趙淼 張柔曼 林安 周昕妍 葛琳

“產(chǎn)后痹”一名由國(guó)醫(yī)大師路志正首次提出[1],是指女性在產(chǎn)后百日內(nèi),出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉的酸楚、疼痛,可伴有汗出、畏寒、情志不暢等癥狀,風(fēng)濕相關(guān)性指標(biāo)無(wú)異常者[2]。此病又名“產(chǎn)后風(fēng)”“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后腰痛”等。產(chǎn)后痹應(yīng)及早治療,若失治誤治,或可遷延數(shù)年,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多采用非甾體類抗炎藥緩解疼痛不適,副作用較大且不利于哺乳[3]。本文將圍繞產(chǎn)婦“多虛多瘀”的生理特點(diǎn)[4],從“營(yíng)衛(wèi)相隨”探討桂枝湯類方在產(chǎn)后痹中的應(yīng)用。

1 氣血以順,陰陽(yáng)自和則營(yíng)衛(wèi)相隨

“營(yíng)衛(wèi)相隨”語(yǔ)出《靈樞·五亂》“經(jīng)脈十二者,以應(yīng)十二月……其氣各異,營(yíng)衛(wèi)相隨,陰陽(yáng)已和”,本為對(duì)經(jīng)脈與四時(shí)相應(yīng)則營(yíng)衛(wèi)自和的闡釋?！墩f(shuō)文解字》謂“隨”:“從也。行可委曲從跡、謂之委隨。”言物相偎流行之態(tài)?！鹅`樞·五味》言:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五藏,別出兩行,營(yíng)衛(wèi)之道。”初始營(yíng)衛(wèi)各循其道,通載一身氣血,以經(jīng)行二十五度劃分晝夜,履行藏精起亟,晝精夜寐之職,如此“陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端”,可知其密不可分。營(yíng)衛(wèi)相互附麗,如陰陽(yáng)之交感互藏,孤?tīng)I(yíng)不生,獨(dú)衛(wèi)不長(zhǎng)?！峨y經(jīng)》云:“血為營(yíng),氣為衛(wèi),相隨上下,謂之營(yíng)衛(wèi)。”氣為血帥,血為氣母,已知?dú)庋嚯S互資,故營(yíng)衛(wèi)亦膠結(jié)互化。后世醫(yī)家中,張志聰言:“衛(wèi)氣之循經(jīng)而行者,與脈內(nèi)之營(yíng)氣交相環(huán)轉(zhuǎn)?！睆埥橘e進(jìn)一步明言:“人身不過(guò)表里,表里不過(guò)陰陽(yáng),陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)即血?dú)??！本C上,陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、氣血名雖異而實(shí)質(zhì)同,營(yíng)衛(wèi)仿陰陽(yáng)、氣血,非為對(duì)立,乃互根轉(zhuǎn)化,此消彼長(zhǎng),同消同漲,相隨相止。

2 營(yíng)衛(wèi)相隨則婦人百骸理,五臟充

《婦人大全良方》曰“凡婦人以血為主,惟氣順則血順”,營(yíng)衛(wèi)充盛是婦人一切生理活動(dòng)正常進(jìn)行的前提?！额惤?jīng)》云:“表里之氣,由絡(luò)以通,故以通營(yíng)衛(wèi)?！苯?jīng)脈按時(shí)守序流散周身,營(yíng)循于內(nèi)通養(yǎng)陰精,衛(wèi)護(hù)于表以安腠理,二者借絡(luò)脈以交,陰守陽(yáng)使,陰血可榮,陽(yáng)氣可通,故可如《靈樞·本臟》中云:“血和則經(jīng)脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng),筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣?！卑俸∪犴樍鲿?無(wú)諸痹之虞。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)。”營(yíng)衛(wèi)同由中焦受氣取汁,變化而來(lái),借肺氣遍布臟腑,起到涵養(yǎng)五臟的作用?！端貑?wèn)·舉痛論篇》云“喜則氣和志達(dá),榮衛(wèi)通利”,女子賴肝血以養(yǎng),肝氣以疏,營(yíng)衛(wèi)通利,則疏泄井然,情志暢達(dá),月事以時(shí)下;營(yíng)衛(wèi)二氣升降出入,與肺、脾關(guān)系密切,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有序,可助脾氣健運(yùn),升清有力;肺合皮毛,衛(wèi)司腠理,營(yíng)衛(wèi)殷實(shí),則肺氣宣發(fā)肅降之職不離其常;腎寓元陰元陽(yáng),系貫胞宮,營(yíng)衛(wèi)調(diào)隨,則腎氣蒸化有力,子門啟閉正常,不致邪犯;《靈樞·天年》載“血?dú)庖押?榮衛(wèi)已通……神氣舍心”,心為神之舍,營(yíng)衛(wèi)和則神志如常,悲喜有度。營(yíng)衛(wèi)相隨,互助和諧,則神機(jī)敏捷,肢達(dá)臟安,反此者,百病乃變化而生。

3 婦人氣血耗傷,營(yíng)衛(wèi)相失而致產(chǎn)后痹

產(chǎn)后痹患者常有如下起病過(guò)程:產(chǎn)婦娩下胎兒,營(yíng)衛(wèi)雙虧,不榮而痛,邪氣趁虛侵犯,先損衛(wèi)陽(yáng),由表及里,再遏營(yíng)血,本虛者益虛,邪實(shí)者繼實(shí),由此虛實(shí)相兼,虛瘀并見(jiàn)?！督饏T要略·中風(fēng)病》有“邪在于絡(luò)……邪在于經(jīng)……邪入于腑……邪入于臟”,為張仲景對(duì)中風(fēng)病不同階段的總結(jié)。婁多峰提出產(chǎn)后痹“虛邪瘀”理論[5]。仿此,筆者將此病概括為“虛、邪、瘀、變”四期、即虛損期、表邪期、瘀滯期、變證期。

3.1 虛損期——營(yíng)虧衛(wèi)弱,失榮而痹

《幼幼集成》載“夫產(chǎn)后百節(jié)俱開(kāi),氣血兩敗,外則腠理不密……內(nèi)則臟腑空虛”,婦人懷娠時(shí)即需調(diào)動(dòng)大量氣血營(yíng)養(yǎng)胎兒,加之產(chǎn)時(shí)用力耗氣,或伴大汗、失血等,營(yíng)陰外泄,脈道空虛,陰不內(nèi)守,陽(yáng)不外密,乃致?tīng)I(yíng)乏衛(wèi)弱?！秼D科冰鑒》曰:“產(chǎn)后遍身疼痛,去血過(guò)多,榮血不足,衛(wèi)氣衰微,不能榮養(yǎng)也?！碑a(chǎn)婦氣血耗傷,營(yíng)衛(wèi)難盡濡養(yǎng)之職,多可見(jiàn)肌肉痠痛難耐?！督{雪丹書(shū)》曰“產(chǎn)后遍身疼痛……如四肢麻木,多是血虛”,虛損期外邪微弱幾近于無(wú),以營(yíng)衛(wèi)虧虛為主要病機(jī),氣怯血虧,營(yíng)血無(wú)法達(dá)養(yǎng)四末,故肌膚麻木不仁。營(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,護(hù)衛(wèi)一身表里氣血,《婦人大全良方》先后提及“夫產(chǎn)后中風(fēng),脈攣急者,氣血不足”“凡產(chǎn)后血?dú)饨蕴?故多汗也”,營(yíng)陰耗傷,脈道失濡,故脈絡(luò)馳縱不收,衛(wèi)陽(yáng)不固,腠理開(kāi)泄,故可見(jiàn)汗出淋漓。

3.2 表邪期——因虛感邪,營(yíng)衛(wèi)失溫

《靈樞·脹論》曰:“衛(wèi)氣之在身也,常然并脈循分肉,行有逆順,陰陽(yáng)相隨?！毙l(wèi)氣性質(zhì)剛悍,晝行于陽(yáng),與營(yíng)氣相伴以顧護(hù)肌表,夜行于陰,入于營(yíng)中以藏守陰精。產(chǎn)后元?dú)獯髠?營(yíng)衛(wèi)俱虛,風(fēng)寒乘虛襲表,痹阻筋脈骨節(jié),邪氣尚淺。《諸病源候論》曰“產(chǎn)則傷動(dòng)血?dú)狻瓪馓摱L(fēng)邪乘虛傷之,致發(fā)病者”,風(fēng)寒濕邪凝滯氣血,閉塞營(yíng)衛(wèi),常以筋骨拘急作痛為主,得溫可緩?！夺t(yī)林繩墨》謂:“風(fēng)乘則氣縱而不收,所以為麻痹;寒乘則血滯而不行,所以為痛痹;濕勝則血濡而不和,所以為著痹?！迸R床常多種邪氣并見(jiàn)。

3.3 瘀滯期——邪氣入脈,營(yíng)澀衛(wèi)滯

產(chǎn)婦毛竅不充,五臟空乏,邪氣由表入里,侵及絡(luò)脈,營(yíng)衛(wèi)泣而不行,故卒然而痛?！吨T病源候論》云:“榮血得寒,則澀而不行,衛(wèi)氣從之,與寒相搏,亦壅遏不通?！睂?shí)邪入脈,克伐營(yíng)血,正虛無(wú)力驅(qū)邪外出,故如《傅青主女科》所言“產(chǎn)后因虛致瘀,經(jīng)絡(luò)多阻滯,則筋牽脈引,骨節(jié)不利”,瘀血留于分肉骨節(jié)之間,常刺痛不舒并影響關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费?“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運(yùn)?！迸右匝?dú)鈼l達(dá)為樞,營(yíng)血滯澀,有礙衛(wèi)氣運(yùn)行,可并見(jiàn)氣郁之癥,《太平圣惠方》載:“產(chǎn)后風(fēng)虛勞損,氣攻心腹,四肢疼痛,不思飲食?！惫十a(chǎn)后氣機(jī)升降失衡,在肝則郁結(jié)不舒,兩脅脹痛,在脾則滯而不升,不欲飲食,在中上二焦則滿悶痞塞,心煩腹痛。

3.4 變證期——調(diào)護(hù)失當(dāng),寒熱錯(cuò)雜

《傅青主女科》認(rèn)為婦人百病皆由脾胃而起,產(chǎn)后尤甚,產(chǎn)婦氣弱脾虛,一則營(yíng)衛(wèi)化生不足,二則飲食當(dāng)以平和為主,若因見(jiàn)其虛勞,而予以大補(bǔ)之品,多可損耗氣血,生濕助熱,再有外感寒濕之邪從熱而化,即成寒熱錯(cuò)雜之候。若病久遷延不愈,濕邪蘊(yùn)結(jié)不散,中焦補(bǔ)養(yǎng)不及,無(wú)力資營(yíng)補(bǔ)衛(wèi)以抗邪,將致濕邪彌漫三焦,漸及周身內(nèi)外,出現(xiàn)如《徐養(yǎng)恬方案》所言:“產(chǎn)后身痛不能移動(dòng),兩足日腫,手麻不舉,舌胎黃膩……此屬濕邪流入關(guān)節(jié)?！?/p>

4 桂枝湯類方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療產(chǎn)后痹

《傷寒雜病論》中由桂枝湯衍化而來(lái)的方劑約36首[6-7],大部分桂枝湯類方可用于治療虛勞證候[8]。筆者通過(guò)對(duì)古今醫(yī)家辨治產(chǎn)后痹經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)及長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),桂枝湯類方承桂枝湯補(bǔ)虛之義,臨床用治產(chǎn)后痹,常謹(jǐn)守營(yíng)衛(wèi),不離氣血,收效良好。

4.1 桂枝湯為資營(yíng)補(bǔ)衛(wèi)之主劑

《醫(yī)宗金鑒》云:“若知桂枝湯治虛勞之義,則得張仲景心法矣?！惫鹬鳛椤叭悍街?意義顯然不在解肌發(fā)表而已,全方僅五味藥,卻已盡平補(bǔ)陰陽(yáng)之功?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》云“陰陽(yáng)形氣不足……調(diào)以甘藥”,桂枝、生姜與芍藥辛散酸收并用,合甘草、大棗之甘以化陰陽(yáng),散中寓補(bǔ)。該方尤以生姜、大棗、甘草入中焦脾胃、調(diào)和中州為主,此三藥于中焦資氣血生化之源,鼓舞胃陽(yáng)以振奮衛(wèi)陽(yáng),且均為藥食兩用之品,既可兼顧婦人產(chǎn)后虛不受補(bǔ)的特點(diǎn),平補(bǔ)陰陽(yáng),不致雍遏氣血,又可避免影響受乳小兒之康健,使哺乳期患者安心用藥?！侗窘?jīng)逢原》言:“白芍藥酸寒?dāng)拷蛞憾o(hù)營(yíng)血……故仲景以為補(bǔ)營(yíng)首藥。”以此營(yíng)陰衛(wèi)陽(yáng)俱得充養(yǎng),可助機(jī)體恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)協(xié)行之衡達(dá)。君藥桂枝能理諸氣之膹郁,通行一身上下氣機(jī),使得補(bǔ)而不滯,營(yíng)衛(wèi)暢利。故桂枝湯發(fā)汗與安中并寓,養(yǎng)正力大,發(fā)汗力弱,看似為發(fā)汗解表之劑,實(shí)則重視和中補(bǔ)虛,與產(chǎn)后痹患者營(yíng)衛(wèi)俱虛的病機(jī)特點(diǎn)相吻合,起到補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)之不足,通行經(jīng)脈之內(nèi)外的作用。

此外,就桂枝湯中每單味藥而言,在治療產(chǎn)后痹中也有各自的作用:《神農(nóng)本草經(jīng)》稱桂枝能“利關(guān)節(jié)”,《名醫(yī)別錄》稱其能“溫筋通脈”,現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝中的醇溶性物質(zhì)是發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的有效成分[9];《神農(nóng)本草經(jīng)》稱芍藥能“除血痹”,有研究稱芍藥總苷具有一定的鎮(zhèn)痛、抗抑郁作用[10];《神農(nóng)本草經(jīng)》稱生姜能“逐風(fēng)濕痹”;研究發(fā)現(xiàn)甘草甜素能有效對(duì)抗醋酸致痛,減少小鼠扭體次數(shù),具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[11];《神農(nóng)本草經(jīng)》稱大棗能“安中,養(yǎng)脾氣,平胃氣……補(bǔ)少氣,生津液”,可改善產(chǎn)后痹患者氣虛畏風(fēng)之癥。

4.2 虛損期,以桂枝新加湯重補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)榮肌腠

產(chǎn)后痹病之初起以營(yíng)衛(wèi)虧耗,不榮而痛為主,故可通過(guò)氣血雙補(bǔ)實(shí)現(xiàn)“陰陽(yáng)自和者,必自愈”。桂枝新加湯原文用治營(yíng)陰不榮之身痛,此方在桂枝湯的基礎(chǔ)上,加芍藥一兩內(nèi)補(bǔ)營(yíng)血,生姜一兩外益衛(wèi)陽(yáng),產(chǎn)后氣隨血脫,血不能速生,氣當(dāng)急固,加用人參三兩,大補(bǔ)元?dú)狻！额惤?jīng)》云“營(yíng)中未必?zé)o衛(wèi),衛(wèi)中未必?zé)o營(yíng)”,氣為衛(wèi),血為營(yíng),合之則一也,故以人參滋補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)二氣。《醫(yī)宗金鑒》云:“桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內(nèi)外,補(bǔ)榮陰而益衛(wèi)陽(yáng),表虛身痛未有不愈者也?！敝赜萌藚⒁粍t充盈脈道,益營(yíng)實(shí)衛(wèi),二則與桂枝并行于四肢百骸,柔筋緩痹。臨床應(yīng)用此方時(shí),還可辨證加入養(yǎng)血活血、祛風(fēng)除濕之品,如當(dāng)歸、雞血藤、秦艽、鹿銜草等[12-13]。

4.3 表邪期,以黃芪桂枝五物湯益衛(wèi)和營(yíng)散表邪

《靈樞·本臟》云:“衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣?！毙l(wèi)氣是機(jī)體與邪氣間的第一道關(guān)卡,此處失守,邪氣流連于分肉腠理則如風(fēng)痹狀,或可見(jiàn)肢體沉重不利,邪氣入營(yíng),營(yíng)血運(yùn)行有礙,則為血痹。黃芪桂枝五物湯重用黃芪三兩,李杲認(rèn)為黃芪可實(shí)衛(wèi)氣,《長(zhǎng)沙藥解》稱黃芪能“走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)”,故其可表里同補(bǔ),益衛(wèi)陽(yáng),榮營(yíng)陰;“衛(wèi)不足益之以辛”,故倍生姜至六兩,以發(fā)揮其宣陽(yáng)之用,助衛(wèi)氣暢行于分肉間;該方妙用在于去甘草以使全方助陽(yáng)之力行于肌表而除痹止痛,不致雍遏黃芪、生姜通陽(yáng)和脈之氣機(jī)[14]。從知網(wǎng)檢索中發(fā)現(xiàn),以“黃芪桂枝五物湯”治療“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后痹”“產(chǎn)后風(fēng)濕”的相關(guān)文章為桂枝湯類方中數(shù)量最多,可推知衛(wèi)陽(yáng)不溫、邪阻筋脈為產(chǎn)后痹的常見(jiàn)證候。國(guó)醫(yī)大師路志正用此方治療產(chǎn)后痹,認(rèn)為其在益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血榮筋方面均能發(fā)揮作用[15]。

4.4 瘀滯期,以桂枝茯苓丸合柴胡桂枝湯通營(yíng)達(dá)衛(wèi)行澀滯

《素問(wèn)·至真要大論篇》云:“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá)?！泵}絡(luò)灌行全身,通則不痛,桂枝茯苓丸消血分癥塊,柴胡桂枝湯行氣分郁滯,二者合方可兼顧氣血、暢達(dá)營(yíng)衛(wèi)。桂枝茯苓丸全方奏活血通津之功,《長(zhǎng)沙藥解》謂桂枝“入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁”,配桃仁、丹皮、芍藥行血養(yǎng)血、溫涼相濟(jì),力促脈中瘀結(jié)散而通之,“血不利則為水”,摻茯苓防津行不暢、瘀停水留之患。在本方基礎(chǔ)上再添行氣解郁及健運(yùn)中焦之品,利于調(diào)營(yíng)衛(wèi)以榮五臟[16]。故可一借小柴胡湯條達(dá)樞機(jī),通津開(kāi)郁之用,二憑人參、大棗、甘草、生姜溫運(yùn)中焦,以此既通陽(yáng)理血、行氣疏經(jīng),又可增補(bǔ)營(yíng)衛(wèi),潤(rùn)周身百骸,行營(yíng)通痹止痛。此合方又暗含桂芍散收互濟(jì),和營(yíng)調(diào)衛(wèi)之意。臨床上,亦有分別以桂枝茯苓丸、柴胡桂枝湯隨證化裁治療產(chǎn)后痹者[17-18]。

4.5 變證期,以桂枝芍藥知母湯滋營(yíng)溫衛(wèi)蠲濕痹

桂枝芍藥知母湯用附子兩枚補(bǔ)火助陽(yáng),借桂枝、麻黃散壯火于表,以溫衛(wèi)陽(yáng),《長(zhǎng)沙藥解》謂防風(fēng)能行經(jīng)絡(luò)、逐濕淫、通關(guān)節(jié),四藥合用可祛在表之風(fēng)寒濕邪、溫經(jīng)止痛;《濕熱條辨》言“濕熱之邪始雖外受,終歸脾胃冶”,白術(shù)健脾化濕,生姜溫化水飲、降逆止嘔,同用以去中焦之濕,杜濕之內(nèi)源,輔以知母、芍藥、甘草滋養(yǎng)營(yíng)陰,并防發(fā)散太過(guò)。全方共清內(nèi)外之濕,溫陽(yáng)與養(yǎng)陰并行,寒熱同治,共奏祛風(fēng)除濕,通陽(yáng)行痹之功?！督饏T玉函經(jīng)二注》譽(yù)其為“開(kāi)痹大劑”,臨床用此方治療寒熱錯(cuò)雜型產(chǎn)后痹[19-20],療效確切。

5 小結(jié)

女性賴氣血以生,營(yíng)衛(wèi)為氣血之用,產(chǎn)后婦女氣弱血耗,由虛實(shí)錯(cuò)雜多種因素而致痹,桂枝湯類方不離營(yíng)衛(wèi)、靈活化裁用治產(chǎn)后痹,可期達(dá)到《靈樞·天年》所言“血?dú)庖押?營(yíng)衛(wèi)已通”的目的。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后痹療效確切,有助于患者樹(shù)立正確的疾病觀,打破產(chǎn)后身痛是不治之癥、“月子病月子治”等偏頗認(rèn)識(shí),從而緩解患者產(chǎn)后焦慮緊張的情緒,改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量。