傅開(kāi)元,雷 杰

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是口腔科繼齲病、牙周病和錯(cuò)牙合畸形的第四大常見(jiàn)疾病。除了引起口頜面疼痛和下頜功能障礙,嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致青少年牙頜面畸形。慢性口頜面疼痛還會(huì)影響心理健康,出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等[1-2]。TMD患病率高[3-4],極大影響人們的生活質(zhì)量,也顯著加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但關(guān)于TMD診斷、分類和治療多年來(lái)一直存有爭(zhēng)議,始終困擾著很多口腔臨床醫(yī)師。不過(guò),近年來(lái),TMD的臨床研究和實(shí)踐已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步,很多方面也逐漸取得共識(shí)。

1 TMD的命名

早期階段,對(duì)TMD認(rèn)識(shí)不足,曾出現(xiàn)過(guò)很多名稱。國(guó)內(nèi)曾用彈響頜、關(guān)節(jié)擾亂癥、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征等。國(guó)外TMD曾用名更多,1982年美國(guó)牙醫(yī)學(xué)會(huì)召開(kāi)顳下頜關(guān)節(jié)各地學(xué)會(huì)的主席會(huì)議,接受了美國(guó)資深TMD權(quán)威專家Bell的建議,建議使用temporomandibular disorders,簡(jiǎn)寫TMDs或TMD[5]。馬緒臣、張震康[6]1998年發(fā)文《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的命名和診斷分類》,在參考國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)和美國(guó)口頜面疼痛學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,提出了中國(guó)新的分類建議,并建議將“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征”更名為“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”。這一命名和分類后被我國(guó)多種學(xué)術(shù)期刊、參考書(shū)籍及教科書(shū)所采用。馬緒臣、張震康[7]2002年再次闡述顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的命名、診斷分類及治療原則,并對(duì)當(dāng)時(shí)將“temporomandibular disorders”譯為“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”而未直譯為“顳下頜紊亂病”的原因進(jìn)行了說(shuō)明。

2 TMD分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

張震康、曾祥輝[8]于1962年提出,一類為顳下頜關(guān)節(jié)功能性疾病,包括肌功能失調(diào)、肌痙攣、肌攣縮等;另一類為顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病,包括骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髁突良性肥大、髁突骨瘤。后來(lái),于1973年、1983年、1997年和2002年多次做了修訂[6-7,9-10]。2005年馬緒臣和張震康參考顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders,RDC/TMD)分類,結(jié)合課題組的研究結(jié)果及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)TMD臨床工作的實(shí)際情況,提出如下的臨床診斷分類[11]。

第一類,咀嚼肌紊亂疾病:①肌筋膜痛;②肌痙攣;③肌纖維變性攣縮;④未分類的局限性肌痛。

第二類,結(jié)構(gòu)紊亂疾病:①可復(fù)性盤前移位;②不可復(fù)性盤前移位伴開(kāi)口受限;③不可復(fù)性盤前移位不伴開(kāi)口受限;④關(guān)節(jié)盤側(cè)方(內(nèi)、外)移位;⑤關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位。

第三類,關(guān)節(jié)炎性疾病:①滑膜炎(急性、慢性);②關(guān)節(jié)囊炎(急性、慢性)。

第四類,骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎:①骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)盤穿孔;②骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎不伴關(guān)節(jié)盤穿孔。

20世紀(jì)80年代前,TMD國(guó)際上有眾多的分類。直到1992年,RDC/TMD發(fā)布后才被廣泛采納[12]。該分類包括兩部分(兩軸),軸Ⅰ為臨床診斷,軸Ⅱ?yàn)樘弁础⒐δ苷系K和心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)。這一分類主要包括臨床最常見(jiàn)的幾種TMD疾病,把臨床上少見(jiàn)的一些肌肉疾病如肌痙攣、肌炎和肌攣縮等排除在外。2000年后,國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)(International Association for Dental Research,IADR)多次召集專題研討會(huì)對(duì)RDC/TMD進(jìn)行修訂,最終于2014年發(fā)布了基于癥狀問(wèn)卷和臨床檢查的最常見(jiàn)的幾種顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn),即DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for temporomandibular disorders)[13]。中文版的DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)工具由北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院傅開(kāi)元和新加坡學(xué)者Adrian U Jin.Yap共同主持翻譯完成,于2016年8月在International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology 網(wǎng)站(https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/)發(fā)布。DC/TMD把TMD最常見(jiàn)的疾病分為兩大類。第Ⅰ類,疼痛性疾病,包括:①肌肉疼痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛);②關(guān)節(jié)痛;③TMD頭痛。第Ⅱ類,關(guān)節(jié)類疾病,包括:①可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位;②可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位,伴絞鎖;③不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位,有開(kāi)口受限;④不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位,無(wú)開(kāi)口受限;⑤退行性關(guān)節(jié)病;⑥關(guān)節(jié)半脫位[14]。

3 TMD治療的進(jìn)展

TMD治療方法較多,從可逆性保守治療、到不可逆性保守治療、再到外科治療,包括了治療教育、家庭自我保健、認(rèn)知-行為療法、心理治療、藥物治療、物理治療、下頜功能訓(xùn)練、咬合板治療、調(diào)牙合治療、手法復(fù)位、關(guān)節(jié)腔注射治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等。

3.1 藥物治療

TMD常常伴有關(guān)節(jié)/咀嚼肌炎癥性疼痛,短期使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS)可以作為疼痛性TMD的臨床一線治療手段[15-16]。

3.2 物理治療

物理治療方式多樣,包括中醫(yī)推拿及針灸、激光、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)及脈沖電磁場(chǎng)(pulsed electromagnetic fields,PEMF)等,可減輕關(guān)節(jié)/肌肉疼痛、增大開(kāi)口度及改善下頜功能等[16]。但上述物理治療針對(duì)各種TMD亞型的治療周期、頻率、治療持續(xù)時(shí)間以及不同理療設(shè)備本身參數(shù)設(shè)置尚無(wú)定論,仍需進(jìn)一步研究[17]。

3.3 咬合板治療

多項(xiàng)系統(tǒng)研究結(jié)果表明,咬合板治療TMD的有效性存在爭(zhēng)議。最常用的穩(wěn)定性咬合板,可緩解TMD關(guān)節(jié)疼痛或咀嚼肌疼痛癥狀、改善口頜功能,但并不比其他保守治療措施(如藥物治療、物理治療、認(rèn)知行為療法等)有更好的療效[16]。再定位咬合板可有效治療TMD關(guān)節(jié)彈響,消除癥狀,并且可以復(fù)位前移位的關(guān)節(jié)盤,且效果優(yōu)于穩(wěn)定咬合板,但遠(yuǎn)期有較高的復(fù)發(fā)率[18-20]。

3.4 關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)/關(guān)節(jié)腔注射治療

這是一種微創(chuàng)、有效和簡(jiǎn)單的臨床一線治療手段,介于手術(shù)與非手術(shù)治療之間,并發(fā)癥少且操作方法簡(jiǎn)單。關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)可清理炎癥因子、松解微小粘連、恢復(fù)正常關(guān)節(jié)內(nèi)壓和減少關(guān)節(jié)液表面張力等,在減輕疼痛和改善開(kāi)口度等方面,有著藥物、咬合板等保守治療難以企及的效果[21-23]。

關(guān)節(jié)腔灌洗可以聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療。例如,注射透明質(zhì)酸(hyaluronic acid)的黏彈補(bǔ)充療法,具有營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用;注射皮質(zhì)類固醇激素(corticosteroids)可抑制局部免疫炎癥反應(yīng);注射富含血小板的血漿(platelet-rich plasma,PRP),因其富含包括生長(zhǎng)因子在內(nèi)的多種細(xì)胞因子,可促進(jìn)受損組織再生修復(fù)。但關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的臨床療效是否優(yōu)于單純使用關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù),目前的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議[24]。近年來(lái)有學(xué)者提出,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射脫細(xì)胞人羊膜基質(zhì)(human amniotic membrane,HAM),具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)組織修復(fù)等作用[25]。

3.5 手法復(fù)位聯(lián)合咬合板治療

當(dāng)發(fā)生急性不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位時(shí),首先推薦采用手法復(fù)位即刻解除關(guān)節(jié)“鎖住”的狀態(tài)[26]。既往研究結(jié)果表明,手法復(fù)位成功率通常在9%～23%之間。傅開(kāi)元等報(bào)道,對(duì)這類患者聯(lián)合使用關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)、手法復(fù)位及再定位咬合板,關(guān)節(jié)盤復(fù)位的成功率高達(dá)95.2%[27]。該治療不僅可避免因關(guān)節(jié)盤移位導(dǎo)致的髁突骨質(zhì)退行性變(骨關(guān)節(jié)病),維持正常的盤-髁關(guān)系,也有望修復(fù)早期骨關(guān)節(jié)病髁突骨缺損,從而實(shí)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)“功能-解剖”雙重治愈[27-28]。

3.6 外科治療

TMD外科治療包括了微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療和開(kāi)放手術(shù)治療。關(guān)節(jié)盤移位,尤其是不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位,很容易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病,這一點(diǎn)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年影響較大。對(duì)于那些病程長(zhǎng),或者手法復(fù)位失敗者,可考慮采用微創(chuàng)手段復(fù)位關(guān)節(jié)盤。在患者最少付出、最小損傷的前提下,重建良好的盤-髁關(guān)系,以促進(jìn)髁突骨質(zhì)再生性修復(fù)[29]。近年來(lái),楊馳等提出的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合術(shù),其近期、遠(yuǎn)期復(fù)位成功率均超過(guò)90%[30]。但該技術(shù)手段較為復(fù)雜,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),外科醫(yī)師需接受長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)和臨床實(shí)踐方能掌握。

4 TMD治療原則

美國(guó)牙科研究學(xué)會(huì)(The American Association for Dental Research,AADR)于2010年正式發(fā)表了一份關(guān)于TMD診斷治療策略的報(bào)告[31]。AADR強(qiáng)烈建議,除非有明確的和合理的指征,對(duì)TMD的治療首先應(yīng)該是那些保守的、可逆的和有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療方法。許多關(guān)于TMD自然病程的研究結(jié)果表明,隨著時(shí)間的推移,TMD癥狀會(huì)逐漸改善或消失。盡管還沒(méi)有一種治療被證明始終有效,但是許多保守治療至少在緩解癥狀方面與那些侵入性治療效果相同,這些保守治療不會(huì)導(dǎo)致不可逆的改變,大大降低了導(dǎo)致新的傷害的概率。手術(shù)治療所付出的代價(jià)和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)總是要比保守治療大。任何治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是要有付出的,包括時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、忍受疼痛和精神壓力、副作用、并發(fā)癥、后遺癥、組織或器官的損傷和喪失以及各種意外等。醫(yī)師選擇任何一種治療,總是希望由此而使患者病情改善、好轉(zhuǎn)、治愈甚至根治。因此,醫(yī)師的選擇應(yīng)該是讓患者的付出盡可能最小,而讓患者所得到的效果盡可能最大。效果/付出的比值愈大,愈是最佳選擇。療效最大化原則,是任何治療方法選擇,也是TMD治療方法選擇的黃金定律。

TMD的治療應(yīng)首先采用可逆的保守治療,然后是不可逆的保守治療,最后才考慮各種外科手術(shù)治療[32]。最初的治療一般應(yīng)是可逆性的和無(wú)創(chuàng)傷性的,這是應(yīng)嚴(yán)格遵循的治療原則。治療前,首先要明確診斷,要具體到是咀嚼肌疾病、關(guān)節(jié)盤移位,還是骨關(guān)節(jié)疾病。必要時(shí),還要作出鑒別診斷,排除非TMD疾病。只有診斷準(zhǔn)確的前提下,才有可能進(jìn)行正確、合理的治療。盡管近年來(lái)外科手術(shù)治療TMD的水平有了很大的提升,但仍要強(qiáng)調(diào)TMD治療首選是非手術(shù)的保守治療。慎重使用可能對(duì)患者造成損害的外科手術(shù)以及為治療TMD而施行的改變患者天然牙列的全口咬合重建、大范圍調(diào)牙合等不可逆的治療方法[33]。

一部分TMD患者常伴有心理問(wèn)題,如焦慮、抑郁等[34-35]。盡管TMD病因尚不清楚,但已經(jīng)明確心理因素是TMD疼痛發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。也有研究表明,睡眠問(wèn)題不僅可與心理問(wèn)題同時(shí)存在(共病現(xiàn)象),而且可能與TMD肌筋膜疼痛發(fā)病有關(guān)[36-37]。馬緒臣和張震康[11](2005年)參考當(dāng)時(shí)國(guó)際應(yīng)用廣泛的分類標(biāo)準(zhǔn)RDC/TMD,結(jié)合我國(guó)具體臨床情況提出了TMD雙軸診斷分類建議,強(qiáng)調(diào)了TMD雙軸診斷的臨床意義和規(guī)范治療的必要性。除了臨床診斷外,還要評(píng)價(jià)疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況。明確指出TMD診療應(yīng)該從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

5 TMD治療指征

相當(dāng)一部分TMD患者癥狀體征輕微、無(wú)明顯功能障礙,并不影響生活質(zhì)量[38]。一部分癥狀體征可以自愈,組織結(jié)構(gòu)可以改建來(lái)適應(yīng)新的功能[39]?！讹D下頜關(guān)節(jié)紊亂病保守治療—手術(shù)治療—保守治療的循環(huán)歷程》一文[32],通過(guò)對(duì)20世紀(jì)60年代和80年代兩次手術(shù)高峰期手術(shù)適應(yīng)證的反思,結(jié)合TMD的臨床特征,提出下列看法。如果患者經(jīng)改建適應(yīng)而無(wú)癥狀,也無(wú)功能障礙,那就可以不必治療。對(duì)關(guān)節(jié)半脫位及可復(fù)性盤前移位患者,如果無(wú)功能障礙,那就沒(méi)必要進(jìn)行硬化劑治療及關(guān)節(jié)鏡縫合治療,更無(wú)必要做關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。雖然X線可以診斷骨關(guān)節(jié)病,但是若無(wú)癥狀也無(wú)功能障礙,那就沒(méi)有必要做關(guān)節(jié)鏡外科,更沒(méi)有必要進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)治療。同樣道理,不可復(fù)性盤前移位人群中并不少見(jiàn),如果沒(méi)有疼痛,也沒(méi)有開(kāi)口受限,不必針對(duì)關(guān)節(jié)盤移位進(jìn)行治療,更沒(méi)有必要進(jìn)行復(fù)位治療。陳慧敏等[38]研究了TMD癥狀、體征與患者生活質(zhì)量的關(guān)系,認(rèn)為臨床治療應(yīng)考慮患者主訴癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響程度,根據(jù)研究結(jié)果提出了TMD需要臨床治療的指征:①主訴顳下頜關(guān)節(jié)和/或面部疼痛,并有明確的壓痛(壓痛++或+++),或疼痛持續(xù)3個(gè)月以上,壓痛+以上;②主訴關(guān)節(jié)彈響,臨床檢查證實(shí),并有絞鎖影響咀嚼、說(shuō)話等患者的生活質(zhì)量;③主訴張口受限,開(kāi)口度<35 mm,或開(kāi)口度<40 mm,但有明確的張口疼痛。

TMD主要表現(xiàn)為口頜面部/顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響(雜音)、開(kāi)口受限等癥狀體征,影響口頜功能,也可以導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問(wèn)題,還會(huì)影響睡眠、工作和社會(huì)活動(dòng)等,是一種具有明顯生物-心理-社會(huì)模式特點(diǎn)的心身疾病。也有相當(dāng)一部分TMD,即使骨關(guān)節(jié)病X線征象嚴(yán)重或關(guān)節(jié)盤移位變形嚴(yán)重,但癥狀體征輕微或完全沒(méi)有任何癥狀體征,也不影響患者的心理和社會(huì)活動(dòng)。因此,TMD治療應(yīng)充分考慮其癥狀體征對(duì)患者的影響程度,而不是僅僅根據(jù)臨床診斷和影像檢查結(jié)果作出是否需要治療的判斷。