周 晶 劉 昕 高 巨

江蘇省蘇北人民醫(yī)院揚(yáng)州市麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,江蘇省揚(yáng)州市 225001

各類手術(shù)/操作過程中大汗淋漓屬于較常見臨床異常癥狀,臨床醫(yī)生常受困于習(xí)慣性思維認(rèn)為其與低血糖有關(guān),本文通過1例典型的無痛結(jié)腸鏡檢查過程中大汗淋漓病例,詳細(xì)分析發(fā)汗的機(jī)制及種類,為這一常見臨床癥狀的分析和處理提供新視角、新思路。

1 病例資料

患者男性,56歲,65kg,172cm,ASAⅠ級。因“大便次數(shù)增多1個(gè)月余”來我院門診就診?；颊咦栽V1個(gè)月前開始出現(xiàn)大便次數(shù)增多,3～4次/d,性狀無明顯改變,無腹脹腹痛,無發(fā)熱寒戰(zhàn),近期食、睡正常。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、心腦肺系統(tǒng)疾病等相關(guān)病史,否認(rèn)過敏史,否認(rèn)家族遺傳病史。查體:神志清,精神可,心肺聽診未聞及明顯異常,腸鳴音正常,腹軟,無壓痛、反跳痛。輔助檢查:血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)等檢驗(yàn)項(xiàng)目正常,心電圖正常。初步診斷:腹瀉待查。擬次日在靜脈全麻下行結(jié)腸鏡檢查?；颊哂跈z查前日20:00開始禁食,檢查當(dāng)日10:30口服完全部洗腸液。患者于15:20進(jìn)入術(shù)間,予以開放靜脈等術(shù)前準(zhǔn)備。面罩吸氧(5L/min),常規(guī)監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征:BP 126/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),HR 83bpm,SPO2100%,呼吸頻率12bpm。麻醉誘導(dǎo):靜脈緩慢注射舒芬太尼4μg+丙泊酚120mg?；颊咭庾R消失、呼之不應(yīng),睫毛反射消失后,可以進(jìn)鏡操作,遂依照操作規(guī)范開始結(jié)腸鏡操作,期間患者無體動等異常,生命體征平穩(wěn)。待進(jìn)鏡約2min后(結(jié)腸鏡頭端已越過乙狀結(jié)腸,位于降結(jié)腸位置)患者出現(xiàn)額面部、雙手部大汗,面色蒼白,測患者額溫36.6℃,皮溫偏涼,HR 90bpm,BP 135/70mmHg,SPO2100%,呼吸頻率14bpm。立即測指尖末梢血糖:4.5mmol/L。隨后緩慢靜推舒芬太尼3μg+丙泊酚50mg加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,患者出汗情況逐步好轉(zhuǎn),拭去皮膚表面汗液后未再觀察到出汗。15min后結(jié)腸鏡檢查順利結(jié)束,送至麻醉復(fù)蘇區(qū)。距離最后一次追加麻醉藥物8min后患者蘇醒,意識清晰、應(yīng)答流暢,生命體征正常,自訴結(jié)腸鏡檢查過程中無記憶、無不適感覺。觀察30min后,確認(rèn)符合離院標(biāo)準(zhǔn),在家屬陪伴下步行離開。

2 討論

汗液由汗腺分泌并被釋放到皮膚表面,支配汗腺的神經(jīng)主要為交感膽堿能神經(jīng),在手掌、足底以及前額等處也有一些交感腎上腺素能神經(jīng)支配。發(fā)汗分為溫?zé)岽碳ひ鸬臏責(zé)嵝园l(fā)汗,因精神緊張刺激等引起的精神性發(fā)汗以及因進(jìn)食辛辣食物引起的味覺性發(fā)汗[1]。精神性發(fā)汗中樞位于大腦皮層,通過支配汗腺的交感腎上腺素能神經(jīng)引起發(fā)汗,發(fā)汗主要部位為掌心、足底以及前額,是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)之一[2]。交感神經(jīng)興奮引起皮膚血管收縮以增加循環(huán)血量,導(dǎo)致皮膚溫度降低,因此精神性發(fā)汗也被稱之為“冷汗”。

大汗淋漓癥狀的發(fā)生,本身會導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)丟失大量體液,擾亂血流動力學(xué)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡,往往意味著低血糖等嚴(yán)重不良事件的出現(xiàn),因此一直是臨床醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注的圍術(shù)期異常情況。但是此例結(jié)腸鏡檢查過程中大汗淋漓癥狀的出現(xiàn),卻帶來了很多新思考。

2.1 結(jié)腸鏡診療術(shù)中出現(xiàn)大汗淋漓癥狀的機(jī)制 結(jié)腸鏡操作過程中,因?yàn)樽飧姑?、腸鏡牽拉等問題引起較重的疼痛和不適感,導(dǎo)致患者嚴(yán)重的恐懼心理和應(yīng)激反應(yīng)[3],因此易引起交感神經(jīng)興奮,通過支配汗腺的交感—腎上腺素能神經(jīng)產(chǎn)生精神性發(fā)汗,伴有心率增快、血壓升高、呼吸急促等典型交感神經(jīng)興奮臨床表現(xiàn)。

同時(shí),結(jié)腸鏡的操作,同樣會引起結(jié)直腸反射、空腔臟器過度擴(kuò)張等,從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮,嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射會激發(fā)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),也會有發(fā)汗癥狀,伴隨迷走神經(jīng)反射引起的心率減慢、血壓下降等癥狀。在某些情況下也可能出現(xiàn)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動都增強(qiáng)或都減弱的現(xiàn)象,但其中一種神經(jīng)的活動占相對的優(yōu)勢[1]。因此主要致病機(jī)制需要根據(jù)發(fā)汗具體情況及伴隨癥狀加以鑒別。

2.2 出現(xiàn)大汗淋漓癥狀的原因 該患者出現(xiàn)大汗時(shí),測額溫36.6℃,且指尖末梢血糖正常,排除溫?zé)嵝园l(fā)汗和低血糖導(dǎo)致的發(fā)汗。患者額面部濕冷,屬于典型的交感神經(jīng)興奮后,外周血管收縮、皮溫降低,即俗稱的“冷汗”;但患者心率血壓無明顯波動,說明患者并非單純的交感神經(jīng)興奮,同時(shí)存在迷走神經(jīng)反射,也可能是較為強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射激發(fā)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。而且,在追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后大汗情況明顯好轉(zhuǎn)。提示,該患者大汗淋漓癥狀的機(jī)制,存在交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)興奮兩種因素,是兩種情況交互作用產(chǎn)生的結(jié)果,如上文所述,在某些情況下也可能出現(xiàn)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動都增強(qiáng)或都減弱的現(xiàn)象,但其中一種神經(jīng)的活動占相對的優(yōu)勢。所以該患者出現(xiàn)了大汗淋漓癥狀,但是循環(huán)指標(biāo)無顯著變化的情況。而通過追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,加深了鎮(zhèn)靜深度,使結(jié)腸鏡操作造成的刺激減小。因結(jié)腸鏡刺激造成的交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)興奮都所有降低,所以大汗淋漓癥狀得到顯著好轉(zhuǎn),進(jìn)一步引導(dǎo)思考鎮(zhèn)靜深度問題。

2.3 鎮(zhèn)靜深度問題 本例患者因?yàn)殒?zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足而導(dǎo)致不良事件發(fā)生,而其中鎮(zhèn)靜深度問題卻反而較少被重點(diǎn)關(guān)注。目前雖然針對無痛舒適診療項(xiàng)目的專家共識和指南眾多,但是缺乏具體的鎮(zhèn)靜麻醉深度統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。(1)相關(guān)診療指南和共識對于鎮(zhèn)靜深度沒有硬性規(guī)定,大多主張具體情況具體分析,但是針對具體的診療項(xiàng)目推薦麻醉方案時(shí),又一般傾向于推薦深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉[4-6];(2)在眾多國內(nèi)外研究[7-8]中,都采取輕度—中度鎮(zhèn)靜水平作為無痛消化道內(nèi)鏡麻醉的目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平,來自韓國消化道內(nèi)鏡學(xué)會的一項(xiàng)調(diào)查研究[9]就認(rèn)為中度鎮(zhèn)靜水平是首選;(3)在臨床實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員一般都采用深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉作為無痛消化道內(nèi)鏡診療的目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會定義[10],輕度鎮(zhèn)靜只對語言刺激存在正常反應(yīng),中度鎮(zhèn)靜指對聲音或觸覺刺激存在有意識的反應(yīng),深度鎮(zhèn)靜指對疼痛刺激存在有意識的反應(yīng),全身麻醉指對疼痛刺激無法喚醒。顯而易見,如果采取輕度或者中度鎮(zhèn)靜水平,或者在內(nèi)鏡診療過程中頻繁存在嗆咳、體動等問題,嚴(yán)重影響內(nèi)鏡醫(yī)生的操作,顯然與日常工作實(shí)踐不相符合,只有確?；颊咴谠\療過程中完全安靜不動,才是內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)和麻醉醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的理想狀態(tài);(4)國內(nèi)和國外對于無痛舒適麻醉的實(shí)踐和理念有著較大差異。雖然有報(bào)道認(rèn)為,深度鎮(zhèn)靜較之于中度鎮(zhèn)靜患者滿意度更高[11],但是國外實(shí)踐中對于無痛麻醉下的消化道內(nèi)鏡診療似乎也不強(qiáng)求必須患者安靜不動,比如一項(xiàng)韓國的研究[12]采取中度鎮(zhèn)靜水平,有30%～40%的患者出現(xiàn)了術(shù)中體動,且有5%～7%的患者甚至需要物理束縛,這種麻醉效果,顯然是無法獲得國內(nèi)消化道內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)認(rèn)可的,但是其結(jié)論卻認(rèn)為僅有10%的患者術(shù)中不穩(wěn)定,認(rèn)為無痛麻醉是成功,意味著患者術(shù)中安靜不動并非無痛麻醉追求的目標(biāo),只要能幫助患者減輕痛苦、完成診療活動,就是滿意的麻醉效果。

綜上,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐中的差異,國內(nèi)和國外實(shí)踐的差異,實(shí)際上影響了部分醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐和醫(yī)療決策,并沒有在無痛麻醉過程中堅(jiān)持應(yīng)有的鎮(zhèn)靜深度,沒有及時(shí)地進(jìn)行麻醉藥物的追加而確保麻醉深度、提升麻醉效果。該病例提示,在無痛舒適麻醉中適宜鎮(zhèn)靜深度的選擇、加強(qiáng)麻醉監(jiān)測、確保適宜麻醉深度的重要性。

2.4 克服習(xí)慣性診療思路和防止思維模式固化 避免一出現(xiàn)患者大汗淋漓就認(rèn)為是低血糖,是該病例提示。低血糖作為麻醉過程中常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥,是許多臨床麻醉醫(yī)生面對大汗淋漓癥狀首先會考慮的致病原因,如果對于該例患者的處理,醫(yī)護(hù)人員思維頑固的圍繞血糖問題開展,便會不得其解。

低血糖指多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài),定義為空腹血糖水平降低至<2.8mmol/L,糖尿病患者降低至<4.0mmol/L。低血糖對機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主,尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腦部,具體表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速和血壓升高等交感神經(jīng)興奮癥狀。

無痛消化道內(nèi)鏡患者群一直被認(rèn)為是低血糖的高危人群,而且也具備許多危險(xiǎn)因素。僅以術(shù)前禁飲禁食時(shí)間問題為例,雖然目前麻醉術(shù)前禁飲禁食時(shí)間已經(jīng)較傳統(tǒng)的禁食8h明顯縮短,目前主張一般是術(shù)前禁食6～8h、禁食2～4h[4-6],但是實(shí)際上由于術(shù)前準(zhǔn)備、候診等問題,消化道內(nèi)鏡診療患者一般會有超長時(shí)間的禁飲禁食,從而面臨嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示[13],對于接受無痛胃鏡和無痛結(jié)腸鏡診療患者,其術(shù)前禁食時(shí)間和禁飲時(shí)間顯著超過術(shù)前禁食6～8h、禁飲2～4h的標(biāo)準(zhǔn)。

但該患者術(shù)中即時(shí)檢測血糖值正常(4.5mmol/L),且未見心率升高等其他癥狀,因此排除低血糖可能。事實(shí)上,自2018年6月以來我院無痛消化道內(nèi)鏡診療患者10例無痛診療過程中大汗淋漓的情況,通過測量末梢血糖,無一例術(shù)中低血糖發(fā)生,均在加深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后有所好轉(zhuǎn),該病例便是其中具有代表性的一例。提示,對于無痛消化道內(nèi)鏡患者群,低血糖的發(fā)生也并不常見。

一方面,該病例反映出來的臨床實(shí)際情況和醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)認(rèn)知、文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果之間的差異,提示作為臨床一線工作人員,要重視克服習(xí)慣性診療思路和防止思維模式固化,要更好地做到具體情況具體分析。另一方面,也說明了完善血糖監(jiān)測儀等血糖檢測設(shè)備的重要性和必要性。

綜上所述,無痛舒適醫(yī)療過程中,需要克服固化思維模式,針對不同不良事件要認(rèn)真分析原因、明確具體機(jī)制;需要實(shí)施充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,減少應(yīng)激反應(yīng);需要完善醫(yī)療設(shè)備配置,做好大汗淋漓等相關(guān)情況的正確預(yù)防和處理。醫(yī)療無小事,無痛舒適內(nèi)鏡有著患者多、周轉(zhuǎn)快、患者短期內(nèi)離院等工作特點(diǎn),要求臨床醫(yī)生重視每一個(gè)細(xì)節(jié),做好高質(zhì)量的麻醉服務(wù),實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的快速康復(fù)。