王淑梅,熱依娜·麥德力汗

(新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院,新疆 塔城 834700)

耐多藥結(jié)核病,是指結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)利福平和異煙肼兩種一線藥物產(chǎn)生耐藥性[1]。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病調(diào)查顯示,我國(guó)結(jié)核病患者中耐藥感染率為6.87%[2],且近年呈明顯升高趨勢(shì),目前已成為難治性結(jié)核病的重要原因[3]。由于耐多藥結(jié)核病治療難度大,治療費(fèi)用高,治愈率低,治療時(shí)間長(zhǎng)[4],嚴(yán)重威脅著患者的身心健康,導(dǎo)致部分患者治療依從性差。因此,如何幫助患者改善治療依從性、提高治愈率是臨床醫(yī)護(hù)人員迫切需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。本研究自2018年10月起開(kāi)展耐多藥結(jié)核病的護(hù)理綜合干預(yù)措施,經(jīng)歷了3年余,實(shí)施干預(yù)100例耐多藥結(jié)核病患者,現(xiàn)將干預(yù)過(guò)程及干預(yù)效果做以下匯報(bào)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診及住院治療的耐多藥結(jié)核病患者200例作為研究對(duì)象。其中男性132例、女性68例;年齡18～72歲、平均年齡40.0歲;職業(yè)以農(nóng)民為主。200例耐多藥結(jié)核病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)組,100例/組。納入標(biāo)準(zhǔn):納入患者均被確診為耐多藥肺結(jié)核(診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]);Gene-xpert、MTB/RIF、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏以及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(羅氏法)檢測(cè)利福平和異煙肼同時(shí)耐藥的情況;年齡≥18歲;患者了解病情,意識(shí)思維清晰,語(yǔ)言交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn):有意識(shí)、精神障礙的患者。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),在實(shí)施前向每位患者詳細(xì)解釋本研究的目的、意義,并告知其在調(diào)查過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和收益,確?；颊咧獣员狙芯康南嚓P(guān)事項(xiàng),簽署知情同意書(shū),并自愿接受調(diào)查。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均給予抗結(jié)核治療。常規(guī)組采用常規(guī)健康教育及一般常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組采用心理干預(yù)、團(tuán)體活動(dòng)等多形式的綜合護(hù)理干預(yù)。患者在確診治療后,當(dāng)周進(jìn)行第1次干預(yù),以后每個(gè)月進(jìn)行1次干預(yù),4個(gè)月后比較兩組患者的心理狀況分值及治療依從性分值。12個(gè)月后,比較兩組患者結(jié)核桿菌涂片檢測(cè)結(jié)果、羅氏培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果及血常規(guī)結(jié)果。

1.2.2研究的變量 本研究是縱向研究。收集的資料包括4個(gè)部分:(1)患者社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,包括患者性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。(2)患者疾病相關(guān)資料,包括患者癥狀、既往病史、結(jié)核病程、療程、治療前后體重變化等。(3)參與干預(yù)活動(dòng)情況,包括心理疏導(dǎo)、健康宣教、團(tuán)體活動(dòng)的頻次和內(nèi)容。(4)治療效果,包括干預(yù)前后的服藥依從性情況和心理狀況及治療前后的痰涂片檢測(cè)結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)結(jié)果等。

1.2.3心理癥狀自評(píng)調(diào)查 采用癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist-90,SCL-90)[6]調(diào)查問(wèn)卷、使用通俗易懂的多種語(yǔ)言針對(duì)不同民族的患者進(jìn)行調(diào)查,采用面訪法在系統(tǒng)里填寫(xiě)選項(xiàng),對(duì)于文化程度較低、理解能力差的患者給予適當(dāng)?shù)慕忉尯椭笇?dǎo),以提高患者的理解能力。認(rèn)真指導(dǎo)患者完成SCL-90癥狀表,包括90個(gè)項(xiàng)目,10個(gè)癥狀因子,患者根據(jù)自己的實(shí)際情況做出獨(dú)立判定。無(wú)遺漏、無(wú)錯(cuò)選,測(cè)評(píng)時(shí)間約20 min/次。從感覺(jué)、思維、情緒、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多方面綜合評(píng)估患者心理健康狀況。每個(gè)項(xiàng)目均采用5級(jí)評(píng)分制,A表示沒(méi)有該癥狀,B表示該癥狀很輕的程度,C表示該癥狀中等程度,D表示該癥狀比較嚴(yán)重,E表示該癥狀非常嚴(yán)重,得分越高說(shuō)明癥狀越明顯、心理健康水平越低。對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)訪談,發(fā)放量表共200份,回收200份,有效回收率100.0%。

1.2.4服藥依從性調(diào)查 采用修訂版Morisky服藥依從性量表[7]。量表Cronbach α系數(shù)為0.81,量表效度較好,CVI為1.00。量表包括8個(gè)條目,其中前7個(gè)條目答“否”計(jì)0分,答“是”計(jì)1分,條目5為反向計(jì)分,條目8按“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄耙恢薄狈謩e計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25分,總分為8分。得分越高提示受試對(duì)象的服藥依從性高,其中<6分為依從性低,6-7分為依從性中等,8分為依從性高。本研究采用面訪法,統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,對(duì)200例耐多藥結(jié)核發(fā)放量表共200份,回收198份,有效回收率99.0%。

1.2.5心理干預(yù) (1)心理支持療法:首先尊重患者、理解患者并且關(guān)心患者,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使患者充分信任醫(yī)生,達(dá)到心理上的安全感,將患者心理中不良情緒和存在的癥狀真實(shí)地反饋給醫(yī)生。主要內(nèi)容包括心理咨詢、心理暗示、生物反饋療法,通過(guò)主動(dòng)與患者溝通交流了解患者的擔(dān)憂,為患者實(shí)施相應(yīng)的心理疏導(dǎo),盡量緩解患者的不良心理和情緒,促進(jìn)患者主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療,提高患者的治療依從性。(2)心理疏導(dǎo):根據(jù)不同心理負(fù)性情緒的患者,針對(duì)性地使用個(gè)性化心理疏導(dǎo),消除患者的心理問(wèn)題,同時(shí)提高患者對(duì)耐多藥結(jié)核病的認(rèn)知,使患者了解到耐多藥結(jié)核病的治療方案,并且認(rèn)識(shí)到耐多藥結(jié)核病是可治的疾病,以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)運(yùn)動(dòng)療法:醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的愛(ài)好及身體狀況針對(duì)性指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)方法及強(qiáng)度,告知患者運(yùn)動(dòng)對(duì)情緒好轉(zhuǎn)的促進(jìn)作用,指導(dǎo)患者一邊聽(tīng)音樂(lè),一邊散步,或者跳健身操、打羽毛球等。

1.2.6團(tuán)體活動(dòng) 團(tuán)體活動(dòng)是醫(yī)護(hù)人員組織的健康宣教活動(dòng),干預(yù)組每個(gè)月組織患者參加一次活動(dòng),活動(dòng)的主題為“遏制結(jié)核,健康呼吸?！贬槍?duì)患者存在的各種問(wèn)題,進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。如:針對(duì)患者醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、服藥和治療依從性差、心理狀況不佳等,進(jìn)行講解并給予指導(dǎo)。在活動(dòng)室內(nèi)張貼宣傳海報(bào)、懸掛氣球,營(yíng)造歡快的現(xiàn)場(chǎng)氣氛?？剖夜ぷ魅藛T將雙語(yǔ)的宣傳手冊(cè)發(fā)給患者,大屏幕播放科室醫(yī)務(wù)人員原創(chuàng)的結(jié)核病科普知識(shí)宣傳短視頻,通過(guò)文字、圖片、視頻等多種形式表達(dá)內(nèi)容,展示出生動(dòng)、形象、豐富的效果。在活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)還為患者準(zhǔn)備各種小禮品、日用品等,最大程度地調(diào)動(dòng)患者參加活動(dòng)的積極性?；顒?dòng)現(xiàn)場(chǎng),患者相互交流、互相傾訴、共同進(jìn)步?；颊呓涣骷膊〉母惺芘c體會(huì),提高社會(huì)支持力度,緩解社會(huì)孤立而造成的不良情緒。建立醫(yī)患微信群,醫(yī)護(hù)人員在微信群里分享疾病知識(shí)科普、各種藥物的作用和不良反應(yīng),通知各種檢查的注意事項(xiàng),提高患者認(rèn)知水平。

1.2.7資料收集 通過(guò)訪視調(diào)查、記錄實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果獲得相應(yīng)的資料。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本特征分析 兩組患者年齡、性別、文化程度、民族、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況各資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本特征分析[n(%)]

2.2兩組患者SCL-90情況分析 SCL-90中軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、偏執(zhí)、精神病性、睡眠及飲食幾個(gè)維度,干預(yù)組得分均低于常規(guī)組(P<0.05),干預(yù)組SCL-90情況總均分低于常規(guī)組(P<0.05);而焦慮、敵對(duì)、恐怖3個(gè)維度兩組得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SCL-90情況對(duì)比分析分)

2.3耐多藥結(jié)核病患者治療依從性總分分析 干預(yù)組患者治療依從性總均分(8.80±1.41),高于常規(guī)組患者的(8.21±1.63)(t=-2.740,P=0.007)。

2.4兩組患者用藥依從性比較 將服藥依從性分為8個(gè)條目,其中有3個(gè)條目,即“結(jié)核病治療周期長(zhǎng),您是否覺(jué)得長(zhǎng)期服藥有困難?”“您多久會(huì)有一次忘記服藥?”“在過(guò)去的2周內(nèi),是否曾經(jīng)忘記服用結(jié)核藥?”,干預(yù)組得分均高于常規(guī)組(P<0.05);其他5個(gè)條目干預(yù)組和常規(guī)組得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者用藥依從性比較分)

3 討論

耐多藥結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病。由于耐多藥結(jié)核病治療周期長(zhǎng)、治愈率低、花費(fèi)高、見(jiàn)效慢、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高,導(dǎo)致許多患者未遵醫(yī)囑進(jìn)行全程、規(guī)律服藥。馬雪雪[8]對(duì)耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性現(xiàn)狀調(diào)查認(rèn)為,耐多藥結(jié)核病服藥依從性不容樂(lè)觀,不依從率高達(dá)63.75%。因?yàn)榛颊邔?duì)結(jié)核病的認(rèn)知程度低,當(dāng)患者治療一段時(shí)間后,早期癥狀得到改善,誤認(rèn)為自己已痊愈而自行停藥。缺少針對(duì)性管理最終導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者未按照醫(yī)囑用藥[9]。本研究干預(yù)組的服藥依從性總分明顯高于常規(guī)組,說(shuō)明干預(yù)組患者服藥依從性明顯提高了,通過(guò)綜合干預(yù)有計(jì)劃、有組織地對(duì)患者實(shí)施團(tuán)體活動(dòng)及健康教育,使患者了解抗結(jié)核藥物的相關(guān)知識(shí),使患者充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查的重要性,從而提高服藥依從性。有研究表明,參加團(tuán)體干預(yù)次數(shù)越多,患者在過(guò)去一個(gè)月忘記服藥的情況越少、漏服藥的次數(shù)越少,依從性更好[10]。

耐多藥結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、家庭和社會(huì)成員歧視等較多因素可對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中,患者逐漸喪失了對(duì)疾病的治療信心,導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒低落、抑郁等負(fù)性情緒。此外,部分肺結(jié)核患者對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí),增加了其不安和焦慮情緒影響治療和康復(fù)[12]。研究表明,耐多藥肺結(jié)核患者的心理健康狀況低于健康人群,患心理疾患的危險(xiǎn)水平高于敏感患者和健康人群[13]。本研究顯示,干預(yù)組SCL-90評(píng)分低于常規(guī)組,說(shuō)明針對(duì)耐多藥結(jié)核病患者實(shí)施心理干預(yù)和團(tuán)體活動(dòng),能有效減輕患者的負(fù)面情緒,提高患者的治療依從性,對(duì)患者的治療有著重要的意義。由此可見(jiàn),對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù),并且有計(jì)劃、有組織地指導(dǎo)患者參加團(tuán)體活動(dòng),增加了患者的社會(huì)支持度,使患者“軀體化”“強(qiáng)迫癥狀”“人際關(guān)系敏感”“抑郁”“偏執(zhí)”“精神病性”“睡眠及飲食”等多方面癥狀得到明顯改善,提高了患者的心理健康水平,提升了患者治療疾病的信心。

研究表明,患者通過(guò)參加不同的主題活動(dòng),能提高對(duì)結(jié)核病的全面認(rèn)知,從而選擇積極的應(yīng)對(duì)方式,改善治療的依從性,提高治療信心[10]。本研究發(fā)現(xiàn),心理干預(yù)與團(tuán)體活動(dòng)加強(qiáng)了患者的歸屬和團(tuán)隊(duì)意識(shí),增強(qiáng)了患者社會(huì)支持力度,為患者提供了情感支持,加強(qiáng)了患者之間的溝通與經(jīng)驗(yàn)分享,實(shí)現(xiàn)同伴之間的支持,減少社會(huì)孤立。通過(guò)團(tuán)體活動(dòng),患者之間交流,促進(jìn)患者互幫互助,互相傾訴,分享治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),增強(qiáng)患者治療的信心,能夠提高治療效果。接受健康教育前后的患者對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知存在差異,接受過(guò)健康教育的患者其依從性和有效率明顯提高[14]?；颊邔?duì)疾病知識(shí)知曉率提高,可提高其服藥依從性,患者的治療有效率也明顯提高,因此,患者治療的依從性和治療質(zhì)量息息相關(guān)[15]。本研究通過(guò)團(tuán)體活動(dòng),提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率,使患者了解規(guī)律服藥的重要性,能以積極的心態(tài)堅(jiān)持治療,不僅提高了患者的治療依從性,同時(shí)也提高了患者的治療效果。

綜上所述,在耐多藥結(jié)核病的治療過(guò)程中,應(yīng)加強(qiáng)患者的針對(duì)性干預(yù),團(tuán)體活動(dòng)應(yīng)加強(qiáng)宣教內(nèi)容和形式的策劃,對(duì)患者進(jìn)行多種形式的健康指導(dǎo)和管理,能有效提高耐多藥結(jié)核病患者的治療依從性,達(dá)到治愈結(jié)核病的目的。