謝旭萍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 福州 350004)

呼吸科救治的患者多數(shù)伴有嚴(yán)重疾病,如呼吸衰竭、急性哮喘、慢性非阻塞性肺疾病等,患者在治療期間對于能量的消耗較高,如不能有效地提供營養(yǎng)供給,則容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生肌力降低、通氣功能下降等,從而引起患者嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[1-3]。因此,如患者經(jīng)口進(jìn)食量不能滿足自身營養(yǎng)需求,需實施腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition,EN)。腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過口腔或管道直接進(jìn)入胃或小腸的營養(yǎng)方式,通常被用作患者從疾病、受傷或手術(shù)中恢復(fù)的短期解決方案,也可以用來延長危重病人或無法維持營養(yǎng)需求的患者的生命[4-5]。然而腸內(nèi)營養(yǎng)具有很強(qiáng)的專業(yè)性,操作不當(dāng)也會引起患者一些并發(fā)癥,最常見的包括誤吸、再喂養(yǎng)綜合征、感染、惡心和嘔吐、腹瀉等[6-7]。亞專業(yè)護(hù)理是在?？频幕A(chǔ)上進(jìn)一步精細(xì)劃分,能夠提高重癥護(hù)理質(zhì)量、深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[8-9]。因此,我科在臨床實踐中開展護(hù)理亞專業(yè)小組模式,以提高呼吸科重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者的臨床護(hù)理效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽樣選取2020年1月至2021年12月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者80例為研究對象,對照組采用常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組由護(hù)理亞專業(yè)小組實施護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)因各種原因不能經(jīng)口進(jìn)食,需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持;(3)患者或家屬對本研究知情,并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有先天性營養(yǎng)不良癥;(2)有胃腸手術(shù)病史;(3)合并嚴(yán)重疾病;(4) 24 h內(nèi)有死亡風(fēng)險。所有研究對象由研究人員按照入院順序進(jìn)行編號,并進(jìn)行分組,對照組和干預(yù)組各納入患者40例,兩組在性別、年齡、疾病種類方面一般資料之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(科研倫理審批編號:IEC-FOM-010-2.0)。

1.2干預(yù)方法 對照組與干預(yù)組患者在入院時均由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的體格檢查,護(hù)士遵醫(yī)囑為患者提供止咳、化痰和抗感染的治療,手術(shù)完成后實施空腸管鼻飼營養(yǎng)方案。干預(yù)組患者由護(hù)理亞專業(yè)小組實施護(hù)理干預(yù)。建立護(hù)理亞專業(yè)小組:共設(shè)立4個護(hù)理亞專業(yè)小組,包括營養(yǎng)管理組、感染管理組、并發(fā)癥管理組、康復(fù)治療組。每個小組包括組長1名,組員3名。(1)營養(yǎng)管理組:患者入組后立即由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估,采用NRS 2002量表,對于 NRS 2002評分≥ 3 分的患者立即啟動營養(yǎng)干預(yù)?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)首選方案為整蛋白配方,對于存在胃腸功能不全的患者,可根據(jù)患者具體情況選用氨基酸和短肽類的制劑,同時也應(yīng)避免患者使用含有乳糖等不耐受成分的制劑。(2)感染管理組:根據(jù)我院患者歷史數(shù)據(jù),由干預(yù)小組制定《呼吸科重癥患者院內(nèi)感染評估表》,評估表中的項目包括患者年齡、是否手術(shù)、意識障礙、合并疾病、氣管切開等指標(biāo)。患者入院后每日責(zé)任護(hù)士采用此表對患者進(jìn)行逐項檢查,當(dāng)患者滿足50%以上指標(biāo)時即認(rèn)定患者具有院內(nèi)感染高風(fēng)險。對于高風(fēng)險的患者,及時采取隔離預(yù)防措施,包括于患者的床頭位置懸掛標(biāo)識及病例中以顯著顏色予以標(biāo)記。根據(jù)患者的癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果,由主治醫(yī)師對患者進(jìn)行抗菌藥治療。(3)并發(fā)癥管理組:由管理小組根據(jù)預(yù)先制定好的預(yù)案對患者進(jìn)行管理。①腹瀉:腹瀉量≤1 000 mL,則減慢泵速,如腹瀉量>1 000 mL則遵醫(yī)囑服用止瀉藥,如患者發(fā)生血流動力學(xué)改變則暫停腸內(nèi)營養(yǎng);②便秘:為患者補(bǔ)充水分、鼻飼蓖麻油,如無明顯改善則藥物輔助通便或低壓灌腸;③胃動力不全:GRV 100～200 mL時為患者提供胃腸動力藥物,GRV>200 mL時置鼻腸管并實施幽門后喂養(yǎng);④誤吸:暫停腸內(nèi)喂養(yǎng),進(jìn)行氣管內(nèi)吸引或纖維支氣管鏡下吸痰。(4)康復(fù)治療組:根據(jù)患者身體狀況,由治療師和康復(fù)師分別選擇時間對患者進(jìn)行干預(yù),干預(yù)內(nèi)容有呼吸功能訓(xùn)練、肺康復(fù)訓(xùn)練、床上被動運(yùn)動、床上主動活動等,每次功能鍛煉的時間控制在 30 min左右,并逐漸延長對患者的干預(yù)時間,但 1次最長不超過 60 min,以患者能耐受為宜。

1.3評價指標(biāo) (1)營養(yǎng)評分[10]:本研究中對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估采用病人自評主觀全面評定量表(PG-SGA),其中第一部分包括體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能,每項均由患者或家屬根據(jù)自身情況進(jìn)行逐項填寫,第二部分由疾病年齡評分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分、體格檢查評分組成,所有條目均由研究人員填寫。所有項目評價完畢后相加即為營養(yǎng)狀態(tài)評分,其中PG-SGA(A)的得分范圍在0～1,表明患者營養(yǎng)狀態(tài)良好;PG-SGA(B)的得分范圍在2～8,表明患者處于輕中度營養(yǎng)不良;PG-SGA(C)的得分范圍>9,表明患者處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良。(2)肺功能:采用肺功能檢測儀(日本CHEST,H1-101)對患者進(jìn)行監(jiān)測,包括第1秒鐘用力肺活量(FEV1)、第1秒鐘用力肺活量占預(yù)計值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、第1秒鐘用力肺活量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC%)。(3)生活質(zhì)量[11]:由責(zé)任護(hù)士于患者干預(yù)前與結(jié)束后采用圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)進(jìn)行評定,由癥狀、活動能力與疾病影響3個方面構(gòu)成,分值愈高,患者生活質(zhì)量愈差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行表示,兩組患者間的差異性以t檢驗或χ2檢驗和非參數(shù)檢驗分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)評分比較 干預(yù)前,兩組患者PG-SGA評分比較無顯著差異(P>0.05);采用護(hù)理亞專業(yè)小組干預(yù)后,干預(yù)組患者PG-SGA評分較對照組顯著改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)評分比較(n)

2.2干預(yù)前后患者肺功能比較 干預(yù)前,干預(yù)組和對照組患者在肺功能方面進(jìn)行比較無顯著差異(P>0.05);采用護(hù)理亞專業(yè)小組干預(yù)后,干預(yù)組患者的FEV1、FEV1%、FVC、FEV1/FVC%指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后患者肺功能比較

2.3干預(yù)前后患者生活質(zhì)量比較 在實施相關(guān)干預(yù)前,干預(yù)組和對照組患者的生活質(zhì)量比較無顯著差異(P>0.05);采用護(hù)理亞專業(yè)小組干預(yù)后,相比于對照組患者,干預(yù)組的生活質(zhì)量在呼吸癥狀、活動能力、疾病影響及總分方面顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng),也被稱為管飼,是一種將營養(yǎng)直接輸送到患者胃或小腸的方式。呼吸科重癥患者多數(shù)均存在呼吸困難、營養(yǎng)減弱等情況,因此患者在治療期間急需補(bǔ)充自身代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì),而腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供了一種有效的營養(yǎng)補(bǔ)充方式[12-13]?；颊咄ㄟ^腸內(nèi)營養(yǎng)有效減輕了患者的機(jī)體各器官的受損,對于患者疾病的治療和預(yù)后有積極影響[14-15]。然而,腸內(nèi)營養(yǎng)對護(hù)士來說需要具有極強(qiáng)的專業(yè)能力,除熟練掌握普通護(hù)理知識和臨床技能外,還需要具備專業(yè)的知識,因此具有豐富腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)知識的?？谱o(hù)士則成為向患者提供高質(zhì)量護(hù)理的重要人員。本研究結(jié)果顯示,采用護(hù)理亞專業(yè)小組干預(yù)后,干預(yù)組患者PG-SGA評分較對照組顯著改善,干預(yù)組患者的FEV1、FEV1%、FVC、FEV1/FVC%指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組,相比于對照組的患者干預(yù)組的生活質(zhì)量在呼吸癥狀、活動能力、疾病影響及總分方面顯著降低(P<0.05)。通過分析表明:(1)亞專業(yè)是以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為理念,在?？频幕A(chǔ)上進(jìn)一步精細(xì)劃分,使分科更細(xì),能夠使患者更系統(tǒng)、更精準(zhǔn)地得到治療。護(hù)理亞專業(yè)小組對患者以及對醫(yī)生均有利,通過在呼吸科建立護(hù)理亞?？菩〗M,使對于重癥患者的診療和護(hù)理管理更加專業(yè)化和系統(tǒng)化,所有干預(yù)措施和方案均由亞專業(yè)小組進(jìn)行統(tǒng)一安排,實現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理,患者能夠得到更為有效和專業(yè)化的護(hù)理措施,同時護(hù)理亞?？频淖o(hù)理工作更加精細(xì)化,提高護(hù)理質(zhì)量。(2)護(hù)理亞專業(yè)小組在運(yùn)行過程中,保證了對于同一患者均由同一小組實施護(hù)理干預(yù),同時各個亞專業(yè)小組也能積極開展特色的專科技術(shù),解決了患者在治療過程中所面臨的各種問題,護(hù)理中出現(xiàn)的護(hù)理問題在小組間可以迅速地進(jìn)行交流和討論,使得護(hù)理問題在小組討論后得出最優(yōu)解決方案。