口腔各學(xué)科包括口腔正畸學(xué)的臨床診療過(guò)程中不可避免地會(huì)接觸各種類型的TMD或者顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的患者。

口腔正畸治療通過(guò)牙移動(dòng)排齊牙列同時(shí)改建口腔牙頜面的空間結(jié)構(gòu),建立新的咬合關(guān)系矯正錯(cuò)牙合畸形,恢復(fù)穩(wěn)定的咀嚼功能,實(shí)現(xiàn)牙列及面部的美觀和諧健康。正畸治療療程長(zhǎng),一般在兩年半到三年之間,治療的時(shí)機(jī)多為青少年期或年輕成人期,正畸治療開(kāi)始的時(shí)間也是TMD的發(fā)病率明顯增加的時(shí)間,正畸治療對(duì)TMD是一種有效的康復(fù)手段,但是不建議獨(dú)立承擔(dān)治愈的任務(wù)。因此,在業(yè)界長(zhǎng)期存在熱點(diǎn)討論是:“正畸治療是否可以治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂病?正畸是否會(huì)導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)紊亂病?錯(cuò)牙合畸形伴有顳頜關(guān)節(jié)紊亂病時(shí),如果在正畸治療前已經(jīng)明確診斷,是否可以接受正畸治療?在正畸治療前,是否要先治療TMD,或者是隨訪,或者TMD加重后再尋求關(guān)節(jié)科或外科治療?”這些問(wèn)題的臨床路徑至今不明確,研究報(bào)道結(jié)果分歧較大、觀點(diǎn)不一。因此臨床醫(yī)生在診斷及治療理念上的差異也較大,醫(yī)生和患者的選擇都常常遇到很多困擾。因此,本文擬將正畸與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之間的關(guān)系做一個(gè)較為系統(tǒng)的回顧。

1 錯(cuò)牙合畸形與TMD之間的關(guān)系

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病原因各位研究者的報(bào)道都不一致,分歧比較大,至今沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)TMD是多因素導(dǎo)致的,包括生物、行為、環(huán)境、社會(huì)、情感和認(rèn)知等因素,共同對(duì)TMD的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響[10]。也有一些猜測(cè)是關(guān)于咬合紊亂,社會(huì)心理因素[11],或者是錯(cuò)牙合畸形等因素[10]。通過(guò)文獻(xiàn)回顧及臨床研究顯示,各種類型的錯(cuò)牙合畸形與TMD沒(méi)有直接相關(guān)性,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在錯(cuò)牙合畸形中的發(fā)生率和在正常人群中的發(fā)生率無(wú)顯著差異[1,12-14]。錯(cuò)牙合畸形作為發(fā)病原因不能解釋發(fā)生率的分布,因此也就成為了臨床爭(zhēng)論的問(wèn)題。

2 正畸治療與TMD之間的關(guān)系

根據(jù)2015年的研究[15],目前沒(méi)有證據(jù)表明正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)疾病之間存在因果關(guān)系,正畸治療是否可能會(huì)改善或預(yù)防顳下頜疾病,需要更多的縱向研究來(lái)驗(yàn)證任何可能的相互關(guān)系[14,16]。同時(shí)也有臨床研究表明,規(guī)范的正畸治療不會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,正畸治療能部分消除TMD的易感因素,對(duì)降低TMD的發(fā)病率有正面的影響,是TMD的康復(fù)方法之一。正畸治療并不能作為治療TMD的主要手段,在與顳下頜關(guān)節(jié)?？?、正頜外科等緊密合作的情況下,正畸治療可作為有效的輔助治療手段。

大量牙頜面畸形人群正畸治療前存在不同程度的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀或TMD,癥狀如顳下頜關(guān)節(jié)彈響、顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌疼痛、張口卡鎖或受限等,也有的TMD無(wú)明顯癥狀。在即將接受正畸治療或正畸治療中,對(duì)TMD的相關(guān)處理方式可以總結(jié)如下:

根據(jù)大量的文獻(xiàn)報(bào)道,建議不伴有疼痛及下頜功能受限等的關(guān)節(jié)彈響可以隨訪觀察;對(duì)于存在疼痛、張口受限、絞鎖等癥狀、關(guān)節(jié)軟骨吸收等則需要先行TMD治療,待癥狀緩解后再進(jìn)行正畸治療。青春期出現(xiàn)的TMD需要給予足夠的重視,關(guān)節(jié)盤前移位或者骨關(guān)節(jié)病可能導(dǎo)致或者加重頜面部骨骼發(fā)育畸形[17]。青少年期出現(xiàn)的可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位通過(guò)下頜前導(dǎo)、牙合板、手法復(fù)位、理療或者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)復(fù)位等手段治療TMD,同時(shí)防止繼發(fā)下頜髁突的骨吸收,影響下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育[18-20]。不可復(fù)性盤前移位是關(guān)節(jié)盤移位疾病發(fā)展的趨勢(shì)也是臨床骨關(guān)節(jié)病的致病因素之一。急性期的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可以試行手法復(fù)位、牙合板、關(guān)節(jié)鏡或者關(guān)節(jié)手術(shù)復(fù)位的方式進(jìn)行治療,對(duì)髁突骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展,繼發(fā)嚴(yán)重的下頜骨發(fā)育不足及咬合紊亂起到一定的阻斷作用。

特發(fā)性髁突吸收(idiopathic condylar resorption,ICR)是一種發(fā)生在下頜骨髁突的原因不明、漸進(jìn)性的髁突骨吸收性疾病,患病率低,目前機(jī)制尚不清楚,研究認(rèn)為可能與青春期關(guān)節(jié)盤的移位、激素水平的異常、心理精神因素、外傷等有關(guān),至今無(wú)明確的治療方法報(bào)道,在正畸治療前應(yīng)注意鑒別ICR的癥狀,需要隨訪等待ICR停止發(fā)展后進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療[21-23]。

在正畸及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療過(guò)程中均應(yīng)注重面部美學(xué)-咬合-關(guān)節(jié)-頜骨-心理-社會(huì)整體化治療概念。臨床研究表明,規(guī)范的正畸治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有輔助康復(fù)的作用[24-25];文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)證據(jù)表明規(guī)范化的拔牙正畸治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)會(huì)造成影響,規(guī)范化的拔牙正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性[26]。正畸治療能部分消除TMD的易感因素,可作為肌肉疼痛的輔助治療手段[27]。TMD應(yīng)采用以人為本的個(gè)體化治療,針對(duì)病因及易感因素的對(duì)因治療,治療手段根據(jù)病程診斷可以采用心理干預(yù)、牙合板、手術(shù)、藥物、康復(fù)理療等多種治療手段[28]。TMD的治療優(yōu)先考慮可逆性治療,嚴(yán)重TMD所引起的面部美學(xué)缺陷及咬合紊亂則需要多學(xué)科聯(lián)合治療[29]。

3 TMD的多學(xué)科聯(lián)合治療模式

臨床面臨很多TMD伴發(fā)前牙開(kāi)牙合、后牙過(guò)度磨耗、下頜骨不對(duì)稱、嚴(yán)重下頜骨發(fā)育不足等牙頜面畸形和功能障礙,如果僅有關(guān)節(jié)癥狀者往往就診于顳下頜關(guān)節(jié)科、口腔外科、康復(fù)科、口腔正畸科、口腔修復(fù)科等科室;主要通過(guò)物理療法或牙合板治療緩解關(guān)節(jié)和肌肉疼痛;通過(guò)手法、前伸再定位牙合板,關(guān)節(jié)鏡或顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)復(fù)位移位的關(guān)節(jié)盤。如果TMD繼發(fā)牙頜面畸形則往往就診于口腔正畸科,需要通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合治療解決問(wèn)題[30]。面對(duì)所有這些病例,口腔正畸醫(yī)生作為終末咬合關(guān)系重建者,積極組建或參與TMD的多學(xué)科診療,聯(lián)合來(lái)自相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家,如物理治療師,顳下頜關(guān)節(jié)?？啤㈩M面外科、口腔修復(fù)科、精神科醫(yī)生等,提供整體化思路的規(guī)范治療[31]?？谇徽t(yī)生的任務(wù)是重建協(xié)調(diào)穩(wěn)定的咬合,美觀的容貌,健康的咀嚼功能。同樣,正畸醫(yī)生仍應(yīng)注意,目前循證的文獻(xiàn)報(bào)道咬合因素可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)敏感性增加,因此,正畸治療過(guò)程中應(yīng)避免咬合干擾,避免隨意改變牙合位導(dǎo)致雙重咬合,在規(guī)范化正畸治療后建立穩(wěn)定的咬合和穩(wěn)定的牙合位,以維持咀嚼系統(tǒng)的健康,減少TMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小 結(jié)

綜上所述,正畸治療前應(yīng)甄別TMD臨床癥狀和影像學(xué)異常,及早發(fā)現(xiàn)可能的風(fēng)險(xiǎn)因素,在不具備全面的顳下頜關(guān)節(jié)檢查條件的情況下,可以應(yīng)用DC-TMD雙軸診斷方法對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行輔助性診斷和分類[32-33]。盡管治療方法學(xué)術(shù)界意見(jiàn)分歧較大,學(xué)派很多至今不能統(tǒng)一,但是文獻(xiàn)報(bào)道中大部分學(xué)者同意:不伴有疼痛及下頜功能受限等的關(guān)節(jié)彈響可以不需要治療;存在疼痛、張口受限、絞鎖等癥狀時(shí),則需要先行TMD治療,待癥狀消失后繼續(xù)進(jìn)行正畸治療。如果正畸治療過(guò)程中出現(xiàn)急性的關(guān)節(jié)彈響、張口受限、髁突吸收等明顯的關(guān)節(jié)紊亂癥狀,則需暫停正畸治療,轉(zhuǎn)診關(guān)節(jié)專科醫(yī)生,待關(guān)節(jié)狀態(tài)穩(wěn)定后繼續(xù)進(jìn)行正畸治療。對(duì)TMD病例正畸醫(yī)生建立多學(xué)科診療的治療團(tuán)隊(duì),應(yīng)用生理-心理-社會(huì)的治療模式,治療結(jié)果應(yīng)該注意建立與顳下頜關(guān)節(jié)及下頜肌肉相協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系,實(shí)現(xiàn)美觀、健康和穩(wěn)定功能的目標(biāo)。